醫(yī)用耗材及檢驗(yàn)試劑補(bǔ)充委托配送申請(qǐng)

1、醫(yī)用耗材及檢驗(yàn)試劑補(bǔ)充委托配送申請(qǐng)致：南通市藥品集中招標(biāo)采購(gòu)管理委員會(huì)辦公室 （中標(biāo)企業(yè)名稱）將嚴(yán)格按照nthczb-2011 招標(biāo)文件和招標(biāo)人的要求，提供優(yōu)質(zhì)、全面、快捷的配送服務(wù)，對(duì)所有中標(biāo)產(chǎn)品的質(zhì)量負(fù)責(zé)。按照招標(biāo)文件中“每位中標(biāo)人可選擇1-3家配送企業(yè)”條款?，F(xiàn)因 （原因），要求增加 公司（配送企業(yè)名稱）為我公司中標(biāo)產(chǎn)品（見附表）的全市醫(yī)療衛(wèi)生單位的配送企業(yè)。取消 公司（原配送企業(yè)名稱）對(duì)中標(biāo)產(chǎn)品（見附表）的配送權(quán)。 （配送企業(yè)名稱）愿意接受中標(biāo)企業(yè)的委托，并承擔(dān)中標(biāo)企業(yè)投標(biāo)時(shí)的所有承諾，履行所有義務(wù)（詳見配送企業(yè)聲明）。并承諾在醫(yī)用耗材及檢驗(yàn)試劑生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中近兩年內(nèi)商業(yè)信譽(yù)良好，依法

2、繳納稅金，無(wú)嚴(yán)重違規(guī)記錄。本協(xié)議簽字蓋章生效，有效期為本招標(biāo)采購(gòu)周期內(nèi)。一式四份。 企業(yè)法人（或委托人）簽字： 配送企業(yè)法人簽字：中標(biāo)企業(yè)（蓋 章）： 配送企業(yè)（蓋 章）：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日南通市藥品集中招標(biāo)采購(gòu)管理委員會(huì)辦公室：日期： 年 月 日附表：委托配送品種目錄中標(biāo)序號(hào)產(chǎn)品名稱型號(hào)規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)中標(biāo)價(jià)配送企業(yè)聲明一、配送企業(yè)基本情況：地址 主要負(fù)責(zé)人姓名 業(yè)務(wù)代表姓名 聯(lián)系電話： 傳真電話 二、配送企業(yè)承諾：在參加集中招標(biāo)采購(gòu)活動(dòng)前兩年內(nèi)，在醫(yī)用耗材及檢驗(yàn)試劑生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒有因嚴(yán)重違法被行政主管部門依法查處的記錄，商業(yè)信譽(yù)良好，有依法繳納稅金的良好記錄，無(wú)嚴(yán)重違規(guī)記

3、錄。我公司愿意接受中標(biāo)企業(yè)中標(biāo)醫(yī)用耗材及檢驗(yàn)試劑產(chǎn)品的配送，保證在合同履行期內(nèi)不以任何理由拒絕供貨。履行中標(biāo)人投標(biāo)時(shí)的承諾和義務(wù)。三、配送企業(yè)服務(wù)承諾我公司對(duì)所配送品種的配送時(shí)間等事項(xiàng)做出以下承諾(一) 、配送時(shí)間表：招標(biāo)文件規(guī)定的配送時(shí)間配送企業(yè)選擇（在括號(hào)內(nèi)打“”）急救用產(chǎn)品按醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求及時(shí)送達(dá)，一般產(chǎn)品48小時(shí)內(nèi)送達(dá)，（保證合理的運(yùn)輸及儲(chǔ)存方式）承諾（ ）不承諾（ ）(二) 、配送企業(yè)伴隨服務(wù)承諾承諾內(nèi)容配送企業(yè)選擇（在括號(hào)內(nèi)打“”）無(wú)條件破損退還承諾（ ）不承諾（ ）近效期退還承諾（ ）不承諾（ ）定期隨訪承諾（ ）不承諾（ ）提供相應(yīng)技術(shù)服務(wù)和學(xué)術(shù)支持承諾（ ）不承諾（ ）注：提供配送企業(yè)經(jīng)年檢合格的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件、藥品經(jīng)營(yíng)許可證或者醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證及法定代表人授權(quán)書及被