兒科學(xué)[第十一章消化系統(tǒng)疾病]山東大學(xué)期末考試知識(shí)點(diǎn)...

1、第十一章 消化系統(tǒng)疾病【學(xué)習(xí)指導(dǎo)】第一節(jié) 胃食管反流及反流性食管炎 胃食管反流(gastroesophageal reflux，ger)是指胃內(nèi)容物，包括從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等反流入食管甚至口咽部，分生理性和病理性2種。 【病因和發(fā)病機(jī)制】 (1)抗反流屏障功能低下：les壓力降低；les周圍組織作用減弱。 (2)食管廓清能力降低。 (3)食管黏膜的屏障功能破壞。 (4)胃、十二指腸功能失常。 【臨床表現(xiàn)】 產(chǎn)生癥狀和體征的原因主要是食管上皮細(xì)胞暴露于反流的胃內(nèi)容物中。 1嘔吐 新生兒和嬰幼兒以嘔吐為主要表現(xiàn)。85患兒于生后第1周即出現(xiàn)嘔吐，另有10患兒于生后6周內(nèi)出現(xiàn)癥狀。 2反流性

2、食管炎常見(jiàn)癥狀有：燒心；咽下疼痛；嘔血和便血。 3barrette食管 由于慢性ger，食管下端的鱗狀上皮被增生的柱狀上皮所替代，抗酸能力增強(qiáng)，但更易發(fā)生食管潰瘍、狹窄和腺癌。潰瘍較深者可發(fā)生食管氣管瘺。 4食管外癥狀 (1)與gerd相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病：呼吸道感染；哮喘；窒息性呼吸暫停。 (2)營(yíng)養(yǎng)不良：見(jiàn)于80左右的患兒，主要表現(xiàn)為體重不增、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、貧血。 (3)其他：如聲音嘶啞、中耳炎、鼻旁竇炎、反復(fù)口腔潰瘍、齲齒等。部分患兒可出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀：sandifer綜合征：是指病理性()er患兒呈現(xiàn)類似斜頸樣的一種特殊“公雞頭樣”的姿勢(shì)。此為一種保護(hù)性機(jī)制，以期保持氣道通暢或減輕酸反

3、流所致的疼痛，同時(shí)伴有杵狀指、蛋白丟失性腸病及貧血。嬰兒哭吵綜合征：表現(xiàn)為易激惹、夜驚、進(jìn)食時(shí)哭鬧等。 【輔助檢查】 (1)食管鋇餐造影：可對(duì)食管的形態(tài)、運(yùn)動(dòng)狀況、鋇劑的反流和食管與胃連接部的組織結(jié)構(gòu)做出判斷，并能觀察到食管裂孔疝等先天性疾患，以及嚴(yán)重病例的食管黏膜炎癥改變。 (2)食管ph值動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：反映ger的發(fā)生頻率、時(shí)間、反流物在食管內(nèi)停留的狀況，以及反流與起居活動(dòng)、臨床癥狀之間的關(guān)系，借助一些評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，可區(qū)分生理性和病理性反流，是目前最可靠的診斷方法。 (3)食管膽汁反流動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。 (4)食管動(dòng)力功能檢查。 (5)食管內(nèi)鏡檢查及黏膜活體組織檢查。 (6)胃一食管放射性核素掃描。 【鑒

4、別診斷】 (1)賁門失弛緩癥。 (2)以嘔吐為主要表現(xiàn)的新生兒、小嬰兒應(yīng)排除消化道器質(zhì)性病變。 (3)對(duì)反流性食管炎伴并發(fā)癥的患兒，必須排除由于物理性、化學(xué)性、生物性等致病因素所引起組織損傷而出現(xiàn)的類似癥狀。 【治療】 1體位治療 新生兒和小嬰兒的最好體位為前傾俯臥位，上身抬高30。兒童在清醒狀態(tài)下最佳體位為直立位和坐位，睡眠時(shí)保持右側(cè)臥位，將床頭抬高2030 cm，以促進(jìn)胃排空，減少反流頻率及反流物誤吸。 2飲食療法 以稠厚飲食為主，少量多餐；避免食用降低les張力和增加胃酸分泌的食物，如酸性飲料、高脂飲食、巧克力和辛辣食品。 3藥物治療 包括3類，即促胃腸動(dòng)力藥、抗酸或抑酸藥、黏膜保護(hù)劑。

5、 (1)促胃腸動(dòng)力藥：多巴胺受體拮抗劑：多潘立酮，常用劑量為每次0203 mg/k，每日3次，飯前半小時(shí)及睡前口服。通過(guò)乙酰膽堿起作用的藥物：西沙必利(cisapride，普瑞博思)，常用劑量為每次0102 mg/kg，3次日，口服。 (2)抗酸和抑酸藥：抑酸藥：h2受體拮抗劑(h2-receptorblockers)常用西咪替丁 (cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine)；質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，ppi)奧美拉唑(omeprazol，洛賽克)。中和胃酸藥：如氫氧化鋁凝膠，多用于年長(zhǎng)兒。 (3)黏膜保護(hù)劑：如硫糖鋁、硅酸鋁鹽、磷酸鋁等。 (4

6、)外科治療：具有下列指征可考慮外科手術(shù)：內(nèi)科治療68周無(wú)效，有嚴(yán)重并發(fā)癥(消化道出血、營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩)；嚴(yán)重食管炎伴潰瘍、出血、狹窄或發(fā)現(xiàn)有食管裂孔疝者；有嚴(yán)重的呼吸道并發(fā)癥，如呼吸道梗阻、反復(fù)發(fā)作吸入性肺炎或窒息、伴支氣管肺發(fā)育不良者；合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。第二節(jié) 胃炎和消化性潰瘍 一、胃炎 胃炎(gastritis)是指由各種物理性、化學(xué)性或生物性有害因子引起的胃黏膜或胃壁炎性病變。根據(jù)病程分急性和慢性2種，后者發(fā)病率高。 【臨床表現(xiàn)】 1急性胃炎發(fā)病急驟，輕者僅有食欲不振、腹痛、惡心、嘔吐，重者可出現(xiàn)嘔血、黑便、脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。有感染者常伴有發(fā)熱等全身中毒癥狀。 2慢

7、性胃炎 常見(jiàn)癥狀為反復(fù)發(fā)作、無(wú)規(guī)律性的腹痛，疼痛經(jīng)常出現(xiàn)于進(jìn)食過(guò)程中或餐后，多數(shù)位于上腹部、臍周，部分患兒部位不固定，輕者為間歇性隱痛或鈍痛，重者為劇烈絞痛。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹，繼而影響營(yíng)養(yǎng)狀況及生長(zhǎng)發(fā)育。胃黏膜糜爛出血者伴嘔血黑便。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 (1)胃鏡檢查：為最有價(jià)值、安全、可靠的診斷手段。 (2)x線鋇餐造影：胃竇部有淺表炎癥者有時(shí)可呈現(xiàn)胃竇部激惹征，黏膜紋理增粗、迂曲、鋸齒狀，幽門前區(qū)呈半收縮狀態(tài)，可見(jiàn)不規(guī)則痙攣收縮。 (3)幽門螺桿菌檢測(cè)。 【診斷和鑒別診斷】根據(jù)病史、體檢、臨床表現(xiàn)、胃鏡和病理學(xué)檢查，基本可以確診。由于引起小兒腹痛的病因很多，急性發(fā)作的腹痛必須注

8、意與外科急腹癥，肝、膽、胰、腸等腹內(nèi)臟器的器質(zhì)性疾病，以及腹型過(guò)敏性紫癜相鑒別。慢性反復(fù)發(fā)作性腹痛應(yīng)與腸道寄生蟲(蛔蟲癥)、腸痙攣、心理因素所致非特異性腹痛等鑒別。 【治療】 1急性胃炎 去除病因，積極治療原發(fā)病，避免服用一切刺激性食物和藥物，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂。有上消化道出血者應(yīng)臥床休息，保持安靜，監(jiān)測(cè)生命體征及嘔吐與黑便情況。靜滴h2受體拮抗劑，口服胃黏膜保護(hù)劑，可用局部黏膜止血的方法。細(xì)菌感染者應(yīng)用有效抗生素。 2慢性胃炎 (1)去除病因，積極治療原發(fā)病。 (2)飲食治療：養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和生活規(guī)律。飲食定時(shí)定量，避免服用刺激性食品和對(duì)胃黏膜有損害的藥物。 (3)藥物治療：黏膜保護(hù)

9、劑，如次碳酸鉍、硫糖鋁、蒙脫石粉劑等。h2受體拮抗劑，常用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。胃腸動(dòng)力藥，腹脹、嘔吐或膽汁反流者加用嗎叮啉、西沙必利。有幽門螺桿菌感染者應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗hp治療(見(jiàn)消化性潰瘍病治療)。藥物治療時(shí)間視病情而定。 二、消化性潰瘍 消化性潰瘍(peptic ulcer)是指胃和十二指腸的慢性潰瘍，也可發(fā)生在與酸性胃液相接觸的其他胃腸道部位。各年齡兒童均可發(fā)病，以學(xué)齡兒童多見(jiàn)。嬰幼兒多為急性、繼發(fā)性潰瘍，常有明確的原發(fā)疾病，胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)病率相近，年長(zhǎng)兒多為慢性、原發(fā)性潰瘍，以十二指腸潰瘍多見(jiàn)，男孩多于女孩，可有明顯的家族史。 【臨床表現(xiàn)】不同年齡患者的臨床表現(xiàn)有各自

10、的特點(diǎn)。 1新生兒 繼發(fā)性潰瘍多見(jiàn)，常見(jiàn)原發(fā)病有早產(chǎn)兒、缺氧、窒息、敗血癥、低血糖、呼吸窘迫綜合征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。常表現(xiàn)急性起病，嘔血、黑便。生后23 d亦可發(fā)生原發(fā)性潰瘍。 2嬰兒期 繼發(fā)性潰瘍多見(jiàn)，發(fā)病急，首發(fā)癥狀可為消化道出血和穿孔。原發(fā)性以胃潰瘍多見(jiàn)，表現(xiàn)為食欲差、嘔吐、進(jìn)食后啼哭、腹脹、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，也可表現(xiàn)為嘔血、黑便。 3幼兒期 胃和十二指腸潰瘍發(fā)病率相等，常見(jiàn)進(jìn)食后嘔吐，間歇發(fā)作臍周及上腹部疼痛，燒灼感少見(jiàn)，食后減輕，夜間及清晨痛醒，可發(fā)生嘔血、黑便甚至穿孔。 4學(xué)齡前及學(xué)齡期 以原發(fā)性十二指腸潰瘍多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作臍周及上腹部脹痛、燒灼感，饑餓時(shí)或夜間多發(fā)，可持續(xù)

11、數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔血、便血、貧血。部分有穿孔，穿孔時(shí)疼痛劇烈并放射至背部或左右上腹部。也有僅表現(xiàn)為貧血、糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 (1)糞便隱血試驗(yàn)：素食3 d后檢查，陽(yáng)性者提示可能有活動(dòng)性潰瘍。 (2)上消化道內(nèi)鏡檢查。 (3)胃腸x線鋇餐造影：直接征象：發(fā)現(xiàn)胃和十二指腸壁龕影可確診。間接征象：潰瘍對(duì)側(cè)切跡，十二指腸球部痙攣、畸形對(duì)本病有診斷參考價(jià)值。 (4)幽門螺桿菌檢測(cè)。 【診斷和鑒別診斷】 由于兒童消化性潰瘍的癥狀和體征不如成人典型，常易被誤診和漏診，故對(duì)出現(xiàn)劍突下有燒灼感或饑餓痛；反復(fù)發(fā)作、進(jìn)食后緩解的上腹痛，夜間及清晨癥狀明顯；與飲食有關(guān)的嘔吐；糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)

12、性的貧血患兒；反復(fù)胃腸不適，且有潰瘍病尤其是十二指腸潰瘍家族史者；原因不明的嘔血、便血者等，均應(yīng)警惕消化性潰瘍病的可能性，及時(shí)進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查，盡早明確診斷。應(yīng)與以下疾病相鑒別。 1腹痛應(yīng)與腸痙攣、蛔蟲癥、腹內(nèi)臟器感染、結(jié)石等疾病鑒別。 2嘔血新生兒和小嬰兒嘔血可見(jiàn)于新生兒自然出血癥、食管裂孔疝等；年長(zhǎng)兒需與肝硬化致食管靜脈曲張破裂及全身出血性疾病鑒別。 3便血消化性潰瘍出血多為柏油樣便，鮮紅色便僅見(jiàn)于大量出血者。應(yīng)與腸套疊、梅克爾憩室、息肉、腹型過(guò)敏性紫癜及血液病所致出血鑒別。 【治療】 目的是緩解和消除癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，防止復(fù)發(fā)，并預(yù)防并發(fā)癥。 (一)一般治療 (1)急性出血時(shí)，應(yīng)積

13、極監(jiān)護(hù)治療，以防止失血性休克。禁食同時(shí)注意補(bǔ)充足夠血容量，如失血嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)輸血。應(yīng)積極進(jìn)行消化道局部止血(如噴藥、胃鏡下硬化、電凝治療)及全身止血。 (2)應(yīng)培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，飲食定時(shí)、定量，避免過(guò)度疲勞及精神緊張，適當(dāng)休息，消除有害因素如避免食用刺激性、對(duì)胃黏膜有損害的食物和藥物。 (二)藥物治療 原則為抑制胃酸分泌和中和胃酸，強(qiáng)化黏膜防御能力，抗幽門螺桿菌治療。 1抑制胃酸治療是消除侵襲因素的主要途徑。 (1)h2受體拮抗劑(h2r2)：常用：西咪替?。好咳?015 mgkg，分4次于飯前1030 min口服，或分12次日靜脈滴注；雷尼替?。好咳?5 ragkg，每12 h 1次，或每

14、晚1次口服，或分23次日靜脈滴注，療程均為48周；法莫替丁：09 mgkg，睡前1次口服，或1次日靜脈滴注，療程24周。 (2)質(zhì)子泵抑制劑(ppi)：常用奧美拉唑，劑量為每日0608 mgkg，清晨頓服。療程24周。 (3)中和胃酸的抗酸劑：起緩解癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合的作用。常用碳酸鈣、氫氧化鋁、氫氧化鎂等。 2胃黏膜保護(hù)劑 硫糖鋁：常用劑量為每日1025 magkg，分4次口服，療程48周；枸櫞酸鉍鉀：劑量每日68 mgkg，分3次口服，療程46周；蒙脫石粉、麥滋林-s顆粒劑：亦有保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)潰瘍愈合的作用。米索前列醇：罕見(jiàn)兒科應(yīng)用。 3抗幽門螺桿菌治療 有hp感染的消化性潰瘍，需用抗菌

15、藥物治療。臨床常用的藥物：枸椽酸鉍鉀68 mg(kg.d)；阿莫西林50 mg(kg.d)；克拉霉素1530 mg(kg.d)；甲硝唑2530 mg(kg.d)；呋喃唑酮510 mg(kg.d)，分3次口服。目前多主張聯(lián)合用藥，以下方案可供參考：以ppi為中心藥物的“三聯(lián)”方案：ppi+上述抗生素中2種，持續(xù)l2周；以鉍劑為中心藥物的“三聯(lián)”“四聯(lián)”治療方案：枸櫞酸鉍鉀46周+2種抗生素(阿莫西林4周、克拉霉素2周、甲硝唑2周、呋喃唑酮2周)；或同時(shí)+h2ri 48周。 (三)消化性潰瘍 一般不需手術(shù)治療。但如有以下情況，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況考慮手術(shù)治療：潰瘍合并穿孔；難以控制的出血，失血量大，48

16、 h內(nèi)失血量超過(guò)血容量的30%；幽門完全梗阻，經(jīng)胃腸減壓等保守治療72 h仍無(wú)改善；慢性難治性疼痛。第三節(jié) 小兒腹瀉 小兒腹瀉，或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。 【臨床表現(xiàn)】臨床分期：連續(xù)病程在2周以內(nèi)的腹瀉為急性腹瀉；病程2周至2個(gè)月為遷延性腹瀉；病程2個(gè)月以上為慢性腹瀉。 (一)急性腹瀉 1腹瀉的共同臨床表現(xiàn) (1)輕型：常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，大便次數(shù)增多，但每次大便量不多。無(wú)脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。 (2)重型：除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身感染中毒癥

17、狀。胃腸道癥狀包括食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡色液體；腹瀉頻繁，大便每日10余次至數(shù)10次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量黏液，少數(shù)患兒也可有少量血便；水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。 2幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn) (1)輪狀病毒腸炎：潛伏期13 d，多發(fā)生于624個(gè)月嬰幼兒。起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，無(wú)明顯感染中毒癥狀。病初12 d常發(fā)生嘔吐，隨后出現(xiàn)腹瀉。大便次數(shù)多、量多、水分多，黃色水樣或蛋花樣便帶少量黏液，無(wú)腥臭味。常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。大便鏡檢偶有少量白細(xì)胞。感染后13 d即有大量病毒自大便中排出，最長(zhǎng)可達(dá)6 d。 (2)諾沃克(norwalk)病毒性腸炎：主要

18、發(fā)病季節(jié)為9月至次年4月，發(fā)病年齡為110歲，多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒和成人。潛伏期12 d，起病急慢不一?？捎邪l(fā)熱、呼吸道癥狀。腹瀉和嘔吐輕重不等，大便量中等，為稀便或水樣便，伴有腹痛。病情重者體溫較高，伴有乏力、頭痛、肌肉痛等。本病為自限性疾病，癥狀持續(xù)13 d。糞便及外周血象檢查一般無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。 (3)產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎：多發(fā)生在夏季。潛伏期為12 d，起病較急。輕癥僅大便次數(shù)稍增，性狀輕微改變。重癥腹瀉頻繁，量多，呈水樣或蛋花樣混有黏液，鏡檢無(wú)白細(xì)胞。伴嘔吐，常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。自限性疾病，自然病程為37 d，亦可較長(zhǎng)。 (4)侵襲性細(xì)菌(包括侵襲性大腸埃希菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌

19、、鼠傷寒桿菌等)引起的腸炎：全年均可發(fā)病，多見(jiàn)于夏季。潛伏期長(zhǎng)短不等。常引起志賀桿菌性痢疾樣病變。起病急，高熱甚至可以發(fā)生熱驚厥。腹瀉頻繁，大便呈黏液狀，帶膿血，有腥臭味。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱、意識(shí)改變，甚至感染性休克。大 便鏡檢有大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞。 (5)出血性大腸埃希菌腸炎：大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味。大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無(wú)白細(xì)胞。伴腹痛，個(gè)別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。 (6)抗生素誘發(fā)的腸炎： 1)金黃色葡萄球菌腸炎：多繼發(fā)于使用大量抗生素后。表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、不同程度中毒癥狀、脫

20、水和電解質(zhì)紊亂，甚至發(fā)生休克。典型大便為暗綠色，量多帶黏液，少數(shù)為血便。大便鏡檢有大量膿細(xì)胞和成簇的革蘭陽(yáng)性球菌。 2)偽膜性小腸結(jié)腸炎：由難辨梭狀芽胞桿菌引起。表現(xiàn)為腹瀉，輕癥大便每日數(shù)次，停用抗生素后很快痊愈。重癥頻瀉，黃綠色水樣便，可有偽膜排出，為壞死毒素致腸黏膜壞死所形成的偽膜。黏膜下出血可引起大便帶血，可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛、腹脹和全身中毒癥狀，甚至發(fā)生休克。大便厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測(cè)細(xì)胞毒素可協(xié)助確診。 3)真菌性腸炎：多為白念珠菌所致，2歲以下嬰兒多見(jiàn)。大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶黏液，有時(shí)可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。 (二)遷

21、延性、慢性腹瀉 病因復(fù)雜，以急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)、遷延不愈最為常見(jiàn)。 對(duì)于遷延性、慢性腹瀉的病因診斷，必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面體格檢查，正確選用有效的輔助檢查，如：糞便常規(guī)；腸道菌群分析；大便酸度、還原糖和細(xì)菌培養(yǎng)；十二指腸液檢查，分析ph值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、腸激酶及血清胰蛋白酶原以判斷蛋白質(zhì)的消化吸收能力，測(cè)定十二指腸液的脂酶、膽鹽濃度以了解脂肪的消化吸收狀況，還可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和寄生蟲卵的檢測(cè)；小腸黏膜活檢是了解慢性腹瀉病理生理變化的最可靠方法，必要時(shí)還可做蛋白質(zhì)、糖類和脂肪的吸收功能試驗(yàn)，x線、結(jié)腸鏡等檢查，綜合分析判斷。 【診斷和鑒別診斷】根據(jù)發(fā)病季節(jié)、病史(包括喂養(yǎng)史和流行病

22、學(xué)資料)、臨床表現(xiàn)和大便性狀可以作出臨床診斷。必須判定有無(wú)脫水(程度和性質(zhì))、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。注意尋找病因。從臨床診斷和治療需要考慮，可先根據(jù)大便常規(guī)有無(wú)白細(xì)胞將腹瀉分為2組： (一)大便無(wú)或偶見(jiàn)少量白細(xì)胞 為侵襲性細(xì)菌以外的病因(如病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當(dāng))引起的腹瀉，多為水瀉，有時(shí)伴脫水癥狀。應(yīng)與下列疾病鑒別。 1生理性腹瀉 多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無(wú)其他癥狀，食欲好，不影響生長(zhǎng)發(fā)育。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。 2導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾

23、病 如乳糖酶缺乏、葡萄糖一半乳糖吸收不良、失氯性腹瀉、原發(fā)性膽酸吸收不良、過(guò)敏性腹瀉等，可根據(jù)各病特點(diǎn)進(jìn)行糞便酸度、還原糖試驗(yàn)、食物過(guò)敏原(特異性免疫球蛋白)等檢查方法加以鑒別。 (二)大便有較多的白細(xì)胞 常由各種侵襲性細(xì)菌感染所致，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌血清型和毒性檢測(cè)。尚需與下列疾病鑒別。 1細(xì)菌性痢疾 常有流行病學(xué)病史，起病急，全身癥狀重。便次多，量少，排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，大便細(xì)菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長(zhǎng)可確診。 2壞死性腸炎 中毒癥狀較嚴(yán)重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，大便暗紅色糊狀，腸間隙增寬，腸壁積氣等。 【治療】原則為調(diào)整飲食、預(yù)防和

24、糾正脫水、合理用藥、加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥。不同時(shí)期的腹瀉病治療重點(diǎn)各有側(cè)重，急性腹瀉多注意維持水、電解質(zhì)平衡及抗感染；遷延及慢性腹瀉則應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)問(wèn)題及飲食療法問(wèn)題。 (一)急性腹瀉的治療 1飲食療法 應(yīng)強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補(bǔ)充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復(fù)時(shí)間，應(yīng)根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個(gè)體消化吸收功能和平時(shí)的飲食習(xí)慣進(jìn)行合理調(diào)整。 2糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 (1)口服補(bǔ)液：口服補(bǔ)液鹽(ors)可用于腹瀉時(shí)預(yù)防脫水及糾正輕、中度脫水。輕度脫水口服液量為5080 mlkg，中度脫水為80100 m1kg，于812 h內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足。脫水糾正后，可將ors用等量水稀釋按

25、病情需要隨意口服。因ors為23張液，故新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全者，不宜采用口服補(bǔ)液。 (2)靜脈補(bǔ)液：適用于中度以上脫水、吐瀉嚴(yán)重或腹脹的患兒。 1)第1天補(bǔ)液：總量：包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，一般輕度脫水為90120 m1kg、中度脫水為120150 mlkg、重度脫水為150180 mlkg。溶液種類：等滲性脫水用12張含鈉液、低滲性脫水用23張含鈉液、高滲性脫水用13含鈉液。若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可先按等滲性脫水處理。輸液速度：對(duì)重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙應(yīng)先快速擴(kuò)容，20 mlkg等滲含鈉液，3060 min內(nèi)快速輸入。累積損失量(扣除擴(kuò)容

26、液量)一般在812 h內(nèi)補(bǔ)完，每小時(shí)810 mlkg。脫水糾正后，補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)速度宜減慢，于1216 h內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)5 mlkg。若吐瀉緩解，可酌情減少補(bǔ)液量或改為口服補(bǔ)液。糾正酸中毒：對(duì)重度酸中毒可用14碳酸氫鈉擴(kuò)容，兼有擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒的作用。糾正低鉀：有尿或來(lái)院前6 h內(nèi)有尿即應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀；濃度不應(yīng)超過(guò)03；每日靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間，不應(yīng)少于8 h，一般靜脈補(bǔ)鉀要持續(xù)46 d。能口服時(shí)可改為口服補(bǔ)充。糾正低鈣、低鎂：出現(xiàn)低鈣癥狀時(shí)可用10%葡萄糖酸鈣(每次12 mlkg，最大量10 ml)加葡萄糖稀釋后靜注。低鎂者用25硫酸鎂按每次01 mgkg深部肌內(nèi)注射，每6 h 1次，每日34次，癥狀緩解后停用。 2)第2天及以后的補(bǔ)液：第2天及以后主要是補(bǔ)充繼續(xù)損失量(防止發(fā)生新的累積損失)和生理需要量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。供給足夠的生理需要量，用1513張含鈉液補(bǔ)充。繼續(xù)損失量是按“丟多少補(bǔ)多少”“隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)”的原則，用1312張含鈉溶液補(bǔ)充。將這兩部分相加于1224