內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：胃食管反流病

1、 Dent J, et al. Gut 2005;54:710-717 飽餐或飽餐或 睡前進食睡前進食 肥胖者肥胖者 緊張的工作節(jié)奏緊張的工作節(jié)奏 長期便秘長期便秘 嗜酒或濃茶嗜酒或濃茶 辛辣酸甜辛辣酸甜 焦灼炙煎等食物焦灼炙煎等食物 高蛋白、高脂肪高蛋白、高脂肪 食物量的增加食物量的增加 精神因素精神因素致病因素致病因素 隨著生活水平的日益提高，人們隨著生活水平的日益提高，人們膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化和社會競爭和社會競爭 激烈給人們帶來激烈給人們帶來巨大精神壓力巨大精神壓力等因素綜合作用成為胃食管反流等因素綜合作用成為胃食管反流 病以較快速度、較大幅度增長的原因病以較快速度、較大幅度

2、增長的原因 胃食管反流病帶來疾病負(fù)擔(dān)增加胃食管反流病帶來疾病負(fù)擔(dān)增加 食管感覺功能異常食管感覺功能異常 n食管高敏感性食管高敏感性 球囊擴張試驗球囊擴張試驗 感知閾降低感知閾降低 痛閾降低痛閾降低 酸敏感試驗酸敏感試驗 對酸敏感度增高對酸敏感度增高 抗酸治療后食管對酸的敏感降低抗酸治療后食管對酸的敏感降低 胃排空延遲胃排空延遲 胃排空延遲胃排空延遲 TLESR 胃容量胃容量胃分泌胃分泌 胃食管壓力梯度胃食管壓力梯度 胃食管反流胃食管反流 其他因素其他因素 n 生理狀況：生理狀況： 嬰兒嬰兒 妊娠妊娠 肥胖肥胖 n病理狀況：病理狀況： 硬皮病硬皮病 糖尿病糖尿病 腹水腹水 高胃酸分泌狀態(tài)高胃酸分

3、泌狀態(tài) 十二指腸胃反流十二指腸胃反流 (含膽鹽和胰酶含膽鹽和胰酶) 【病理病理】 n基底細(xì)胞層增生黏膜全層的基底細(xì)胞層增生黏膜全層的15% n乳頭突起數(shù)量增多黏膜全層的乳頭突起數(shù)量增多黏膜全層的2/3，有絲分裂增多，有絲分裂增多 n黏膜上皮血管化，血管擴張或形成血管湖黏膜上皮血管化，血管擴張或形成血管湖 n上皮層表面見卵圓形的未成熟細(xì)胞或氣球狀細(xì)胞上皮層表面見卵圓形的未成熟細(xì)胞或氣球狀細(xì)胞 n炎性細(xì)胞浸潤，且與炎癥的嚴(yán)重程度相關(guān)炎性細(xì)胞浸潤，且與炎癥的嚴(yán)重程度相關(guān) n黏膜糜爛、潰瘍，肉芽組織形成、纖維化黏膜糜爛、潰瘍，肉芽組織形成、纖維化 n鱗狀上皮間隙增寬鱗狀上皮間隙增寬 nBarrett食

4、管食管變異的柱狀上皮替代食管鱗狀上皮變異的柱狀上皮替代食管鱗狀上皮 （目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腸化生才是（目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腸化生才是Barrett食管）食管） 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 n反流癥狀反流癥狀 n反流物刺激食管引發(fā)的癥狀反流物刺激食管引發(fā)的癥狀 n食管以外的刺激癥狀食管以外的刺激癥狀 n并發(fā)癥并發(fā)癥 反流癥狀反流癥狀 n 何謂反流？何謂反流？ 胃或食管內(nèi)容物反流到口咽部胃或食管內(nèi)容物反流到口咽部 非主動、不費力非主動、不費力 無惡心、干嘔和腹肌收縮先兆無惡心、干嘔和腹肌收縮先兆 n反流物種類反流物種類 氣體氣體噯氣噯氣 未消化食物未消化食物反食反食 酸味液體酸味液體反酸反酸 苦味液體苦味液體膽

5、汁反流膽汁反流 反流物刺激食管引發(fā)的癥狀反流物刺激食管引發(fā)的癥狀 n燒心燒心 n吞咽困難吞咽困難 n胸痛胸痛 反流物刺激食管引發(fā)的癥狀（反流物刺激食管引發(fā)的癥狀（1） n燒心燒心 特指胸骨后燒灼感特指胸骨后燒灼感GERD特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn) 有別于胃燒灼有別于胃燒灼 飽餐后、彎腰、平臥發(fā)生較多飽餐后、彎腰、平臥發(fā)生較多 腹壓增高（咳嗽、妊娠、用力排便、腹水）可腹壓增高（咳嗽、妊娠、用力排便、腹水）可 誘發(fā)或加重誘發(fā)或加重 n吞咽困難吞咽困難 因食管黏膜炎癥、食管狹窄、動力失調(diào)所致因食管黏膜炎癥、食管狹窄、動力失調(diào)所致 間歇出現(xiàn)，多為食物通過時的不適，而非梗噎間歇出現(xiàn)，多為食物通過時的不適，而非

6、梗噎 可出現(xiàn)在吞咽固體和液體食物后可出現(xiàn)在吞咽固體和液體食物后 n胸痛胸痛 胸骨后疼痛，酷似心絞痛胸骨后疼痛，酷似心絞痛 多數(shù)可為堿性藥物所緩解多數(shù)可為堿性藥物所緩解 反流物刺激食管引發(fā)的癥狀（反流物刺激食管引發(fā)的癥狀（2） 食管以外的刺激癥狀食管以外的刺激癥狀 并發(fā)癥并發(fā)癥 n食管狹窄食管狹窄 反復(fù)發(fā)生反復(fù)發(fā)生RE纖維組織增生纖維組織增生食管狹窄食管狹窄 發(fā)生率為發(fā)生率為8%20% 可引起吞咽困難、梗噎、嘔吐、胸痛等可引起吞咽困難、梗噎、嘔吐、胸痛等 n癌變癌變 Barrett食管有惡變傾向，每年癌變率約食管有惡變傾向，每年癌變率約0.5% 國外國外: 85%的食管腺癌發(fā)生于的食管腺癌發(fā)生于

7、Barrett食管食管 n出血出血 相對少見相對少見 GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的 不適癥狀和（或）并發(fā)癥的疾病不適癥狀和（或）并發(fā)癥的疾病 癥狀綜合征癥狀綜合征食管損傷綜合征食管損傷綜合征可能相關(guān)可能相關(guān)明確相關(guān)明確相關(guān) 典型反流癥狀典型反流癥狀 反流相關(guān)胸痛反流相關(guān)胸痛 反流性食管炎反流性食管炎 反流性狹窄反流性狹窄 Barrett食管食管 食管腺癌食管腺癌 反流性咳嗽反流性咳嗽 反流性喉炎反流性喉炎 反流性哮喘反流性哮喘 反流性牙侵蝕反流性牙侵蝕 咽炎咽炎 鼻竇炎鼻竇炎 特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化 復(fù)發(fā)性中耳炎復(fù)發(fā)性中耳炎 【實驗室和輔助檢查實驗室和輔助檢查】 n內(nèi)

8、鏡檢查內(nèi)鏡檢查 n食管食管pH監(jiān)測監(jiān)測 n24小時膽汁監(jiān)測小時膽汁監(jiān)測 n食管滴酸試驗食管滴酸試驗 n食管測壓食管測壓 n核素檢查核素檢查 n食管內(nèi)阻抗測定食管內(nèi)阻抗測定 n食管吞鋇檢查食管吞鋇檢查 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 n診斷診斷RE和和Barrett食管的一線方法食管的一線方法 n重要性重要性可以排除其他器質(zhì)性疾病可以排除其他器質(zhì)性疾病 nRE洛杉磯分級洛杉磯分級 A級：黏膜破損長徑級：黏膜破損長徑5mm，但病灶間無融合，但病灶間無融合 C級：黏膜破損融合級：黏膜破損融合 75% RE洛杉磯分級洛杉磯分級 Barrett食管食管 n內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)橘紅色黏膜上移超過胃食管交界內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)橘紅色黏膜上移

9、超過胃食管交界 （EGJ ） 島狀、舌狀、環(huán)狀分布島狀、舌狀、環(huán)狀分布 內(nèi)鏡下染色有利于診斷內(nèi)鏡下染色有利于診斷 n活檢確認(rèn)有腸化生即可診斷活檢確認(rèn)有腸化生即可診斷 Barrett食管食管 食管食管pH監(jiān)測監(jiān)測 n確診酸反流的手段，能反映晝夜酸反流情況確診酸反流的手段，能反映晝夜酸反流情況 n可定性有無酸反流，但缺乏形態(tài)學(xué)認(rèn)定可定性有無酸反流，但缺乏形態(tài)學(xué)認(rèn)定 n敏感性敏感性95%，特異性，特異性96% n陰性結(jié)果不能排除陰性結(jié)果不能排除GERD的診斷的診斷 nBravo無線便攜式無線便攜式pH監(jiān)測系統(tǒng)可記錄監(jiān)測系統(tǒng)可記錄4872小時小時 酸反流情況，增加診斷的陽性率酸反流情況，增加診斷的陽性

10、率 食管食管pH監(jiān)測監(jiān)測 其他檢查方法其他檢查方法 n24小時膽汁監(jiān)測小時膽汁監(jiān)測 連續(xù)監(jiān)測食管內(nèi)的膽紅素連續(xù)監(jiān)測食管內(nèi)的膽紅素 n核素檢查核素檢查 口服核素標(biāo)記液體口服核素標(biāo)記液體300ml后平臥位檢測后平臥位檢測 n食管測壓食管測壓 正常正常LES壓力為壓力為1030mmHg 如如6mmHg，則易于反流，則易于反流 其他檢查方法其他檢查方法 n食管內(nèi)阻抗測定食管內(nèi)阻抗測定 可鑒別液體、氣體或混合反流可鑒別液體、氣體或混合反流 可辨別弱酸反流與非酸反流可辨別弱酸反流與非酸反流 n食管滴酸試驗食管滴酸試驗 確定癥狀是否與食管對酸過于敏感有關(guān)確定癥狀是否與食管對酸過于敏感有關(guān) n食管吞鋇檢查食管

11、吞鋇檢查 可發(fā)現(xiàn)重度食管炎、狹窄及食管裂孔疝可發(fā)現(xiàn)重度食管炎、狹窄及食管裂孔疝 【診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷】 n診斷診斷 內(nèi)鏡下食管炎、除外其他原因內(nèi)鏡下食管炎、除外其他原因RE 有典型的燒心、反流癥狀，無內(nèi)鏡下食管炎，有典型的燒心、反流癥狀，無內(nèi)鏡下食管炎， 但食管但食管pH檢測陽性檢測陽性NERD 食管外綜合征的診斷食管外綜合征的診斷 內(nèi)鏡、食管內(nèi)鏡、食管pH、PPI試驗試驗綜合判斷綜合判斷 n病理生理分析病理生理分析 食管動力、食管動力、LES壓力、酸或非酸反流壓力、酸或非酸反流 有無食管裂孔疝、食管高敏感性等有無食管裂孔疝、食管高敏感性等 心理、行為、生活方式等影響因素心理、行為、

12、生活方式等影響因素 質(zhì)子泵抑制劑試驗性治療質(zhì)子泵抑制劑試驗性治療 nProton pump inhibitor test, PPI test 方法：標(biāo)準(zhǔn)劑量方法：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI口服，每天口服，每天2次，次，12周周 如服藥后癥狀緩解，則如服藥后癥狀緩解，則PPI試驗陽性試驗陽性 該試驗敏感性該試驗敏感性78%、特異性、特異性54% 有助于無內(nèi)鏡下食管炎或未行內(nèi)鏡檢查的患者有助于無內(nèi)鏡下食管炎或未行內(nèi)鏡檢查的患者 的診斷的診斷 鑒別診斷鑒別診斷 n燒心、燒心、PPl試驗無效試驗無效須鑒別須鑒別 功能性燒心、非酸反流功能性燒心、非酸反流 n胸痛胸痛應(yīng)與冠心病鑒別應(yīng)與冠心病鑒別 n吞咽困難吞咽困難須

13、鑒別須鑒別 食管運動紊亂、食管癌、賁門失弛緩癥、食管運動紊亂、食管癌、賁門失弛緩癥、 嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎 n內(nèi)鏡下食管下段炎癥和潰瘍內(nèi)鏡下食管下段炎癥和潰瘍須鑒別須鑒別 真菌感染、藥物、克羅恩病、結(jié)核或白塞病等真菌感染、藥物、克羅恩病、結(jié)核或白塞病等 n癥狀不典型患者癥狀不典型患者應(yīng)排除原發(fā)性咽喉或肺部疾病應(yīng)排除原發(fā)性咽喉或肺部疾病 燒心燒心 內(nèi)鏡下無反流性食管炎表現(xiàn)內(nèi)鏡下無反流性食管炎表現(xiàn) 食管酸暴露過多食管酸暴露過多食管酸暴露正常食管酸暴露正常 癥狀與酸反流相關(guān)癥狀與酸反流相關(guān)癥狀與酸反流無關(guān)癥狀與酸反流無關(guān) PPI試驗治療有效試驗治療有效PPI試驗治療無效試驗治療無

14、效 假定診斷：假定診斷：NERD相關(guān)性燒心相關(guān)性燒心功能性燒心功能性燒心 【治療治療】 n一般治療一般治療 n藥物治療藥物治療 n內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療 n抗反流手術(shù)治療抗反流手術(shù)治療 n并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 快速緩解癥狀 治愈食管炎 初始治療維持治療 鞏固療效 防止復(fù)發(fā) 最常用、最有效的 方法質(zhì)子泵抑制劑 (PPI) 最小的劑量達到長期 治愈的目的 一般治療一般治療 n戒煙戒酒，規(guī)律進食戒煙戒酒，規(guī)律進食 n進食忌過飽，餐后勿平臥，睡前勿進食進食忌過飽，餐后勿平臥，睡前勿進食 n避免進食過甜、過咸、過冷、過燙、過于辛辣油膩及誘發(fā)避免進食過甜、過咸、過冷、過燙、過于辛辣油膩及誘發(fā) 胃腸脹氣的食物

15、胃腸脹氣的食物 n抬高床頭抬高床頭1520cm n避免使用降低避免使用降低LES壓力及延遲胃排空的藥物壓力及延遲胃排空的藥物 n肥胖者應(yīng)減肥，控制進食總熱量，限制動物脂肪攝入，加肥胖者應(yīng)減肥，控制進食總熱量，限制動物脂肪攝入，加 強運動鍛煉，每周記錄體重一次強運動鍛煉，每周記錄體重一次 n注意休息，避免過勞、熬夜注意休息，避免過勞、熬夜 n注意情緒調(diào)整，保持心情舒暢注意情緒調(diào)整，保持心情舒暢 藥物治療藥物治療 n抑酸治療抑酸治療 PPI首選，標(biāo)準(zhǔn)劑量加倍，首選，標(biāo)準(zhǔn)劑量加倍，812周周 H2RA對空腹酸分泌、夜間酸突破有效對空腹酸分泌、夜間酸突破有效 非首選非首選 n促動力藥促動力藥 單用療效

16、差，可與抑酸藥同用單用療效差，可與抑酸藥同用 n其他其他 抗酸劑抗酸劑改善癥狀快，鋁碳酸鎂可吸附膽汁改善癥狀快，鋁碳酸鎂可吸附膽汁 無助于無助于RE的愈合的愈合 藥物治療相關(guān)的幾個概念藥物治療相關(guān)的幾個概念 n強化治療與維持治療強化治療與維持治療 PPI可愈合所有可愈合所有RE，但停藥后，但停藥后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率為個月內(nèi)復(fù)發(fā)率為80% n升梯治療與降梯治療升梯治療與降梯治療 Step-up Top-down n間斷治療與按需治療間斷治療與按需治療 On-demand Symptoms self-control S = 癥狀復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā) 持續(xù)維持（月、年）持續(xù)維持（月、年） 嚴(yán)重食管炎的治療嚴(yán)重食

17、管炎的治療 間斷（周）間斷（周） 輕度食管炎的治療輕度食管炎的治療 需要時服藥（天）需要時服藥（天） NERD的治療的治療 內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療 n方法方法 射頻法射頻法 注射法注射法 折疊法折疊法 n對對PPI有效者不主張應(yīng)用有效者不主張應(yīng)用 n禁忌癥禁忌癥 C級或級或D級食管炎、級食管炎、Barrett食管食管 2cm的食管裂孔疝、食管體部蠕動障礙的食管裂孔疝、食管體部蠕動障礙 抗反流手術(shù)治療抗反流手術(shù)治療 n適應(yīng)證適應(yīng)證 內(nèi)科治療有效，但無法長期服用內(nèi)科治療有效，但無法長期服用PPI 持續(xù)存在與反流有關(guān)的咽喉炎、哮喘，內(nèi)科治療無效持續(xù)存在與反流有關(guān)的咽喉炎、哮喘，內(nèi)科治療無效 LES壓力

18、降低、食管體部動力正常壓力降低、食管體部動力正常 n手術(shù)方式手術(shù)方式 胃底折疊術(shù)，合并食管裂孔疝應(yīng)行修補術(shù)胃底折疊術(shù)，合并食管裂孔疝應(yīng)行修補術(shù) 可在腹腔鏡下或常規(guī)剖腹進行可在腹腔鏡下或常規(guī)剖腹進行 n抗反流手術(shù)抗反流手術(shù)10年復(fù)發(fā)率為年復(fù)發(fā)率為62%，并發(fā)癥率，并發(fā)癥率5%20% n術(shù)后死亡和病殘發(fā)生的風(fēng)險顯著高于發(fā)生食管腺癌術(shù)后死亡和病殘發(fā)生的風(fēng)險顯著高于發(fā)生食管腺癌 并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 nBarrett食管食管 包括治療基礎(chǔ)疾病和處理腺癌發(fā)生的危險性包括治療基礎(chǔ)疾病和處理腺癌發(fā)生的危險性 現(xiàn)有治療尚無支持現(xiàn)有治療尚無支持Barrett食管可逆轉(zhuǎn)的證據(jù)食管可逆轉(zhuǎn)的證據(jù) n無上皮內(nèi)瘤變無上皮內(nèi)瘤變