內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：心力衰竭 (2)

1、心 力 衰 竭 一、一、概概 述述 定義：在各種致病因素的作用下心臟的定義：在各種致病因素的作用下心臟的收縮和收縮和/ /或或 舒張功能障礙舒張功能障礙，使心泵功能減弱，而不能滿足機(jī)體，使心泵功能減弱，而不能滿足機(jī)體 代謝需要的病理生理過(guò)程或綜合征。代謝需要的病理生理過(guò)程或綜合征。 二、病因二、病因 引起疾病并賦予疾病以特征性引起疾病并賦予疾病以特征性 的因素的因素 原發(fā)性心肌舒縮功能障礙原發(fā)性心肌舒縮功能障礙 心臟負(fù)荷過(guò)度心臟負(fù)荷過(guò)度 壓力負(fù)荷壓力負(fù)荷/ /后負(fù)荷過(guò)度后負(fù)荷過(guò)度 容量負(fù)荷容量負(fù)荷/ /前負(fù)荷過(guò)度前負(fù)荷過(guò)度 常見(jiàn)心力衰竭的病因常見(jiàn)心力衰竭的病因 心肌舒縮功能障礙心肌舒縮功能障礙

2、 心臟負(fù)荷過(guò)重心臟負(fù)荷過(guò)重 心肌損害心肌損害 代謝異常代謝異常 容量負(fù)荷過(guò)重容量負(fù)荷過(guò)重 壓力負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重 心肌炎心肌炎 VitB1缺乏缺乏 動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全 動(dòng)脈瓣膜狹窄動(dòng)脈瓣膜狹窄 心肌病心肌病 糖尿病糖尿病 動(dòng)動(dòng)-靜脈瘺靜脈瘺 高血壓高血壓 克山病克山病 缺血、缺氧缺血、缺氧 室間隔缺損室間隔缺損 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 心肌中毒心肌中毒 淀粉樣變性淀粉樣變性 甲亢甲亢 肺栓塞肺栓塞 心肌梗死心肌梗死 慢性貧血慢性貧血 肺源性心臟病肺源性心臟病 心肌纖維化心肌纖維化 三、誘因三、誘因加強(qiáng)條件致病作用的因素加強(qiáng)條件致病作用的因素 全身感染全身感染 機(jī)制：感染發(fā)熱，代謝

3、率機(jī)制：感染發(fā)熱，代謝率加重心臟負(fù)擔(dān)加重心臟負(fù)擔(dān) 細(xì)菌毒素直接抑制心肌收縮細(xì)菌毒素直接抑制心肌收縮 HRHR心肌耗氧心肌耗氧舒張期縮短，心肌供血供氧不足舒張期縮短，心肌供血供氧不足 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 酸中毒：酸中毒： H H 抑制 抑制CaCa2 2 內(nèi)流、肌漿網(wǎng)對(duì) 內(nèi)流、肌漿網(wǎng)對(duì)CaCa2 2 的釋放以及競(jìng)爭(zhēng)性抑制 的釋放以及競(jìng)爭(zhēng)性抑制 Ca Ca2 2 與肌鈣蛋白的結(jié)合 與肌鈣蛋白的結(jié)合 H H 抑制肌球蛋白 抑制肌球蛋白ATPATP酶活性酶活性 毛細(xì)血管前括約肌松弛，而小靜脈張力不變，微循環(huán)灌多毛細(xì)血管前括約肌松弛，而小靜脈張力不變，微循環(huán)灌多 流少，回心血量減少

4、，流少，回心血量減少，COCO下降下降 3. 心律失常心律失常 4. 肺栓塞肺栓塞 5. 勞累勞累 6. 貧血與出血貧血與出血 7. 輸液過(guò)多或過(guò)快輸液過(guò)多或過(guò)快 8. 妊娠與分娩妊娠與分娩 三、誘因三、誘因加強(qiáng)條件致病作用的因素加強(qiáng)條件致病作用的因素 四、心力衰竭的分類四、心力衰竭的分類 左心衰竭左心衰竭 按心力衰竭按心力衰竭發(fā)病部位發(fā)病部位 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭 按按心輸出量心輸出量的高低的高低 低輸出量性心力衰竭低輸出量性心力衰竭 高輸出量性心力衰竭高輸出量性心力衰竭 按起病及病程按起病及病程發(fā)展速度發(fā)展速度 急性、慢性心力衰竭急性、慢性心力衰竭 按病情按病情嚴(yán)重程度嚴(yán)重程

5、度：輕、中、重度心力衰竭：輕、中、重度心力衰竭 5.5.按按癥狀癥狀輕重：無(wú)癥狀、充血性心力衰竭輕重：無(wú)癥狀、充血性心力衰竭 五、發(fā)病機(jī)制五、發(fā)病機(jī)制 I. I. 心肌收縮性減弱心肌收縮性減弱 1.收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞：收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞： 壞死、凋亡壞死、凋亡 2.心肌能量代謝紊亂心肌能量代謝紊亂 v能量生成障礙能量生成障礙 v能量貯存障礙能量貯存障礙 v能量利用障礙能量利用障礙 3. 心肌興奮心肌興奮收縮偶聯(lián)障礙收縮偶聯(lián)障礙 興奮興奮-收縮偶聯(lián)障礙收縮偶聯(lián)障礙 Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 肌漿網(wǎng)攝取、肌漿網(wǎng)攝取、 釋放釋放 Ca2+ 競(jìng)爭(zhēng)性抑制競(jìng)爭(zhēng)性抑制Ca2+ 與肌鈣蛋白結(jié)合與肌鈣蛋白結(jié)合 發(fā)病

6、機(jī)制發(fā)病機(jī)制 II.II. 心室舒張功能異常心室舒張功能異常 CaCa2+ 2+ 復(fù)位延緩 復(fù)位延緩 肌球肌球肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙 心室舒張勢(shì)能降低：心室的收縮作用減弱心室舒張勢(shì)能降低：心室的收縮作用減弱 冠脈灌流減少、心室內(nèi)壓過(guò)高冠脈灌流減少、心室內(nèi)壓過(guò)高 心室順應(yīng)性心室順應(yīng)性（單位壓力變化所引起的容積改變）（單位壓力變化所引起的容積改變）降低降低 III.III.心臟各部分舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性心臟各部分舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性 發(fā)病機(jī)發(fā)病機(jī) 制制 六、六、 機(jī)體的代償反應(yīng)機(jī)體的代償反應(yīng)心臟代償反應(yīng)心臟代償反應(yīng) 心率加快心率加快 機(jī)制：機(jī)制：COBPCOBP壓力感受器傳入沖動(dòng)

7、減少，交感神經(jīng)壓力感受器傳入沖動(dòng)減少，交感神經(jīng) 緊張性增強(qiáng)緊張性增強(qiáng) 心泵功能心泵功能心室殘余血量心室殘余血量, ,刺激容量感受器，刺激容量感受器， 引起交感神經(jīng)興奮引起交感神經(jīng)興奮 意義：積極作用意義：積極作用 提高提高CO CO 不利影響不利影響 心肌耗氧心肌耗氧，影響冠脈灌流，心室，影響冠脈灌流，心室 充盈不足，充盈不足，COCO反而下降反而下降 機(jī)體的代償反應(yīng)機(jī)體的代償反應(yīng)心臟代償反應(yīng)心臟代償反應(yīng) 心臟擴(kuò)張心臟擴(kuò)張 機(jī)體的代償反應(yīng)機(jī)體的代償反應(yīng)心臟代償反應(yīng)心臟代償反應(yīng) 心肌肥大心肌肥大心肌細(xì)胞體積增大，重量增加心肌細(xì)胞體積增大，重量增加 向心性向心性肥大：肌纖維并聯(lián)增生，肌纖維增粗，室

8、肥大：肌纖維并聯(lián)增生，肌纖維增粗，室 壁厚度壁厚度，心腔無(wú)明顯擴(kuò)大，心腔無(wú)明顯擴(kuò)大 離心性離心性肥大：心肌纖維串聯(lián)增生，肌纖維長(zhǎng)度肥大：心肌纖維串聯(lián)增生，肌纖維長(zhǎng)度 心腔擴(kuò)大心腔擴(kuò)大 意義：積極作用意義：積極作用心肌收縮力心肌收縮力降低室壁張力，氧耗降低室壁張力，氧耗 不利影響不利影響心肌過(guò)度肥大，可因心肌的心肌過(guò)度肥大，可因心肌的不平衡不平衡 生長(zhǎng)生長(zhǎng)而發(fā)生心力衰竭而發(fā)生心力衰竭 向心性肥大向心性肥大離心性肥大離心性肥大 Heart failure 心肌重構(gòu)心肌重構(gòu)( (myocardial remodelling)myocardial remodelling) 心肌細(xì)胞重構(gòu)：肌原纖維及線粒

9、體數(shù)量增加心肌細(xì)胞重構(gòu)：肌原纖維及線粒體數(shù)量增加 肌球蛋白及肌動(dòng)蛋白表型異常肌球蛋白及肌動(dòng)蛋白表型異常 間質(zhì)細(xì)胞重構(gòu)：膠原合成間質(zhì)細(xì)胞重構(gòu)：膠原合成分解分解間質(zhì)膠原沉間質(zhì)膠原沉 積，心肌僵硬度積，心肌僵硬度順應(yīng)性順應(yīng)性影影 響舒張功能響舒張功能 氧化應(yīng)激引起心肌損傷氧化應(yīng)激引起心肌損傷自由基生成增加自由基生成增加 機(jī)體的代償反應(yīng)機(jī)體的代償反應(yīng)心臟外代償反應(yīng)心臟外代償反應(yīng) 血容量增加血容量增加 機(jī)制：機(jī)制：GFRGFR 鈉水重吸收鈉水重吸收 意義：積極作用意義：積極作用心室充盈心室充盈COCO維持動(dòng)脈血壓維持動(dòng)脈血壓 不利影響不利影響心性水腫，心臟負(fù)荷心性水腫，心臟負(fù)荷耗氧耗氧 機(jī)體的代償反應(yīng)機(jī)

10、體的代償反應(yīng)心臟外代償反應(yīng)心臟外代償反應(yīng) 血流重分布血流重分布 紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞增多 組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng) 機(jī)體的代償反應(yīng)機(jī)體的代償反應(yīng)神經(jīng)神經(jīng)體液的代償反應(yīng)體液的代償反應(yīng) n交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) n RASRAS激活激活 消極作用消極作用 心臟負(fù)荷增大，心肌耗氧增加心臟負(fù)荷增大，心肌耗氧增加 心律失常心律失常 細(xì)胞因子的損傷作用細(xì)胞因子的損傷作用 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 肺循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)：肺循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)： 呼吸困難：呼吸困難：勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸端坐呼吸 咳嗽咳痰和咯血：咳嗽咳痰和

11、咯血：干咳、勞力性咳嗽干咳、勞力性咳嗽 咳白色泡沫痰或痰中帶血咳白色泡沫痰或痰中帶血 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰 咯血咯血 心排量減少導(dǎo)致組織血液灌注不足的臨床表現(xiàn)：心排量減少導(dǎo)致組織血液灌注不足的臨床表現(xiàn)： 疲乏無(wú)力疲乏無(wú)力 頭昏失眠頭昏失眠 夜尿增多或少尿夜尿增多或少尿 左心衰竭體征左心衰竭體征 皮膚粘膜蒼白或紫紺皮膚粘膜蒼白或紫紺 肺部干濕性羅音肺部干濕性羅音 心臟體征心臟體征 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大 心率增快心率增快 P P2 2亢進(jìn)亢進(jìn) 舒張期奔馬律舒張期奔馬律 交替脈交替脈 右心衰竭癥狀右心衰竭癥狀 消化道癥狀消化道癥狀 腎臟癥狀腎臟癥狀 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 右心衰竭體征右心衰竭

12、體征 心臟體征：心臟體征： 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大 三尖瓣返流雜音三尖瓣返流雜音 頸靜脈征頸靜脈征 肝大肝大 水腫、胸水和腹水水腫、胸水和腹水 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 X線檢查線檢查 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 心電圖心電圖 放射性核素檢查放射性核素檢查 心一肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心一肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 腦鈉肽腦鈉肽 X X線檢查線檢查 心影大小及外形心影大小及外形 肺淤血肺淤血 間質(zhì)性肺水腫間質(zhì)性肺水腫 肺泡性肺水腫肺泡性肺水腫 胸腔積液胸腔積液 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 心腔大小變化心腔大小變化 瓣膜結(jié)構(gòu)及功能瓣膜結(jié)構(gòu)及功能 估計(jì)心臟功能估計(jì)心臟功能 收縮功能：收縮功能：EF5

13、0% 舒張功能：舒張功能：E/A1.2 心心 電電 圖圖 房、室肥大房、室肥大 心律失常心律失常 有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 CI 2.6CI 2.64.0L/min.m4.0L/min.m2 2 PCWP 12mmHgPCWP 12mmHg CVP 6CVP 612cmH12cmH2 2O O BNP/NT-proBNP w 這一生物標(biāo)志物在心衰的診斷與鑒別診斷、危險(xiǎn)分層這一生物標(biāo)志物在心衰的診斷與鑒別診斷、危險(xiǎn)分層 和評(píng)估預(yù)后的臨床價(jià)值，已獲得充分肯定。和評(píng)估預(yù)后的臨床價(jià)值，已獲得充分肯定。 w 新指南推薦新指南推薦 BNP/NT-proBNP BNP/NT-proBNP 治

14、療后較治療前的基線治療后較治療前的基線 水平降幅水平降幅 30% 30% 作為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)，如未達(dá)到，作為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)，如未達(dá)到， 即便臨床指標(biāo)有改善，仍應(yīng)列為療效不滿意，需繼續(xù)即便臨床指標(biāo)有改善，仍應(yīng)列為療效不滿意，需繼續(xù) 加強(qiáng)治療包括增加藥物種類或提高藥物劑量。加強(qiáng)治療包括增加藥物種類或提高藥物劑量。 心功能的分級(jí)（心功能的分級(jí)（NYHA ） 級(jí)：級(jí)：患者有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活患者有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活 動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 級(jí)：級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無(wú)心臟病患者的體力活動(dòng)受到

15、輕度限制，休息時(shí)無(wú) 自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)上述癥狀。自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)上述癥狀。 級(jí)：級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活 動(dòng)即引起上述的癥狀。動(dòng)即引起上述的癥狀。 級(jí)：級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力勞動(dòng)。休息狀態(tài)下心臟病患者不能從事任何體力勞動(dòng)。休息狀態(tài)下 也出現(xiàn)上述癥狀，體力活動(dòng)后加重。也出現(xiàn)上述癥狀，體力活動(dòng)后加重。 治療原則治療原則 去除心功能不全發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)機(jī)制去除心功能不全發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)機(jī)制 病因治療病因治療 去除誘因去除誘因 調(diào)節(jié)心功能不全的代償機(jī)制，減少其負(fù)調(diào)節(jié)心功能不全的代償機(jī)制，減少其負(fù) 面效應(yīng)，

16、防止發(fā)展至失代償階段。面效應(yīng)，防止發(fā)展至失代償階段。 治療目的 急性加重期的搶救急性加重期的搶救 糾正惡化的血流動(dòng)力學(xué)障礙糾正惡化的血流動(dòng)力學(xué)障礙 改善癥狀改善癥狀 長(zhǎng)期維持治療：長(zhǎng)期維持治療： 抑制心室重構(gòu)抑制心室重構(gòu) 調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌活性調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌活性 治療方法 一般治療一般治療 休息休息 控制水、鈉鹽攝入控制水、鈉鹽攝入 藥物治療藥物治療 心衰藥物治療對(duì)策的變化心衰藥物治療對(duì)策的變化 第一階段（第一階段（1948-19681948-1968）：洋地黃和利尿劑）：洋地黃和利尿劑 強(qiáng)心甙強(qiáng)心甙 增強(qiáng)心肌收縮力；減慢心房纖顫增強(qiáng)心肌收縮力；減慢心房纖顫 時(shí)的房室傳導(dǎo)。時(shí)的房室傳導(dǎo)。 利尿劑利

17、尿劑 降低前負(fù)荷降低前負(fù)荷 第二階段（第二階段（1968-19781968-1978）：血管擴(kuò)張藥）：血管擴(kuò)張藥 受體阻滯劑受體阻滯劑 降低前、后負(fù)荷降低前、后負(fù)荷 硝酸鹽類藥物硝酸鹽類藥物 降低前負(fù)荷降低前負(fù)荷 動(dòng)脈擴(kuò)張藥動(dòng)脈擴(kuò)張藥 降低后負(fù)荷降低后負(fù)荷 鈣通道阻斷劑鈣通道阻斷劑 降低后負(fù)荷降低后負(fù)荷 心衰藥物治療對(duì)策的變化心衰藥物治療對(duì)策的變化 第三階段（第三階段（1978-19881978-1988）：正性肌力刺激）：正性肌力刺激 腎上腺能興奮劑腎上腺能興奮劑 增加心肌收縮力和松弛增加心肌收縮力和松弛 鈣敏感性藥物鈣敏感性藥物 增加心肌收縮力增加心肌收縮力 磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制

18、劑 增強(qiáng)心肌收縮力和松弛增強(qiáng)心肌收縮力和松弛 第四階段（第四階段（1988- 1988- ）：保護(hù)衰竭心臟）：保護(hù)衰竭心臟 轉(zhuǎn)換酶抑制劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑 降低前負(fù)荷和后負(fù)荷降低前負(fù)荷和后負(fù)荷 減低正性肌力刺激減低正性肌力刺激 阻斷劑阻斷劑 減低正性肌力作用減低正性肌力作用 第五階段（？）：糾正心肌異常第五階段（？）：糾正心肌異常 ？ 改變異常基因產(chǎn)物合成改變異?；虍a(chǎn)物合成 心衰藥物治療對(duì)策的變化心衰藥物治療對(duì)策的變化 20142014中國(guó)中國(guó)慢性心力衰竭診斷慢性心力衰竭診斷 治療指南治療指南 能夠改善預(yù)后的藥物能夠改善預(yù)后的藥物 w 適用于所有慢性收縮性心衰心功能適用于所有慢性收縮性心衰心功能級(jí)

19、患者：級(jí)患者： w （1 1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEIACEI）（）（，A A）；）； w （2 2）受體阻滯劑（受體阻滯劑（，A A）；）； w （3 3）醛固酮拮抗劑（）醛固酮拮抗劑（，A A）；）； w （4 4）血管緊張素受體拮抗劑（）血管緊張素受體拮抗劑（ARBARB）（）（，A A）；）； w （5 5）伊伐布雷：用來(lái)降低因心衰再住院率（）伊伐布雷：用來(lái)降低因心衰再住院率（aa，B B），替代用于），替代用于 不能耐受不能耐受受體阻滯劑的患者（受體阻滯劑的患者（bb，C C）。）。 20142014中國(guó)中國(guó)慢性心力衰竭診斷慢性心力衰竭診斷 治療指南

20、治療指南 能夠改善癥狀藥物能夠改善癥狀藥物 w 推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰心功能推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰心功能級(jí)患者：級(jí)患者： w （1 1）利尿劑（）利尿劑（，C C）：對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率）：對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率 的影響的影響 , , 并未做過(guò)臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，并未做過(guò)臨床研究，但可以減輕氣促和水腫， 推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的 患者。患者。 w （2 2）地高辛）地高辛 （aa，B B）。）。 20142014中國(guó)中國(guó)慢性心力衰竭診斷慢性心力衰竭診斷 治療指南治療指南 可能有害而不予推薦的藥物可

21、能有害而不予推薦的藥物 w （1 1）噻唑烷類降糖藥物）噻唑烷類降糖藥物( (格列酮類格列酮類) ，可使心衰惡化；，可使心衰惡化； w （2 2）大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地）大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地 平和非洛地平除外，必要時(shí)可用；平和非洛地平除外，必要時(shí)可用； w （3 3）非甾體類抗炎劑和）非甾體類抗炎劑和 COX-2 COX-2 抑制劑抑制劑( (塞來(lái)昔布和尼美舒利塞來(lái)昔布和尼美舒利) ， 可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能；可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能； w （4 4）ACEI ACEI 和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加和醛固

22、酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加 ARBARB，會(huì)增加腎功能損，會(huì)增加腎功能損 害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEI 作用機(jī)制作用機(jī)制 1.1.抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制腎素血管緊張素系統(tǒng) 2.2.抑制緩激肽的降解抑制緩激肽的降解 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEIACEI 應(yīng)用現(xiàn)狀：應(yīng)用現(xiàn)狀： 1.1. 所有心衰（收縮性與舒張性）均應(yīng)使用所有心衰（收縮性與舒張性）均應(yīng)使用ACEIACEI， 尤其收縮性心力衰竭。尤其收縮性心力衰竭。即使無(wú)癥狀的左心室收縮性即使無(wú)癥狀的左心室收縮性 心衰，心衰，EFEF45%45%，也應(yīng)給予也應(yīng)

23、給予ACEIACEI，除非有禁忌癥或除非有禁忌癥或 不能耐受。不能耐受。 2 2ACEIACEI一般用于慢性心力衰竭，不能用于搶救急一般用于慢性心力衰竭，不能用于搶救急 性心力衰竭。性心力衰竭。 3. 3. ACEIACEI應(yīng)是無(wú)限期終生用藥。應(yīng)是無(wú)限期終生用藥。 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEIACEI ACEIACEI的用量：的用量： 從小劑量開(kāi)始，逐漸增至最大耐受量或靶劑從小劑量開(kāi)始，逐漸增至最大耐受量或靶劑 量，一旦達(dá)到最大耐受量后，即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。量，一旦達(dá)到最大耐受量后，即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。 起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。起始治療前需注意利尿劑已維

24、持在最合適劑量。 起始治療后起始治療后1-21-2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，以后周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，以后 定期復(fù)查。定期復(fù)查。 ACEIACEI與其它藥物的合用：與其它藥物的合用： 1 1） ACEI+ACEI+利尿劑：利尿劑： 用用ACEIACEI之前，應(yīng)首先使之前，應(yīng)首先使 用利尿，排除體內(nèi)潴留的水、鈉，這可增強(qiáng)對(duì)用利尿，排除體內(nèi)潴留的水、鈉，這可增強(qiáng)對(duì)ACEIACEI 的敏感性。如無(wú)液體潴溜也可單獨(dú)應(yīng)用。一般不必的敏感性。如無(wú)液體潴溜也可單獨(dú)應(yīng)用。一般不必 補(bǔ)充鉀鹽。補(bǔ)充鉀鹽。 2 2） ACEI+-B ACEI+-B 3 3） ACEI+ ACEI+地高辛地高辛 4 4） ACEI+

25、-B+ACEI+-B+地高辛地高辛 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEIACEI 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEIACEI 常用常用ACEIACEI參考劑量表參考劑量表 起始劑量起始劑量 目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量 卡托普利卡托普利 6.25mg tid 25-50mg tid6.25mg tid 25-50mg tid 依那普利依那普利 2.5mg Qd 10mg bid2.5mg Qd 10mg bid 培哚普利培哚普利 2mg Qd 4mg Qd2mg Qd 4mg Qd 雷米普利雷米普利 1.25-2.5mg Qd 2.5-5mg bid1.25-2.5m

26、g Qd 2.5-5mg bid 苯那普利苯那普利 2.5mg Qd 5-10mg bid2.5mg Qd 5-10mg bid 福辛普利福辛普利 10mg Qd 20-40mg Qd10mg Qd 20-40mg Qd 西拉普利西拉普利 0.5mg Qd 1-2.5mg Qd0.5mg Qd 1-2.5mg Qd 賴諾普利賴諾普利 2.5mg Qd 5-20mg Qd2.5mg Qd 5-20mg Qd 禁忌癥或須慎用的情況禁忌癥或須慎用的情況 對(duì)對(duì)ACEIACEI曾有致命性副作用的患者，如曾有血管曾有致命性副作用的患者，如曾有血管 神經(jīng)性水腫神經(jīng)性水腫 無(wú)尿性腎衰竭無(wú)尿性腎衰竭 妊娠婦女妊

27、娠婦女 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 血肌酐水平顯著升高（血肌酐水平顯著升高（3 3/ /dldl） 高血鉀癥（高血鉀癥（5.55.5mmol/Lmmol/L） 低血壓（收縮壓低血壓（收縮壓8080HgHg） 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEIACEI 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEIACEI ACEIACEI的副作用的副作用 與與A抑制有關(guān)的副作用：抑制有關(guān)的副作用： 低血壓低血壓 腎功能惡化腎功能惡化 鉀潴留鉀潴留 與激肽積聚有關(guān)的副作用與激肽積聚有關(guān)的副作用 咳嗽：咳嗽： 血管神經(jīng)性水腫：血管神經(jīng)性水腫： ATAT1 1受體：受體：心血管、腎、腦

28、、肺及腎上腺皮質(zhì)。心血管、腎、腦、肺及腎上腺皮質(zhì)。 AT1AT1受體的功能：受體的功能： 使血管收縮，外周血管阻力使血管收縮，外周血管阻力。 使心肌收縮力使心肌收縮力，使心肌肥厚。，使心肌肥厚。 促醛固酮釋放促醛固酮釋放，使水、鈉潴留。，使水、鈉潴留。 促血管加壓素釋放促血管加壓素釋放。 促血管促血管SMCSMC合成。合成。 增強(qiáng)增強(qiáng)CNSCNS的效應(yīng)：的效應(yīng)： ATII ATII受體阻斷劑的應(yīng)用受體阻斷劑的應(yīng)用 ATII受體阻斷劑的應(yīng)用受體阻斷劑的應(yīng)用 ATAT2 2受體受體：人：人 腦、腎上腺髓質(zhì)、子宮及卵巢腦、腎上腺髓質(zhì)、子宮及卵巢 ATAT2 2受體功能：受體功能： 與與ATAT1 1

29、受體功能恰好相反受體功能恰好相反 調(diào)節(jié)組織生長(zhǎng)，促進(jìn)分化調(diào)節(jié)組織生長(zhǎng)，促進(jìn)分化 可能有擴(kuò)血管作用可能有擴(kuò)血管作用 ATAT3 3受體：受體：了解甚少，只在單個(gè)神經(jīng)細(xì)胞中證實(shí)了解甚少，只在單個(gè)神經(jīng)細(xì)胞中證實(shí) ATAT4 4受體：受體：尚未被克隆尚未被克隆 ATIIATII受體阻斷劑的應(yīng)用受體阻斷劑的應(yīng)用 ACEI ACEI 和和 ARB ARB 關(guān)系關(guān)系 w 新指南仍推薦新指南仍推薦先應(yīng)用先應(yīng)用 ACEIACEI，不能耐受者可改用，不能耐受者可改用 ARBARB，建議是合理的。但臨床情況復(fù)雜，我國(guó)心，建議是合理的。但臨床情況復(fù)雜，我國(guó)心 衰患者衰患者ACEI ACEI 不良反應(yīng)（尤其咳嗽）發(fā)生率

30、達(dá)不良反應(yīng)（尤其咳嗽）發(fā)生率達(dá) 20%20%30%30%，而，而 ARB ARB 最大優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)少，依最大優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)少，依 從性好，對(duì)于一種需長(zhǎng)期甚至終身應(yīng)用的藥物，從性好，對(duì)于一種需長(zhǎng)期甚至終身應(yīng)用的藥物， 安全和耐受性比療效更重要。安全和耐受性比療效更重要。 受體阻滯劑受體阻滯劑 w 在慢性心衰中在慢性心衰中 受體阻滯劑降低全因死亡率尤其心受體阻滯劑降低全因死亡率尤其心 臟性猝死率的作用不可或缺且不可替代。伴糖尿病、慢臟性猝死率的作用不可或缺且不可替代。伴糖尿病、慢 性阻塞性肺病，以及老年患者均可應(yīng)用，甚至既往有哮性阻塞性肺病，以及老年患者均可應(yīng)用，甚至既往有哮 喘發(fā)作史患者，仍應(yīng)

31、嘗試。新指南積極推薦應(yīng)用喘發(fā)作史患者，仍應(yīng)嘗試。新指南積極推薦應(yīng)用 受受 體阻滯劑，要求達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，是擁有體阻滯劑，要求達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，是擁有 大量研究證據(jù)支持且合理，這個(gè)態(tài)度不容動(dòng)搖。大量研究證據(jù)支持且合理，這個(gè)態(tài)度不容動(dòng)搖。 -阻滯劑治療心衰的機(jī)理阻滯劑治療心衰的機(jī)理 近期效應(yīng)：交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)近期效應(yīng)：交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) NENE 心肌心肌 收縮及心排血量增加收縮及心排血量增加 減輕肺瘀血、呼吸困難減輕肺瘀血、呼吸困難 長(zhǎng)期效應(yīng)：長(zhǎng)期效應(yīng)：NE NE 心臟后負(fù)荷心臟后負(fù)荷心肌肥厚、擴(kuò)張心肌肥厚、擴(kuò)張 NENE刺激心肌細(xì)胞生長(zhǎng)、促使氧化刺激心肌細(xì)胞生長(zhǎng)、促使氧

32、化 心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞凋亡 NENE心肌需心肌需O O2 2量量肥厚的心肌缺肥厚的心肌缺 O O2 2及能量供應(yīng)更缺乏及能量供應(yīng)更缺乏心肌細(xì)胞死亡心肌細(xì)胞死亡 NENE刺激纖維細(xì)胞增生刺激纖維細(xì)胞增生心肌纖維化心肌纖維化 促發(fā)血管壁肥厚促發(fā)血管壁肥厚 促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展 促血小板聚集促血小板聚集 促發(fā)心肌梗塞促發(fā)心肌梗塞 交感神經(jīng)興奮性交感神經(jīng)興奮性 心律失常心律失常 猝死猝死 -阻滯劑治療心衰的機(jī)理阻滯劑治療心衰的機(jī)理 -受體阻滯劑的應(yīng)用受體阻滯劑的應(yīng)用 心衰時(shí)應(yīng)用醛固酮拮抗劑的機(jī)理心衰時(shí)應(yīng)用醛固酮拮抗劑的機(jī)理 心輸出量心輸出量 NENE 激活激活RA

33、AS RAAS 醛固酮醛固酮 過(guò)分限鹽過(guò)分限鹽 稀釋性低血鈉稀釋性低血鈉 激活激活RAAS RAAS 醛固酮醛固酮 保鉀利尿劑、腎功保鉀利尿劑、腎功 高血鉀高血鉀 激活激活RAAS RAAS 醛固酮醛固酮 利尿劑、過(guò)分限水利尿劑、過(guò)分限水 低血容量低血容量 激活激活RAAS RAAS 醛固酮醛固酮 血容量及腎灌注壓均血容量及腎灌注壓均 醛固酮清除率醛固酮清除率 醛固酮醛固酮 醛固酮拮抗劑的應(yīng)用醛固酮拮抗劑的應(yīng)用 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 w 醛固酮拮抗劑適用人群從醛固酮拮抗劑適用人群從NYHA 級(jí)級(jí)擴(kuò)大至所有伴擴(kuò)大至所有伴 有癥狀（有癥狀（NYHA NYHA 級(jí)）的心衰患者級(jí)）的心衰患

34、者. . w 醛固酮拮抗劑是繼醛固酮拮抗劑是繼受體阻滯劑后又一個(gè)獲得證實(shí)能顯受體阻滯劑后又一個(gè)獲得證實(shí)能顯 著著降低心臟性猝死率并能長(zhǎng)期使用降低心臟性猝死率并能長(zhǎng)期使用的藥物。這一有益作的藥物。這一有益作 用，使此類藥終于成為可與用，使此類藥終于成為可與 ACEIACEI、 受體阻滯劑并駕受體阻滯劑并駕 齊驅(qū)的治療心衰不可或缺的良藥，齊驅(qū)的治療心衰不可或缺的良藥， w 心衰的基本治療方案也從心衰的基本治療方案也從“黃金搭檔黃金搭檔”（ACEIACEI加加受體受體 阻滯劑）轉(zhuǎn)變?yōu)樽铚┺D(zhuǎn)變?yōu)椤敖鹑墙鹑恰保ㄇ皟烧呒尤┕掏卓箘ㄇ皟烧呒尤┕掏卓箘?安體舒通的應(yīng)用安體舒通的應(yīng)用 應(yīng)以最

35、小有效劑量服用為宜。應(yīng)以最小有效劑量服用為宜。25mg/d國(guó)國(guó) 外外 20mg/d（國(guó)內(nèi)）國(guó)內(nèi)） 醛固酮拮抗劑的應(yīng)用醛固酮拮抗劑的應(yīng)用 洋地黃洋地黃 洋地黃的應(yīng)用發(fā)展可分為三個(gè)不同的認(rèn)識(shí)階段：洋地黃的應(yīng)用發(fā)展可分為三個(gè)不同的認(rèn)識(shí)階段： 1. 1. 飽和療法階段：飽和療法階段： 2. 2. 維持療法階段：維持療法階段： 3. 3. 洋地黃對(duì)死亡率影響的認(rèn)識(shí)：洋地黃對(duì)死亡率影響的認(rèn)識(shí)： 目前洋地黃應(yīng)用現(xiàn)狀目前洋地黃應(yīng)用現(xiàn)狀 1 1、洋地黃已被證實(shí)可解除癥狀，任何時(shí)間需要解除心力衰洋地黃已被證實(shí)可解除癥狀，任何時(shí)間需要解除心力衰 竭癥狀的左室收縮功能障礙，均可應(yīng)用。單純無(wú)癥狀竭癥狀的左室收縮功能障礙

36、，均可應(yīng)用。單純無(wú)癥狀1 1 級(jí)心功能者無(wú)指征。級(jí)心功能者無(wú)指征。 2 2、宜在宜在ACEI/-BACEI/-B基礎(chǔ)上加用?；A(chǔ)上加用。 3 3、心力衰竭合并快速房顫時(shí)，應(yīng)給地高辛心力衰竭合并快速房顫時(shí)，應(yīng)給地高辛+ +-B-B，前者控前者控 制靜息時(shí)心率，后者控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心率。制靜息時(shí)心率，后者控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心率。 4 4、已用地高辛而未用已用地高辛而未用ACEIACEI或或-B-B控制癥狀前，不宜撤去控制癥狀前，不宜撤去 地高辛。地高辛。 5 5、新指南中僅推薦應(yīng)用地高辛，其他洋地黃類藥物未被新指南中僅推薦應(yīng)用地高辛，其他洋地黃類藥物未被 推薦，并非其無(wú)效，而是目前尚無(wú)證據(jù)表明其有效。推薦，并非

37、其無(wú)效，而是目前尚無(wú)證據(jù)表明其有效。 目前洋地黃應(yīng)用現(xiàn)狀目前洋地黃應(yīng)用現(xiàn)狀 慎用、禁用慎用、禁用 1、肥厚性心肌病無(wú)心力衰竭者肥厚性心肌病無(wú)心力衰竭者 2、竇性心律的單純二尖瓣狹窄竇性心律的單純二尖瓣狹窄 3、心包縮窄所致的心力衰竭心包縮窄所致的心力衰竭 4、高度房室傳導(dǎo)阻滯禁用高度房室傳導(dǎo)阻滯禁用 5、急性心肌梗死急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 6、肺心病肺心病 7、預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫 目前洋地黃應(yīng)用現(xiàn)狀目前洋地黃應(yīng)用現(xiàn)狀 劑量：劑量： 速效：速效：西地蘭西地蘭0.2-0.40.2-0.4mgmg稀釋后靜推稀釋后靜推 中效：中效：地高辛地高辛起始和維持劑量為起始和維持劑量為0.250.25/

38、 /d d，更高劑更高劑 量很少應(yīng)用，極快房顫心室率可短期加用。量很少應(yīng)用，極快房顫心室率可短期加用。 老年或腎功降低者，劑量減半或隔日半片。老年或腎功降低者，劑量減半或隔日半片。 目前洋地黃應(yīng)用現(xiàn)狀目前洋地黃應(yīng)用現(xiàn)狀 洋地黃中毒表現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn) w 胃腸道癥狀胃腸道癥狀 w 心臟表現(xiàn)：多源性室早二、三聯(lián)律心臟表現(xiàn)：多源性室早二、三聯(lián)律 房性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯房性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯 房顫伴加速性交界區(qū)心律房顫伴加速性交界區(qū)心律 w 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 利尿劑利尿劑 在心衰的不同階段，有不同程度的水、鈉潴在心衰的不同階段，有不同程度的水、鈉潴 留，所以應(yīng)用利尿劑可減輕水腫，改善心

39、功能，尤留，所以應(yīng)用利尿劑可減輕水腫，改善心功能，尤 其高血壓其高血壓+ +心衰患者，利尿劑更是首選。心衰患者，利尿劑更是首選。 應(yīng)用利尿劑的現(xiàn)狀應(yīng)用利尿劑的現(xiàn)狀 1.1.可改善心衰者的癥狀，所有有癥狀的心衰，即使無(wú)水腫，可改善心衰者的癥狀，所有有癥狀的心衰，即使無(wú)水腫， 也應(yīng)使用利尿劑。也應(yīng)使用利尿劑。 2.2.利尿劑應(yīng)與穩(wěn)定心力衰竭病情的藥物合用：利尿劑應(yīng)與穩(wěn)定心力衰竭病情的藥物合用： 利尿劑利尿劑+ +ACEI ACEI +ACEI ACEI +地高辛地高辛 利尿劑利尿劑+ +-B -B 利尿劑利尿劑+ +ACEI+ -B ACEI+ -B 3.3.利尿劑對(duì)心衰患者死亡率的影響不明顯。利

40、尿劑對(duì)心衰患者死亡率的影響不明顯。 4.4.僅適用于水、鈉潴留的心衰患者，一旦消除即應(yīng)停用，僅適用于水、鈉潴留的心衰患者，一旦消除即應(yīng)停用， 不必長(zhǎng)期應(yīng)用。不必長(zhǎng)期應(yīng)用。 應(yīng)用利尿劑的現(xiàn)狀應(yīng)用利尿劑的現(xiàn)狀 5.5. 保鉀利尿劑保鉀利尿劑+ +排鉀利尿劑并用：排鉀利尿劑并用： 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯+ + HCTHCT（或速尿）或速尿） 氨苯蝶定氨苯蝶定+ + HCT HCT （或速尿）或速尿） 6.6. 利尿劑療效不佳時(shí)，應(yīng)該：利尿劑療效不佳時(shí)，應(yīng)該： 1 1）兩種利尿劑合用）兩種利尿劑合用 2 2）改用靜脈制劑）改用靜脈制劑 3 3）短期加增加腎血流量的藥物：多巴胺或多）短期加增加腎血流量的藥物：多巴

41、胺或多 巴酚酊胺巴酚酊胺 4 4）停用非甾體類抗炎類藥物）停用非甾體類抗炎類藥物 7 7、副作用：副作用： 1 1）電介質(zhì)丟失）電介質(zhì)丟失 2 2）利尿劑可刺激神經(jīng)體液因素（）利尿劑可刺激神經(jīng)體液因素（RASRAS、交感神經(jīng)）交感神經(jīng)） 活性，有可能促使心衰惡化?；钚?，有可能促使心衰惡化。 3 3）低血壓）低血壓 4 4）發(fā)生或加重氮質(zhì)血癥）發(fā)生或加重氮質(zhì)血癥 5 5）可使心鈉素水平降低，致外周血管收縮）可使心鈉素水平降低，致外周血管收縮 應(yīng)用利尿劑的現(xiàn)狀應(yīng)用利尿劑的現(xiàn)狀 伊伐布雷定作為基本治療藥物伊伐布雷定作為基本治療藥物 w 伊伐布雷定的推薦主要基于伊伐布雷定的推薦主要基于SHIFT SH

42、IFT 試驗(yàn)。在包括利尿試驗(yàn)。在包括利尿 劑和劑和“金三角金三角”基礎(chǔ)治療下，加用伊伐布雷定基礎(chǔ)治療下，加用伊伐布雷定 2 2 年余年余 使心衰患者心率降低使心衰患者心率降低 8 811 11 次次 /min/min，而心血管死亡和，而心血管死亡和 因心衰住院率較安慰劑對(duì)照組顯著降低因心衰住院率較安慰劑對(duì)照組顯著降低 18%18%。 w 新指南推薦伊伐布雷定適應(yīng)證：慢性心衰已使用循證劑新指南推薦伊伐布雷定適應(yīng)證：慢性心衰已使用循證劑 量的量的 ACEIACEI、ARB ARB 和醛固酮拮抗劑之后，基礎(chǔ)心率仍和醛固酮拮抗劑之后，基礎(chǔ)心率仍 70 70 次次 /min/min，癥狀改善不夠滿意的患

43、者（，癥狀改善不夠滿意的患者（ a a 類），類）， 或不能耐受或不能耐受 受體阻滯劑者（受體阻滯劑者（ b b 類）。類）。 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 1.1. 對(duì)收縮性心衰未證實(shí)有益，不主張應(yīng)用對(duì)收縮性心衰未證實(shí)有益，不主張應(yīng)用 2.2. 部分長(zhǎng)效鈣拮抗劑安全部分長(zhǎng)效鈣拮抗劑安全 3.3. 對(duì)舒張性心衰可應(yīng)用對(duì)舒張性心衰可應(yīng)用 4 4心力衰竭合并心力衰竭合并: :（1 1）勞累性心絞痛）勞累性心絞痛 （2 2）高血壓：利尿劑、）高血壓：利尿劑、ACEIACEI無(wú)效無(wú)效 5 5早期心肌梗塞早期心肌梗塞合并心力衰竭合并心力衰竭 1 1、可降低心臟前后負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可降低心臟前后負(fù)荷，

44、改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 2 2、在洋地黃、利尿劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用在洋地黃、利尿劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用 3 3、下列血管擴(kuò)張劑用于下列血管擴(kuò)張劑用于CHFCHF已被淘汰，因降壓已被淘汰，因降壓 明顯，反射性致心動(dòng)過(guò)速。明顯，反射性致心動(dòng)過(guò)速。 哌唑嗪、肼苯達(dá)嗪、酚妥拉明。哌唑嗪、肼苯達(dá)嗪、酚妥拉明。 4 4、下列血管擴(kuò)張劑仍用于下列血管擴(kuò)張劑仍用于CHFCHF。 硝普鈉、硝酸脂類、某些硝普鈉、硝酸脂類、某些-阻斷劑（如壓寧定）阻斷劑（如壓寧定） 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 (1)(1) 硝普鈉硝普鈉 擴(kuò)張血管作用最強(qiáng)，以擴(kuò)張動(dòng)脈為主，也有擴(kuò)張擴(kuò)張血管作用最強(qiáng)，以擴(kuò)張動(dòng)脈為主，也有擴(kuò)張 靜脈作用，

45、既降低前后負(fù)荷和外周阻力，也降低中心靜脈作用，既降低前后負(fù)荷和外周阻力，也降低中心 靜脈壓，減輕肺淤血，增加心搏出量。此外硝普鈉也靜脈壓，減輕肺淤血，增加心搏出量。此外硝普鈉也 具有直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用。靜滴后具有直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用。靜滴后1-31-3分鐘起效，分鐘起效， 停藥后停藥后5-155-15分鐘失效。分鐘失效。 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 (2)(2) 硝酸酯類硝酸酯類 主要降低前負(fù)荷，也可減輕后負(fù)荷，增加心輸出主要降低前負(fù)荷，也可減輕后負(fù)荷，增加心輸出 量。硝酸酯類對(duì)不同節(jié)段的血管具有不同選擇作用。量。硝酸酯類對(duì)不同節(jié)段的血管具有不同選擇作用。 小劑量小劑量(0.2ug/ml)(0

46、.2ug/ml)即可擴(kuò)張靜脈，即可擴(kuò)張靜脈，0.5ug/kg.min0.5ug/kg.min可可 擴(kuò)張靜脈與冠狀動(dòng)脈，可治療不穩(wěn)定型心絞痛、心梗。擴(kuò)張靜脈與冠狀動(dòng)脈，可治療不穩(wěn)定型心絞痛、心梗。 較大劑量，既擴(kuò)張靜脈又?jǐn)U張小動(dòng)脈，主要用來(lái)治療較大劑量，既擴(kuò)張靜脈又?jǐn)U張小動(dòng)脈，主要用來(lái)治療 心力衰竭。心力衰竭。 正性肌力藥物正性肌力藥物 1 1、PDEPDE抑制劑抑制劑：氨力儂、米力儂：氨力儂、米力儂 （1 1）PROMISE PROMISE 研究：長(zhǎng)期口服米力儂可使研究：長(zhǎng)期口服米力儂可使CHFCHF的死亡率的死亡率 28%28%。故對(duì)該類藥物持否定態(tài)度。故對(duì)該類藥物持否定態(tài)度 （2 2）只用

47、于頑固性心衰的短期治療）只用于頑固性心衰的短期治療 2 2、兒茶酚胺類兒茶酚胺類: : 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺 （1 1）可使心肌耗氧量）可使心肌耗氧量、心率失常、心率失常、心衰惡化、心衰惡化 （2 2）多巴酚丁胺：已很少在心衰）多巴酚丁胺：已很少在心衰 中應(yīng)用。中應(yīng)用。 （3 3）多巴胺：只小劑量在嚴(yán)重心衰）多巴胺：只小劑量在嚴(yán)重心衰+ +低血壓時(shí)應(yīng)用。低血壓時(shí)應(yīng)用。 外外 科科 療療 法法 （1 1）心肌動(dòng)力成形術(shù)：游離背闊肌包被心臟）心肌動(dòng)力成形術(shù)：游離背闊肌包被心臟+ + 起搏器起搏器 刺激?？蓵菏剐牟看碳??？蓵菏剐牟?（2 2）左室縮容術(shù)：切除部分心肌、縮小心腔，改善心）左室縮容術(shù)：切除部分心肌、縮小心腔，改善心 功能。用于心室腔高度擴(kuò)大的心衰患者功能。用于心室腔高度擴(kuò)大的心衰患者 （3 3）同種心臟移植術(shù)：應(yīng)用病例較少。）同種心臟移植術(shù)：應(yīng)用病例較少。 （4 4）人工心臟：正處于研究階段。）人工心臟：正處于研究階段。 人工心臟人工心臟 左心輔助裝置左心輔助裝置 心臟雙腔起搏、三腔起搏心臟雙腔起搏、