外科學(xué)教學(xué)課件：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

1、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 是結(jié)核病全身感染的局部表現(xiàn)。是結(jié)核病全身感染的局部表現(xiàn)。 是肺外結(jié)核中最為常見的結(jié)核病。是肺外結(jié)核中最為常見的結(jié)核病。 結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血液、淋巴管侵犯骨或關(guān)節(jié)。結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血液、淋巴管侵犯骨或關(guān)節(jié)。 可發(fā)生：骨破壞、死骨、竇道、膿腫、關(guān)節(jié)強(qiáng)直。可發(fā)生：骨破壞、死骨、竇道、膿腫、關(guān)節(jié)強(qiáng)直。 絕大部分是繼發(fā)性的，絕大部分是繼發(fā)性的，80%原發(fā)于肺部。原發(fā)于肺部。 引起人致病的結(jié)核分枝桿菌主要是人型、牛型及非洲分枝桿菌。引起人致病的結(jié)核分枝桿菌主要是人型、牛型及非洲分枝桿菌。 脊柱結(jié)核：為全身關(guān)節(jié)結(jié)核的首位。以腰椎發(fā)病率最高，胸椎次之，之后為頸椎脊柱結(jié)核：為全身關(guān)節(jié)結(jié)核的

2、首位。以腰椎發(fā)病率最高，胸椎次之，之后為頸椎 關(guān)節(jié)結(jié)核：膝關(guān)節(jié)結(jié)核為全身關(guān)節(jié)結(jié)核的第關(guān)節(jié)結(jié)核：膝關(guān)節(jié)結(jié)核為全身關(guān)節(jié)結(jié)核的第2位位 髖關(guān)節(jié)結(jié)核為全身關(guān)節(jié)結(jié)核的第髖關(guān)節(jié)結(jié)核為全身關(guān)節(jié)結(jié)核的第3位位 類型和發(fā)展過程類型和發(fā)展過程 骨結(jié)核骨結(jié)核 松質(zhì)骨結(jié)核松質(zhì)骨結(jié)核 皮質(zhì)骨結(jié)核皮質(zhì)骨結(jié)核 干骺端干骺端 滑膜結(jié)核滑膜結(jié)核 全關(guān)節(jié)結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 1、起病緩慢，病程較長、起病緩慢，病程較長 2、多為單發(fā)性，可多發(fā)，可伴有其他器官結(jié)核，如腎結(jié)核、多為單發(fā)性，可多發(fā)，可伴有其他器官結(jié)核，如腎結(jié)核 3、全身癥狀：如低熱，盜汗，乏力，消瘦。、全身癥狀：如低熱，盜汗，乏力，消瘦。 偶有起病急驟者

3、呈現(xiàn)高熱和毒血癥狀偶有起病急驟者呈現(xiàn)高熱和毒血癥狀 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 4、局部癥狀：、局部癥狀： 疼痛疼痛 膿液突然破如關(guān)節(jié)腔時(shí)引起劇烈疼痛膿液突然破如關(guān)節(jié)腔時(shí)引起劇烈疼痛 髖關(guān)節(jié)結(jié)核可指認(rèn)膝關(guān)節(jié)部位疼痛髖關(guān)節(jié)結(jié)核可指認(rèn)膝關(guān)節(jié)部位疼痛 腫脹、關(guān)節(jié)積液、壓痛腫脹、關(guān)節(jié)積液、壓痛 關(guān)節(jié)功能受限、截癱形成關(guān)節(jié)功能受限、截癱形成 冷膿腫或寒性膿腫，竇道、瘺管形成冷膿腫或寒性膿腫，竇道、瘺管形成 病理性骨折病理性骨折 5、特殊表現(xiàn)、特殊表現(xiàn) 兒童可出現(xiàn)兒童可出現(xiàn)“夜啼夜啼” 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 6、后期：、后期： 關(guān)節(jié)腔纖維性粘鏈，關(guān)節(jié)攣縮與非功能位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)腔纖維性粘鏈，關(guān)節(jié)攣縮與非

4、功能位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙 脊柱后突畸形，最常見的是駝背脊柱后突畸形，最常見的是駝背 兒童骨骼破壞兒童骨骼破壞肢體不等長肢體不等長 檢查項(xiàng)目：檢查項(xiàng)目： 一、一般檢查一、一般檢查 1、血常規(guī)：、血常規(guī)： 患者一般有輕度貧血，患者一般有輕度貧血，HB100g/L。 白細(xì)胞（白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)一般）計(jì)數(shù)一般 如結(jié)核合并其他感染：如結(jié)核合并其他感染：WBC計(jì)數(shù)增加，中性粒細(xì)胞比例也相應(yīng)增加。計(jì)數(shù)增加，中性粒細(xì)胞比例也相應(yīng)增加。 2、血沉（、血沉（ESR）：）： 為非特異性指標(biāo)。為非特異性指標(biāo)。 在活動(dòng)期在活動(dòng)期ESR明顯加快。明顯加快。 臨床癥狀消失的患者，臨床癥狀消失的患者，ESR仍未恢復(fù)正常者，

5、還需要正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療。仍未恢復(fù)正常者，還需要正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療。 3、結(jié)核菌素試驗(yàn)（、結(jié)核菌素試驗(yàn)（OT試驗(yàn)）：試驗(yàn)）： 以以1：2000的舊結(jié)素（的舊結(jié)素（OT）稀釋液）稀釋液0.1ml（5IU） 在左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射。在左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射。 4872小時(shí)后測量皮膚硬結(jié)直徑。小時(shí)后測量皮膚硬結(jié)直徑。 結(jié)核菌素試驗(yàn)（結(jié)核菌素試驗(yàn)（OT試驗(yàn)）：試驗(yàn)）： 注意假陽性和假陰性注意假陽性和假陰性 陰性陰性(-)： 20mm或局部出現(xiàn)水泡和壞死或局部出現(xiàn)水泡和壞死 二、病原學(xué)檢查二、病原學(xué)檢查 1、鏡檢：、鏡檢： 利用抗酸染色檢查。利用抗酸染色檢查。 鏡下發(fā)現(xiàn)，只提示抗酸桿菌存在，鏡下發(fā)現(xiàn)，只提

6、示抗酸桿菌存在， 不能用于菌種的鑒定。不能用于菌種的鑒定。 檢查項(xiàng)目：檢查項(xiàng)目： 2、核酸檢測：、核酸檢測： （1）基因探針：用于鑒別結(jié)核分枝）基因探針：用于鑒別結(jié)核分枝 桿菌和非結(jié)核分枝桿菌，或鑒定亞桿菌和非結(jié)核分枝桿菌，或鑒定亞 種。種。 （2）PCR：用于檢測難以分離培養(yǎng)、：用于檢測難以分離培養(yǎng)、 生長緩慢的結(jié)核桿菌生長緩慢的結(jié)核桿菌 （3）核酸指印技術(shù)：結(jié)核復(fù)合群內(nèi)）核酸指印技術(shù)：結(jié)核復(fù)合群內(nèi) 各菌種的鑒別。各菌種的鑒別。 （一）病原學(xué)直接檢查（一）病原學(xué)直接檢查（二）分離培養(yǎng)和鑒定（二）分離培養(yǎng)和鑒定 根據(jù)抗酸桿菌的抗酸染色、生長速度、色根據(jù)抗酸桿菌的抗酸染色、生長速度、色 素的產(chǎn)生

7、及在固定的液體培養(yǎng)基上的生長素的產(chǎn)生及在固定的液體培養(yǎng)基上的生長 情況可對其菌種、菌株進(jìn)行初步鑒定。情況可對其菌種、菌株進(jìn)行初步鑒定。 之后再根據(jù)生長溫度、多種生化反應(yīng)及在之后再根據(jù)生長溫度、多種生化反應(yīng)及在 鑒別培養(yǎng)基上的生長情況進(jìn)行最后的鑒定。鑒別培養(yǎng)基上的生長情況進(jìn)行最后的鑒定。 （三）血清學(xué)診斷（三）血清學(xué)診斷 1、酶聯(lián)免疫吸附法（、酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA） 2、放射免疫分析法、放射免疫分析法 （四）放射測定技術(shù)（四）放射測定技術(shù) BACTEC自動(dòng)微量生物生長裝置：碳自動(dòng)微量生物生長裝置：碳-14標(biāo)標(biāo) 記的代謝底物在結(jié)核菌生長過程中釋放記的代謝底物在結(jié)核菌生長過程中釋放C02 （含

8、碳（含碳-14） T-SPOT TB 免疫酶技術(shù)免疫酶技術(shù) : 酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法(enzyme-linked immunospot assay,ELISPOT) ELISPOT也是通過顯色反應(yīng)，在細(xì)胞分泌這種可溶性蛋白的相應(yīng)位置上顯現(xiàn)清晰也是通過顯色反應(yīng)，在細(xì)胞分泌這種可溶性蛋白的相應(yīng)位置上顯現(xiàn)清晰 可辨的斑點(diǎn)，可直接在顯微鏡下人工計(jì)數(shù)斑點(diǎn)或通過可辨的斑點(diǎn)，可直接在顯微鏡下人工計(jì)數(shù)斑點(diǎn)或通過ELISPOT 分析系統(tǒng)對斑點(diǎn)進(jìn)分析系統(tǒng)對斑點(diǎn)進(jìn) 行計(jì)數(shù)，行計(jì)數(shù)，1個(gè)斑點(diǎn)代表個(gè)斑點(diǎn)代表1個(gè)細(xì)胞，從而計(jì)算出分泌該蛋白的細(xì)胞的頻率。個(gè)細(xì)胞，從而計(jì)算出分泌該蛋白的細(xì)胞的頻率。 檢測結(jié)核感染后特異

9、性檢測結(jié)核感染后特異性T細(xì)胞分泌的細(xì)胞分泌的干擾素干擾素(IFN-) 檢查項(xiàng)目：檢查項(xiàng)目： T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測結(jié)核感染細(xì)胞斑點(diǎn)檢測結(jié)核感染 靈敏度、特異性達(dá)到靈敏度、特異性達(dá)到94% 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、肺結(jié)核或其他結(jié)核病史，與結(jié)核患者接觸史。、肺結(jié)核或其他結(jié)核病史，與結(jié)核患者接觸史。 2、消瘦、乏力、盜汗等臨床表現(xiàn)。、消瘦、乏力、盜汗等臨床表現(xiàn)。 3、骨與關(guān)節(jié)局部表現(xiàn)、骨與關(guān)節(jié)局部表現(xiàn) 4、影象學(xué)：、影象學(xué)：X-Ray示骨質(zhì)疏松、破壞、椎體壓縮、椎間隙狹窄、死骨形成。并示骨質(zhì)疏松、破壞、椎體壓縮、椎間隙狹窄、死骨形成。并 借助借助CT、MRI 5、實(shí)驗(yàn)室檢查：、實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR增高，貧血

10、，關(guān)節(jié)液、滑膜組織或膿液檢查可證實(shí)結(jié)核分增高，貧血，關(guān)節(jié)液、滑膜組織或膿液檢查可證實(shí)結(jié)核分 枝桿菌。枝桿菌。 診斷中的要點(diǎn)：診斷中的要點(diǎn)： 1、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是結(jié)核全身性感染的局部表現(xiàn)，不應(yīng)忽視原發(fā)灶和其他部位的病、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是結(jié)核全身性感染的局部表現(xiàn)，不應(yīng)忽視原發(fā)灶和其他部位的病 變。變。 2、影象學(xué)上懷疑者，進(jìn)行全面檢驗(yàn)，明確診斷之。、影象學(xué)上懷疑者，進(jìn)行全面檢驗(yàn)，明確診斷之。 3、OT試驗(yàn)陽性，尤其是強(qiáng)陽性者，表示體內(nèi)受到較大感染，并提示體內(nèi)有活動(dòng)性試驗(yàn)陽性，尤其是強(qiáng)陽性者，表示體內(nèi)受到較大感染，并提示體內(nèi)有活動(dòng)性 結(jié)核病灶。是診斷結(jié)核病的特異指征。結(jié)核病灶。是診斷結(jié)核病的特異指征。 4

11、、細(xì)針穿刺、取樣，包括膿液、關(guān)節(jié)滑液等是最可靠的方法、細(xì)針穿刺、取樣，包括膿液、關(guān)節(jié)滑液等是最可靠的方法 5、臨床上對于抗結(jié)核藥物治療失敗的，有多重耐藥情況的，應(yīng)活檢，行細(xì)菌學(xué)診、臨床上對于抗結(jié)核藥物治療失敗的，有多重耐藥情況的，應(yīng)活檢，行細(xì)菌學(xué)診 斷和藥敏試驗(yàn)。斷和藥敏試驗(yàn)。 6、關(guān)節(jié)滑膜或病理變化周圍的組織，應(yīng)送病理和培養(yǎng)。、關(guān)節(jié)滑膜或病理變化周圍的組織，應(yīng)送病理和培養(yǎng)。 7、核酸檢測和細(xì)胞免疫化學(xué)的應(yīng)用。、核酸檢測和細(xì)胞免疫化學(xué)的應(yīng)用。 治療：治療： 1、全身治療：支持治療、全身治療：支持治療 抗結(jié)核藥物治療抗結(jié)核藥物治療 2、局部治療：、局部治療： 局部制動(dòng)局部制動(dòng) 局部穿刺局部穿刺

12、手術(shù)治療：切開排膿手術(shù)治療：切開排膿 病灶清除術(shù)病灶清除術(shù) 其他：如關(guān)節(jié)融合術(shù)、截骨術(shù)其他：如關(guān)節(jié)融合術(shù)、截骨術(shù) 病灶清除術(shù)指征病灶清除術(shù)指征 較大死骨，不易吸收較大死骨，不易吸收 較大膿腫，不易吸收較大膿腫，不易吸收 竇道經(jīng)久不愈竇道經(jīng)久不愈 單純滑膜結(jié)核，非手術(shù)治單純滑膜結(jié)核，非手術(shù)治 療無效療無效 脊髓壓迫癥狀脊髓壓迫癥狀 脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核 脊柱結(jié)核中椎體最為多見脊柱結(jié)核中椎體最為多見 椎體負(fù)重大椎體負(fù)重大 以松質(zhì)骨為主以松質(zhì)骨為主 肌肉附著少肌肉附著少 滋養(yǎng)動(dòng)脈為終末動(dòng)脈滋養(yǎng)動(dòng)脈為終末動(dòng)脈 脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核 分類（按病灶起始部位）分類（按病灶起始部位） 椎體中心型椎體中心型 椎體邊緣性（椎體邊緣性（10歲以上，第二骨化中心出現(xiàn)后多見）歲以上，第二骨化中心出現(xiàn)后多見） 椎間盤病變椎間盤病變 脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核 形成和發(fā)展形成和發(fā)展 椎旁膿腫椎旁膿腫 流注膿腫流注膿腫 脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核 頸椎頸椎 咽后膿腫咽后膿腫 頸部兩側(cè)頸部兩側(cè) 椎前筋膜斜角