81河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)（藥事管理 60分）

1、河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)（藥事管理 60分）評 價 項 目 及 指 標(biāo)分值評 價 要 點判定方法得分一、執(zhí)行藥事法規(guī)3貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范 3藥學(xué)部門和臨床用藥貫徹落實法律、法規(guī)和規(guī)章制度，并結(jié)合醫(yī)院實際落實相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的具體措施，定期開展考核評價1、重點查處方管理、抗菌藥物臨床應(yīng)用、麻醉藥品與精神藥品管理、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告管理、合理用藥管理等方面的相關(guān)制度及其可操作性，能與所開展的工作相適應(yīng)2、現(xiàn)場抽查考核醫(yī)務(wù)處（科）、藥劑科和臨床

2、科室醫(yī)務(wù)人員掌握藥事法律、法規(guī)、規(guī)章情況未制定貫徹落實措施、未開展考核評價、主要制度缺項不得分；制訂制度有嚴(yán)重缺陷扣1分，無檢查記錄、記錄不全扣0.5分?，F(xiàn)場抽查一人一項制度回答不全扣0.2分；現(xiàn)場檢查有違法違規(guī)行為該大項不得分二、組織機(jī)構(gòu)與部門設(shè)置121、建立健全藥事管理組織，藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù) （7分） 2211、醫(yī)院藥事管理委員會人員組成合理，履行藥事管理職責(zé)與制度，藥事管理委員會至少每季度召開一次工作會議并有記錄（參加人數(shù)不少于3/4） 查看藥事管理委員會落實職責(zé)、制度和促進(jìn)合理用藥的干預(yù)措施與工作記錄2、獨立設(shè)置門診藥房

3、（中草藥房獨立設(shè)置）、急診藥房、住院藥房、藥庫，布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范；藥品儲存、準(zhǔn)備和配發(fā)符合gsp（藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定相關(guān)要求 現(xiàn)場檢查是否設(shè)置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫、冰箱、空調(diào)、防潮、防鼠設(shè)施等3、急診藥房有“急診用藥目錄”，并配備適宜的急救和搶救藥品，確保供應(yīng)現(xiàn)場核查“急診用藥目錄”中藥品與實際供應(yīng)的藥品劑型、規(guī)格是否相符，獨立值急診班藥學(xué)人員有2年以上調(diào)劑工作經(jīng)驗?，F(xiàn)場考核藥事管理委員會人員組成不符合規(guī)定、職責(zé)不清、無工作制度及工作職責(zé)、無干預(yù)措施均不得分；無工作記錄扣0.5分，記錄不全或未定期召開會議一次各扣0.3分現(xiàn)場查看，缺項或布局不合

4、理一處扣0.5分無“急診用藥目錄”或與供應(yīng)藥品不相符，值班人員資質(zhì)不符合要求各扣0.5分，扣完為止河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)（藥事管理 60分）評 價 項 目 及 指 標(biāo)分值評 價 要 點判定方法得分2、貫徹落實衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定及中國醫(yī)院協(xié)會2009年患者安全目標(biāo)，藥品供應(yīng)符合臨床診療需求，確保重點部門用藥，確保臨床用藥安全 3、建立臨床藥師制，不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事臨床藥學(xué)技術(shù)工作 2414、門診設(shè)用藥咨詢室，配備合理用藥軟件，由主管藥師以上人員為患者提供用藥咨詢服務(wù)，并有咨詢記錄現(xiàn)場查看，隨機(jī)測評咨詢?nèi)藛T的專業(yè)水平病房藥房提供24小時服務(wù)，實行藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員

5、口服劑型當(dāng)日單劑量配發(fā)藥品實地核查：1、單劑量擺藥設(shè)施、設(shè)備配置符合要求2、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員操作規(guī)范3、服藥杯消毒、清潔、干燥保存、備用（周轉(zhuǎn)量）情況4、臨床科室當(dāng)日口服劑型單劑量存放藥品情況5、核查有否保證急救、搶救用藥措施及文檔與記錄6、檢查藥學(xué)技術(shù)人員是否定期到病區(qū)，了解工作人員在領(lǐng)藥、用藥和藥品管理等方面問題，查閱相關(guān)制度及記錄7、現(xiàn)場核查藥庫、各藥房、各病區(qū)（含手術(shù)室、急診室、急救車）藥品存放溫、濕度等條件是否符合規(guī)定，有無效期記錄，藥品基數(shù)是否適宜有經(jīng)資質(zhì)認(rèn)定的專職藥師從事臨床藥學(xué)技術(shù)工作，不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作核查是否有專職藥師從事臨床藥學(xué)技術(shù)工作，藥事人員資質(zhì)

6、是否符合要求未設(shè)用藥咨詢室或咨詢臺不得分，回答問題不準(zhǔn)確扣1分，記錄不完整扣0.5分病房藥房未實行口服劑型單劑量擺藥該項不得分，并倒扣10分；配置口服劑型單劑量自動擺藥機(jī)并提供規(guī)范擺藥服務(wù)加5分以下一項不規(guī)范扣1分，扣完為止無專職藥師從事臨床藥學(xué)工作、發(fā)現(xiàn)非藥學(xué)人員從事藥學(xué)工作均不得分河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)（藥事管理 60分）評 價 項 目 及 指 標(biāo)分值評 價 要 點判定方法得分三、藥學(xué)管理質(zhì)量351、不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑 2、建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制 3、加強(qiáng)特殊藥品（毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品）及高危藥品

7、（氯化鉀及0.9%以上氯化鈉等高濃度電解質(zhì)、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性藥品）的購置、使用與安全保管 （10分）113無過期、變質(zhì)、無批號藥品及國家禁用藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑現(xiàn)場抽查門診與病房藥房和藥庫的使用藥品，核查藥品的質(zhì)量、批號及有效期制定并實施藥事應(yīng)急管理預(yù)案及應(yīng)急管理制度和程序 核查是否制定有相關(guān)藥事應(yīng)急管理預(yù)案及應(yīng)急藥品供應(yīng)保障管理制度，是否已落實到部門和個人，查閱文檔1、貫徹落實衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定、處方管理辦法等，麻醉藥品實行“五專”管理（專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記）。麻醉、精神藥品庫配備保險柜，門、窗有防盜設(shè)施，安裝報警

8、裝置。門診、急診、住院藥房、手術(shù)室的麻醉藥品、第一類精神藥品周轉(zhuǎn)庫(柜)須配備保險柜（臨床科室至少做到專柜加鎖），并配備必要的防盜設(shè)施。根據(jù)用藥需要規(guī)定各部門的藥品固定基數(shù)。專用帳冊的保存符合規(guī)定現(xiàn)場查看相關(guān)藥品的處方、發(fā)放和管理記錄發(fā)現(xiàn)一種過期、變質(zhì)、無批號及國家禁用藥品倒扣10分無相關(guān)制度不得分，未落實到部門和個人扣0.5分未實行“五專”管理不得分，每一項不達(dá)標(biāo)扣0.5分，無固定基數(shù)、出入庫記錄簽名不能反映雙人驗收復(fù)核、未驗收到最小包裝、無專用賬冊或未逐筆記錄各扣0.3分河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)（藥事管理 60分）評 價 項 目 及 指 標(biāo)分值評 價 要 點判定方法得分1112

9、、對麻醉藥品、第一類精神藥品處方逐日編號，計數(shù)管理，建立處方保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度，并按相關(guān)要求保管處方（麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年）3、門（急）診癌癥疼痛和中、重度慢性疼痛患者長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品時有符合法規(guī)要求的相關(guān)措施。首診醫(yī)師應(yīng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，簽署知情同意書并留存診斷證明和身份證復(fù)印件等4、門診藥房調(diào)配麻醉藥品、第一類精神藥品符合相關(guān)規(guī)定做不到不得分未建立相應(yīng)病歷扣0.5分，未簽署知情同意書扣0.2分，未留存診斷證明和身份證明復(fù)印件扣0.2分，長期使用者未做到每三個月復(fù)診或隨訪扣0.3分，扣完為止未固定窗口調(diào)配、無明顯標(biāo)示各扣0.

10、5分河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)（藥事管理 60分）評 價 項 目 及 指 標(biāo)分值評 價 要 點判定方法得分4、開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，提供合理用藥咨詢服務(wù) 5、積極推廣個體化給藥方案 1122.525、患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時，要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。醫(yī)院內(nèi)各病區(qū)、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時須收回空安瓿，空安瓿回收應(yīng)建賬，做到帳、物、批號相符，定期銷毀 核查空安瓿廢貼是否由專人負(fù)責(zé)回收、計數(shù)、監(jiān)督、銷毀并做記錄6、麻醉藥品和精神藥品處方合格率符合規(guī)定，麻醉處方合格

11、率100%7、藥庫、各藥房、各病區(qū)（含手術(shù)室、急診室、急救車）高危藥品（氯化鉀及0.9%以上氯化鈉等高濃度電解質(zhì)、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性藥品）應(yīng)單獨存放，并有醒目標(biāo)示 現(xiàn)場核查各類高危藥品是否單獨存放，是否有醒目標(biāo)示按照省衛(wèi)生廳關(guān)于在全省二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行藥師查房制度的通知要求，醫(yī)院實行藥師查房制度。藥師參與臨床查房、會診與搶救，參加危重患者用藥的病案討論并能提出藥物治療意見。查閱藥師工作記錄及相關(guān)討論記錄根據(jù)醫(yī)院用藥特點開展治療藥物監(jiān)測，藥師參與制定個體化給藥方案查閱相關(guān)記錄做不到不得分做不到不得分一處不合格扣1分藥師未參加臨床查房、會診、討論等不得分，缺少相關(guān)記錄、記錄不規(guī)范各扣1分未開展

12、不得分,記錄不規(guī)范扣1分河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)（藥事管理 60分）評 價 項 目 及 指 標(biāo)分值評 價 要 點判定方法得分6、開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告7、加強(qiáng)處方管理，落實處方點評制度，規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全 （17分）1.5211、成立藥物不良反應(yīng)（adr）工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度。adr上報例數(shù)應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模和實際情況符合 查adr工作小組記錄和adr原始報告記錄 2、制定藥害事件處理應(yīng)急預(yù)案并按規(guī)定處理藥害事件 貫徹落實衛(wèi)生部處方管理辦法、省衛(wèi)生廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作的通知要求：1、

13、醫(yī)院有處方權(quán)審批制度與程序，藥房有處方權(quán)醫(yī)師簽名留樣，門診處方醫(yī)師簽名與藥房留樣符合率100%查相關(guān)制度及落實情況，抽查近三年醫(yī)師處方權(quán)審批文件和處方簽名留樣，核查處方與醫(yī)師簽名留樣符合率及藥學(xué)人員簽名是否符合相關(guān)規(guī)定2、普通、急診、兒科、麻醉、精神藥品處方格式、顏色等符合處方管理辦法要求核查各種處方的格式和顏色未成立adr工作小組、無adr工作記錄、無原始報告記錄各扣0.3分無藥害事件處理應(yīng)急預(yù)案或未按規(guī)定處理藥害事件各扣0.3分無制度不得分，制度落實不到位扣1分；每發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏搅魳硬幌喾?分，扣完為止一種處方不符合要求不得分河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)（藥事管理 60分）評 價

14、項 目 及 指 標(biāo)分值評 價 要 點判定方法得分633、處方書寫符合要求： （1）醫(yī)師開具處方須使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑時須使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱（2）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片須單獨開具處方，每張?zhí)幏讲怀^5種藥品。處方原則上不超過7日用量，急診處方不超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量適當(dāng)延長時醫(yī)師須在診斷欄注明理由4、處方調(diào)劑符合要求：（1）調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格

15、、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷（2）藥師須正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，并交待注意事項。門診處方復(fù)核率100% （3）嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑操作規(guī)程，發(fā)出藥品準(zhǔn)確無誤，處方調(diào)配差錯率1/10000；中藥調(diào)配稱量準(zhǔn)確，飲片調(diào)劑份量包裝誤差率不超過5現(xiàn)場檢查調(diào)劑過程，看調(diào)劑操作是否規(guī)范檢查差錯登記本，看發(fā)生調(diào)劑差錯是否登記統(tǒng)計差錯發(fā)生率并現(xiàn)場抽查門診中藥處方，看調(diào)劑是否準(zhǔn)確一張?zhí)幏綍鴮懖缓细窨?.5分，扣完為止一張?zhí)幏秸{(diào)配不符合要求扣0.5分，扣完為止河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)（藥事管理 60分）評價項目及指標(biāo)分值評 價

16、要 點判定方法得分11125、建立并認(rèn)真落實處方點評制度。門診處方合格率95%每月開展處方點評工作，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警、登記并對不合理用藥提出改進(jìn)意見 查看處方點評工作是否開展，是否對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警并提出改進(jìn)意見。隨機(jī)抽查100張?zhí)幏?、按臨床需要建立全腸道外營養(yǎng)（tpn）和腫瘤化療藥物靜脈配置室，實行集中配置和供應(yīng)。配制后的tpn和腫瘤化療制劑應(yīng)建立相應(yīng)的質(zhì)量控制指標(biāo)（如ph值、熱源、無菌、外觀色澤等），進(jìn)行合理的質(zhì)量監(jiān)控和檢查 現(xiàn)場查看是否實施集中配置和統(tǒng)一供應(yīng)，是否有合理的質(zhì)控7、制定醫(yī)院“基本用藥目錄”及“藥品處方集”并經(jīng)醫(yī)院藥事委員會討論通過 查

17、閱“基本用藥目錄”及“藥品處方集”8、按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑12種。超標(biāo)品種有合適理由并經(jīng)藥事管理委員會批準(zhǔn)核查醫(yī)院藥品有無違反“一品兩規(guī)”的情況無相關(guān)制度、未開展處方點評、門診處方合格率不達(dá)標(biāo)、未對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警均不得分；制度落實不到位扣0.5分，扣完為止一項做不到未制定“基本用藥目錄”、“藥品處方集”均不得分做不到不得分河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)（藥事管理 60分）評 價 項 目 及 指 標(biāo)分值評 價 要 點判定方法得分四、臨床合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)10健全臨床

18、用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展合理用藥監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測123221、醫(yī)院成立臨床用藥督導(dǎo)小組，并履行職責(zé)，定期召開會議，對臨床用藥情況進(jìn)行分析、評價并采取干預(yù)措施核查會議記錄，看是否采取干預(yù)措施，是否有分析評估報告2、對抗菌藥物、中藥注射劑等前十位用藥量實施排名并監(jiān)控，及時進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布 查排名統(tǒng)計表，看是否進(jìn)行監(jiān)控排名、定期公布、及時預(yù)警3、按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復(fù)用藥抽查100張?zhí)幏胶?0份住院病歷（運行病歷、歸檔病歷各10份），重點對抗菌藥物、中藥注射劑應(yīng)用合理性進(jìn)行評價 4、住院患者使用抗菌藥物須規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測及藥敏試驗，治療性應(yīng)用抗菌藥物病原微生物送檢率60現(xiàn)場查看病