顱內(nèi)壓增高癥課件

1、2021/2/61 2021/2/62 概 念 顱內(nèi)壓增高癥顱內(nèi)壓增高癥 正常人顱內(nèi)有一定壓力正常人顱內(nèi)有一定壓力,稱為顱內(nèi)壓稱為顱內(nèi)壓 (簡稱顱壓簡稱顱壓),通常是指在水平臥位、身體通常是指在水平臥位、身體 松弛的狀態(tài)下松弛的狀態(tài)下,經(jīng)經(jīng)腰椎穿刺腰椎穿刺接上一定內(nèi)徑接上一定內(nèi)徑 的管子所測得壓力的管子所測得壓力,因而又確切地稱之為因而又確切地稱之為 腦脊液壓力腦脊液壓力。正常成人如超過。正常成人如超過200 mmH2O即為顱內(nèi)壓增高。即為顱內(nèi)壓增高。 顱內(nèi)壓增高發(fā)展的最嚴(yán)重后果之一是腦顱內(nèi)壓增高發(fā)展的最嚴(yán)重后果之一是腦 疝疝(brain herniation)。 2021/2/63 顱內(nèi)壓增

2、高的生理 腦及腦室系統(tǒng)示意圖 2021/2/64 顱內(nèi)壓的形成與正常值 成人顱腔的容積基本恒定: 約14001500ml 顱內(nèi)容物有三種: 腦組織、腦脊液和血液 三種內(nèi)容物的體積與顱腔容積相適應(yīng),使 顱內(nèi)保持著穩(wěn)定的壓力稱為顱內(nèi)壓。 2021/2/65 顱內(nèi)壓的形成與正常值 成人顱腔的容積基本恒定: 約14001500ml 顱內(nèi)容物有三種: 腦組織、腦脊液和血液腦組織、腦脊液和血液 三種內(nèi)容物的體積與顱腔容積相適應(yīng), 使顱內(nèi)保持著穩(wěn)定的壓力稱為顱內(nèi)壓。 （intracranial pressure ICP） 2021/2/66 顱內(nèi)壓的形成與正常值 腦脊液壓力來表示顱內(nèi)壓（腰穿、腦室 穿刺、顱

3、內(nèi)壓監(jiān)護(hù)）。 ICP正常范圍: 成人80-180mmH2O 兒童50-100mmH2O 2021/2/67 正常下顱內(nèi)壓可有小范圍的波動,與血壓 和呼吸關(guān)系密切。 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要是通過腦脊液量的增 減來實現(xiàn)的。 腦脊液的總量約占顱腔容積的 10%,由此 獲得的代償幅度足以應(yīng)付生理狀態(tài)下的 顱內(nèi)空間的變動,一般而言允許顱內(nèi)增加 的臨界容積約 5%,超過此范圍顱內(nèi)壓開 始增高。 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償 2021/2/68 當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)地超過200 mmH2O的 時候,顱腔內(nèi)容物的體積再增加,生理 調(diào)節(jié)已無能為力（即失代償）。 顱內(nèi)壓的增高與顱腔內(nèi)容物體積增長 的速度和程度有密切的關(guān)系。 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)

4、與代償 2021/2/69 顱內(nèi)壓增高的原因 (1)顱腔內(nèi)容物增多: 1.腦組織體積增大（腦水腫） 2.腦脊液含量增多（腦積水） 3.腦血流量增加（腦血管擴(kuò)張,比較 少見） （2）顱內(nèi)占位病變: 血腫,腫瘤,膿腫等 （3）顱腔容積減小: 狹顱癥,顱底凹陷癥 2021/2/610 影響顱內(nèi)壓增高的因素 1.年齡(Age):嬰幼兒、老年人的特點(diǎn) 2021/2/611 影響顱內(nèi)壓增高的因素 2.病變擴(kuò)張的速度(Outstretched velocity of the disease): 體積壓力曲線 達(dá)到臨界點(diǎn)之前,顱內(nèi)對容 積增加尚有代償力。 當(dāng)達(dá)到臨界點(diǎn)（壓力驟增的 轉(zhuǎn)折點(diǎn)）時,只要注入極少 量

5、液體,就會使顱內(nèi)壓大幅 度的升高（指數(shù)關(guān)系）。 超過臨界點(diǎn)即表示代償力耗 盡（失代償）。這時,顱內(nèi) 容積微量的增加,就可使顱 內(nèi)壓劇增,加重腦移位與腦 疝,發(fā)生中樞衰竭危象。 2021/2/612 顱內(nèi)壓的增高與顱腔內(nèi)容物體積增長的速度 和程度有密切的關(guān)系。 顱內(nèi)壓增高已超過臨界點(diǎn)時,釋放少量腦脊 液即可見顱內(nèi)壓明顯降低。 顱內(nèi)壓在臨界點(diǎn)以下,釋放少量的腦脊液僅 僅 引 起 微 小 的 壓 力 下 降 （ 體 積 壓 力 反 應(yīng),VPR）。 體積壓力曲線的意義 2021/2/613 影響顱內(nèi)壓增高的因素 3.病變部位(Position of the disease): 如中線、后顱窩及大靜脈竇

6、附近病變 2021/2/614 影響顱內(nèi)壓增高的因素 4.伴發(fā)腦水腫的程度(Degree of hydrocephalus ）:病 變的炎性反應(yīng)可伴有明顯的腦水腫,如腦膿腫 2021/2/615 影響顱內(nèi)壓增高的因素 5.全身情況(General conditions) :肝腎功能 障礙、肺部感染、酸堿失衡等致繼發(fā)腦 水腫 2021/2/616 顱內(nèi)壓增高的后果（一） 平均動脈壓顱內(nèi)壓 腦血流量（CBF）= 腦血管阻力（CVR） 腦灌注壓 (CPP)（正常值: 70 90mmHg) 血管阻力 (CVR)（正常值: 1.22.5mmHg） 腦血流量的恒定可以通過調(diào)節(jié)腦血管阻力及全 身血管加壓反應(yīng)

7、來實現(xiàn)。（當(dāng)腦灌注壓 40 mmHg 時,自動調(diào)節(jié)失效。） 1. 腦血流量的影響(Influence of cerebral blood flow) 2021/2/617 顱內(nèi)壓增高的后果（二） 2. 腦疝（Brain herniation ）: 3. 腦水腫（Hydrocephalus）: 細(xì)胞毒性:缺氧,細(xì)胞內(nèi)水分 血管源性:血腦屏障破壞,細(xì)胞外間隙 水分 4. 庫欣（Cushing）反應(yīng): 兩慢一高,急性顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。 2021/2/618 顱內(nèi)壓增高的后果（三） 5. 胃腸功能紊亂及消化道出血（Gastro- intestinal dysfunction and hemorrh

8、age of digestive tract）: 下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊 亂,表現(xiàn)為上消化道出血。 6.神經(jīng)性肺水腫（Neurogenic pulmonary edema）: 呼吸急促,痰鳴并有大量血性泡沫痰等。 2021/2/619 引起顱內(nèi)壓增高的疾病 （一）（一）:神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1.顱腦損傷 : 顱內(nèi)血腫及腦挫傷伴有腦水腫是顱內(nèi) 壓增高的常見原因。 2021/2/620 引起顱內(nèi)壓增高的疾病 2.顱內(nèi)腫瘤:80以上出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高,腫瘤的大小、 部位、性質(zhì)和生長速度與顱內(nèi)壓增高的程度有關(guān)。 2021/2/621 引起顱內(nèi)壓增高的疾病 3.顱內(nèi)感染: 腦膿腫（intra

9、cerebral abscess）、結(jié) 核性腦膜炎 (tuberculous meningitis)、腦結(jié)核瘤 （tuberculoma of brain）。 2021/2/622 引起顱內(nèi)壓增高的疾病 4.腦血管疾病(cerebrovascular disease): 腦出血、 腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 2021/2/623 腦內(nèi)血腫CT片 2021/2/624 左側(cè)小腦幕腦膜瘤（冠狀位） 2021/2/625 左側(cè)小腦幕腦膜瘤（失狀位） 2021/2/626 左橋小腦角腦膜瘤（平掃） 2021/2/627 四腦室腫瘤（冠狀掃描） 2021/2/628 顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（失狀掃描） 2021/

10、2/629 嗅溝腦膜瘤 2021/2/630 腦膿腫CT片 2021/2/631 腦膿腫 2021/2/632 四腦室腫瘤MRI片（平掃） 2021/2/633 腦干腫瘤MRI片（平掃） 2021/2/634 腦干腫瘤MRI片(失狀掃描) 2021/2/635 引起顱內(nèi)壓增高的疾病 5.腦寄生蟲病(cerebral parasitosis): 腦囊蟲病。 6.良性顱內(nèi)壓增高(benign increased ICP):又稱 假腦瘤綜合征,以腦蛛網(wǎng)膜炎多見。 2021/2/636 引起顱內(nèi)壓增高的疾病 8.顱腦先天性疾病(congenital disease of brain):先天性腦積水、顱

11、底凹陷和先天 性小腦扁桃體下疝畸形、狹顱癥等。 2021/2/637 先天性腦積水 2021/2/638 引起顱內(nèi)壓增高的疾病 （二）呼吸系統(tǒng)缺氧性腦病 腦缺氧各種原因造成的腦缺氧各種原因造成的腦缺氧腦缺氧如窒息、如窒息、 麻醉意外、麻醉意外、CO中毒中毒 全身性疾病如全身性疾病如肺性腦病肺性腦病等等,均可造成腦均可造成腦 缺氧缺氧 引起血管源性及引起血管源性及細(xì)胞細(xì)胞毒性腦水腫。毒性腦水腫。 2021/2/639 引起顱內(nèi)壓增高的疾病 （三）消化系統(tǒng)疾病（三）消化系統(tǒng)疾病 鉛、錫、砷等金屬中毒鉛、錫、砷等金屬中毒; 某些藥物中毒某些藥物中毒,如如四環(huán)素四環(huán)素、維生素維生素A過過 量等量等;

12、肝性腦病肝性腦病等等; 均可引起腦水腫均可引起腦水腫,促進(jìn)脈絡(luò)叢分泌腦脊促進(jìn)脈絡(luò)叢分泌腦脊 液液,并可損傷腦血管的自動調(diào)節(jié)作用并可損傷腦血管的自動調(diào)節(jié)作用,而形而形 成高顱壓。成高顱壓。 2021/2/640 引起顱內(nèi)壓增高的疾病 （四）內(nèi)分泌系統(tǒng)病變（四）內(nèi)分泌系統(tǒng)病變 年輕女性、肥胖者年輕女性、肥胖者,尤其是尤其是月經(jīng)紊亂月經(jīng)紊亂 及妊娠時及妊娠時,易于發(fā)生良性顱內(nèi)壓增高可能易于發(fā)生良性顱內(nèi)壓增高可能 與與雌激素雌激素過多、過多、腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素分泌過分泌過 少而產(chǎn)生的腦水腫有關(guān)。少而產(chǎn)生的腦水腫有關(guān)。 肥胖者可能與部分類固醇溶于脂肪組肥胖者可能與部分類固醇溶于脂肪組 織中不能

13、發(fā)揮作用而造成相對性腎上腺織中不能發(fā)揮作用而造成相對性腎上腺 皮質(zhì)激素過少有關(guān)。皮質(zhì)激素過少有關(guān)。 2021/2/641 引起顱內(nèi)壓增高的疾病 （五）腎臟疾病 各種原因?qū)е碌哪蚨景Y性腦病。 2021/2/642 臨床表現(xiàn)（一） (Clinical manifestations) 1. 頭痛頭痛(headache ):是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀。是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀。 2. 嘔吐嘔吐(vomit ):典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐。典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐。 3. 視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭水腫(papilloedema):是重要的觀體是重要的觀體 征。征。 以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)以上三者是顱內(nèi)壓增高

14、的典型表現(xiàn),稱之為顱內(nèi)稱之為顱內(nèi) 壓增高的壓增高的“三主征三主征” 。 2021/2/643 2021/2/644 2021/2/645 臨床表現(xiàn)（二） (Clinical manifestations) 4.意識障礙及生命體癥變化 ( disturbance of consciousness and changes of physical signs):嗜睡、反應(yīng)遲鈍,昏睡、昏迷、伴有瞳 孔散大、對光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝,去腦強(qiáng)直。 血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升 高甚至呼吸停止。 2021/2/646 臨床表現(xiàn)（三） (Clinical manifestations) 5.其他癥狀(

15、others):頭暈、猝倒,頭皮靜 脈怒張。小兒頭顱增大、顱縫增寬或分 裂、前囟飽滿隆起,破罐音等。 2021/2/647 診 斷（一） 一、詢問病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查 癥狀和體征(Symptoms and physical signs): 顱高壓癥狀,癲癇等 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,12對顱神經(jīng)檢查,運(yùn)動 感覺功能的檢查,反射等 2021/2/648 診 斷（二） 二二、輔助檢查輔助檢查（Accessory test） 腰椎穿刺:I C P增高客觀體征很明顯的病 人,腰椎穿刺有形成腦疝的危險,應(yīng)免予 進(jìn)行。 頭顱攝片: 腦血管造影: 無創(chuàng)成像檢查:CT、MRI 2021/2/649 急急 性性 腦腦

16、疝疝 解剖:整個顱腔被大腦鐮 和小腦幕分隔成三個彼 此相通的分腔。小腦 幕以上的為幕上腔,幕 上腔又分為左右兩腔,分 別容納左右大腦半球;小 腦幕以下的為幕下腔,容 納小腦、橋腦及延髓 2021/2/650 大腦鐮下疝 2021/2/651 小腦幕切跡解剖 中腦在小腦幕切跡中通過,顳葉的 海馬回、溝回與中腦的外側(cè)面相臨近, 動眼神經(jīng)自中腦的 大腦腳內(nèi)側(cè)發(fā)出, 也通過小腦幕切跡 在海綿竇的外側(cè)壁 上前行至眶上裂 2021/2/652 枕骨大孔區(qū)解剖 枕骨大孔是顱腔與脊髓腔相連之處 ,延髓的下端在此與脊髓相銜接,小腦扁 桃體在小腦蚓錐 體下部兩側(cè),位于 延髓下端的背面, 其下緣與枕骨大孔 的后緣相

17、對 2021/2/653 腦疝形成的原因 當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占 位病變時,該分腔的壓 力大于鄰近分腔的壓力 ,腦組織從高壓區(qū)向低 壓區(qū)移位,導(dǎo)致腦組織 , 血管及顱神經(jīng)等重要 結(jié)構(gòu)受壓和移位 ,有時 被擠入硬腦膜的間隙或 孔道中, 從而引起一系 列嚴(yán)重臨床癥狀和體征 ,稱為“腦疝”。 （brain herniation） 2021/2/654 病 理 移位的腦組織壓迫腦干, 致其實質(zhì)內(nèi)血管受到牽 拉,嚴(yán)重時中央支血管 斷裂使腦干內(nèi)出血. 同時同側(cè)大腦腳受壓引 起對側(cè)偏癱,同側(cè)動眼 神經(jīng)受壓產(chǎn)生動眼神經(jīng) 麻痹癥狀。大腦后動脈 受壓可致枕葉皮層壞死。 還可致腦脊液循環(huán)通路 受阻加重顱內(nèi)壓增高, 病情迅

18、速惡化。 2021/2/655 小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn) (1)顱內(nèi)壓增高的癥狀:（三主征） (2)意識改變: （腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受累） (3)瞳孔改變: (4)運(yùn)動障礙: (5)生命體征紊亂: 2021/2/656 枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn) (1)顱內(nèi)壓增高,出現(xiàn)劇烈的頭痛 (headache)和頻繁的嘔吐(vomit)。 (2)出現(xiàn)明顯的生命體征紊亂。 (3)常有頸項強(qiáng)直、疼痛。 (4)意識改變出現(xiàn)較晚,沒有瞳孔改變,而 呼吸驟停發(fā)生較早。 與小腦幕切跡疝相比,枕骨大孔疝的特點(diǎn) 是:生命體征變化出現(xiàn)較早,瞳孔改變和意識 障礙出現(xiàn)較晚 2021/2/657 腦疝的處理腦疝的處理 治療原則 1

19、. 迅速靜脈輸入高滲液體,降低顱內(nèi)壓以暫 時緩解病情。常用藥物為20甘露醇 125 250ml快速靜滴。 2. 盡早明確病變性質(zhì)及部位,及時去除因。 3. 病因難以明確或缺乏有效治療者,可選擇 某些姑息手術(shù)以緩解增高的顱內(nèi)壓。如腦 積水可選擇腦室外引流、腦脊液分流術(shù); 小腦幕切跡疝可行顳肌下減壓術(shù);枕骨大 孔疝可行枕下減壓術(shù)。 2021/2/658 顱高壓的護(hù)理 1. 加強(qiáng)病情觀察加強(qiáng)病情觀察 嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察病情,定時監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏、定時監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏、 體溫、瞳孔、抽搐、意識狀態(tài)改變等體溫、瞳孔、抽搐、意識狀態(tài)改變等 。出現(xiàn)。出現(xiàn) 頭痛、嘔吐、煩躁、面色改變、視力減退等某頭

20、痛、嘔吐、煩躁、面色改變、視力減退等某 一癥狀時一癥狀時,應(yīng)立即通知醫(yī)生。應(yīng)立即通知醫(yī)生。 2. 保持病室安靜保持病室安靜 患者應(yīng)絕對臥床休息、保持安靜、室內(nèi)空患者應(yīng)絕對臥床休息、保持安靜、室內(nèi)空 氣新鮮。減少人員流動氣新鮮。減少人員流動,減少陪護(hù)減少陪護(hù),一切操作應(yīng)一切操作應(yīng) 集中進(jìn)行集中進(jìn)行 。 2021/2/659 顱高壓的護(hù)理 3. 保持呼吸道通暢和合適體位保持呼吸道通暢和合適體位 體位抬高床頭體位抬高床頭1530頭偏向一側(cè)頭偏向一側(cè), 以利顱內(nèi)靜脈回流以利顱內(nèi)靜脈回流,降低顱內(nèi)壓。降低顱內(nèi)壓。 4. 正確吸痰正確吸痰 吸痰可興奮咳嗽反射吸痰可興奮咳嗽反射,產(chǎn)生低氧血癥產(chǎn)生低氧血癥,

21、增高顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓,每次吸痰時間不超過每次吸痰時間不超過15秒秒,痰痰 液黏稠者行超聲霧化吸入后再行吸痰。液黏稠者行超聲霧化吸入后再行吸痰。 2021/2/660 顱高壓的護(hù)理 5. 控制體溫控制體溫 早期即用冰袋或冰帽物理降溫早期即用冰袋或冰帽物理降溫,必要時必要時 給藥物降溫給藥物降溫,1 h2 h測體溫一次。測體溫一次。 6. 加強(qiáng)飲食護(hù)理加強(qiáng)飲食護(hù)理 給予高蛋白、高熱量、高維生素、易給予高蛋白、高熱量、高維生素、易 消化的飲食消化的飲食,對不能進(jìn)食者給予鼻飼流質(zhì)對不能進(jìn)食者給予鼻飼流質(zhì), 每每2 h4 h一次。一次。 2021/2/661 顱高壓的護(hù)理 7. 控制輸液液體量及速度控制輸液液體量及速度 根據(jù)患者生命體征及顱內(nèi)壓決定補(bǔ)液根據(jù)患者生命體征及顱內(nèi)壓決定補(bǔ)液,準(zhǔn)確準(zhǔn)確 記錄記錄24 h出入量出入量,保持入量、出量的平衡。保持入量、出量的平衡。 8. 加強(qiáng)脫水治療（核心）加強(qiáng)脫水治療（核心） 通常用通常用20甘露醇、甘油果糖、速尿和白甘露醇、甘油果糖、速尿和白 蛋白聯(lián)