肝硬化腹水診斷和處理

1、肝硬化腹水處理肝硬化腹水處理 l腹水是肝硬化的一個主要并發(fā)癥，隨訪腹水是肝硬化的一個主要并發(fā)癥，隨訪 超過超過10年的病人中年的病人中50發(fā)生。發(fā)生。 l腹水的出現(xiàn)在肝硬化自然史中是一個重腹水的出現(xiàn)在肝硬化自然史中是一個重 要的里程碑，因為其標(biāo)示著要的里程碑，因為其標(biāo)示著2年間有年間有50 的死亡率，意味著需要考慮肝移植。的死亡率，意味著需要考慮肝移植。 一、概述一、概述 以腹水為表現(xiàn)的病人以腹水為表現(xiàn)的病人 l大部分（大部分（75）有潛在的肝硬化）有潛在的肝硬化 其余的可能是其余的可能是 l 惡性腫瘤（惡性腫瘤（10%） l 心衰（心衰（3%） l 結(jié)核（結(jié)核（2%） l 胰腺炎（胰腺炎（1

2、） l 和其它少見原因。和其它少見原因。 l普通人群中約4%有肝功能異?；蚋尾。?患三種最常見的慢性肝?。ǚ蔷凭灾?肪肝，酒精性脂肪肝和慢性肝炎）之一 的病人約10-20在10-20年間會發(fā)展成 肝硬化。 l隨著脂肪肝發(fā)生率的上升，在今后的數(shù) 年間肝病的負(fù)擔(dān)會大幅增加并且不可避 免要伴隨著肝硬化并發(fā)癥增加。 二、幾個定義二、幾個定義 l簡單的（無并發(fā)癥的）腹水簡單的（無并發(fā)癥的）腹水 l指沒有被感染的腹水，其與肝腎綜合征的出現(xiàn) 無關(guān)。腹水分級如下： l1級（少量）：腹水為超聲檢查所檢測到。 l2級（中量）：腹水可引起中度對稱性的腹部 膨脹。 l3級（大量）：腹水可引起明顯的腹脹。 定義定義

3、l難治性腹水難治性腹水 l藥物治療不能消除腹水或無法滿意阻止早期復(fù) 發(fā)（指治療性腹水穿刺后）。這包括兩個不同 的亞群。 l利尿劑抵抗性腹水限鹽飲食和增加利尿治 療（安體舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周， 飲食中每日鹽少于90mmol/d即5.2g鹽）腹水仍 難以控制。 l利尿劑難治性腹水由于利尿?qū)е虏l(fā)癥使 得有效的利尿劑的量無法應(yīng)用。 三、腹水形成的病機三、腹水形成的病機 l兩個關(guān)鍵因素涉及到腹水形成的病機 l鈉水的潴留和門脈（肝竇）高壓。 l1.門脈（肝竇）高壓門脈（肝竇）高壓 l門脈高壓增加了肝竇的靜水壓并促使液體 滲透入腹腔。門脈高壓是硬化肝內(nèi)結(jié)構(gòu)性 變化及內(nèi)臟血流增加的

4、結(jié)果。 腹水形成的病機腹水形成的病機 l2.鈉水潴留鈉水潴留 l在腎功能不全和鈉水潴留發(fā)生機制的至關(guān) 重要的其中一個關(guān)鍵事件是全身血管舒張 的出現(xiàn)，這導(dǎo)致有效動脈血流量的降低和 低動力循環(huán)。 l機制還不清楚，不過可能涉及到血管一氧 化氮、前列環(huán)素合成的降低以及血漿中胰 高糖素、P物質(zhì)濃度或者降鈣基因相關(guān)鈦 的變化。 四、腹水診斷四、腹水診斷 l初始檢查初始檢查 l腹水潛在的原因通?？蓮牟∈泛腕w檢 中得到明確。 l排除腹水的其它原因也很重要。不應(yīng) 該假定嗜酒的病人就有酒精性肝病。 診斷診斷 l對住院病人必需的檢查包括診斷性腹水穿刺 以檢測腹水白蛋白或蛋白、腹水中性粒細(xì)胞 計數(shù)和培養(yǎng)以及腹水淀粉酶

5、。 l在臨床懷疑有潛在惡性腫瘤時，腹水細(xì)胞學(xué) 檢查也應(yīng)該進行。 l其它檢查還應(yīng)該包括腹部超聲掃描以評估肝 表面、胰腺、淋巴結(jié)以及脾腫大的存在，這 可能標(biāo)示著有門脈高壓。血液檢測也應(yīng)進行 以檢查尿素氮和電解質(zhì)、肝功、凝血酶原時 間和全血細(xì)胞計數(shù)。 診斷診斷 l腹穿腹穿 l為診斷目的，抽10-20ml的腹水將腹水接 種入兩個血培養(yǎng)瓶，腹穿并發(fā)癥出現(xiàn)于達 1的病人（腹部血腫），不過嚴(yán)重的或 有生命危險的很少有。更為嚴(yán)重的并發(fā)癥 如腹腔內(nèi)出血或腸穿孔罕見（1/1000）。 l注意征得病人同意進行診斷或治療性腹穿 診斷診斷 l腹水檢查腹水檢查 l患者需要篩查有無出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 （SBP），約15

6、有肝硬化和腹水的住院患者 會出現(xiàn)SBP。 l在沒有已知的內(nèi)臟穿孔或腹內(nèi)器官炎癥情況下， 腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)250/mm3（0.25 109/L） 對SBP有診斷意義。肝硬化腹水中紅細(xì)胞通常 是1000細(xì)胞/mm3 ，血性腹水的肝硬化中約30 有潛在的肝細(xì)胞癌。 l腹水分為漏出液和滲出液兩種，其腹水蛋白濃 度分別是25g/L和25g/L。 l細(xì)分的目的是幫助鑒別腹水原因，因此，才有 “經(jīng)典的惡性腫瘤引起滲出性腹水而肝硬化則 為漏出性腹水”之說。不過在臨床實踐中有很 多的誤解。如通常假定心源性腹水為漏出液而 這其實非常少見，在達30的沒有并發(fā)癥的肝 硬化病人中腹水蛋白25g/L，有肝硬化和結(jié)核 腹

7、水的病人也可能腹水蛋白很低。 診斷診斷 診斷診斷 l血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）在腹水 分類時有更高的優(yōu)越性，準(zhǔn)確率達97% l計算方式如下： lSA-AG =血清白蛋白濃度腹水白蛋白濃 度 血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG） 診斷診斷 l腹水細(xì)胞學(xué)腹水細(xì)胞學(xué) l只有7的腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性，不過在 惡性腹水的診斷中細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確率達 60-90，尤其是應(yīng)用腹水濃縮技術(shù)時。 五、治療五、治療 l1.臥床休息臥床休息 l在肝硬化和腹水的病人，直立位時腎素血管 緊張素醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，腎小球濾 過率及鈉外排減少，對利尿劑反應(yīng)降低。這種 效應(yīng)在適度的活動時更為明顯。強烈提示患者 在臥床休

8、息時應(yīng)該用利尿劑進行治療。 l因為臥床休息可能引起肌肉萎縮及其它并發(fā)癥 并延長住院時間，一般不推薦用于對沒有并發(fā) 癥的腹水病人進行處理。 治療治療 l2.飲食限鹽飲食限鹽 l單用飲食限鹽在10病人可以產(chǎn)生鈉的負(fù) 平衡。限制鈉可以減少利尿劑的用量，加 快腹水吸收并減少住院時間。以前飲食中 鹽量常限制到22或50mmol/d。這樣的飲 食可能會引起蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良或相似的結(jié) 果，不再推薦使用。 l應(yīng)該飲食中的鹽每天限制到 l90mmol（5.2g） 治療治療 l某些藥物含鈉較高。 l靜脈輸注抗生素每克通常含2.13.6 mmol鈉，而每200ml（400mg）環(huán)丙沙 星含30mmol鈉。 l雖然一般

9、來說腹水病人避免輸注含鹽液體， 但也有例外，如出現(xiàn)肝腎綜合征或伴有嚴(yán) 重低鈉血癥的腎功能障礙，這時就有予以 晶體或膠體擴容的適應(yīng)癥。對于出現(xiàn)肝腎 綜合征的病人，推薦輸注生理鹽水。 治療治療 l3.限水的作用限水的作用 l還沒有有關(guān)限水對腹水消退益、害的研 究。 l多數(shù)專家同意對于無并發(fā)癥腹水患者限 水沒有作用。 l不過，在許多中心限水對于有腹水和低 鈉血癥的病人已成為標(biāo)準(zhǔn)的臨床實踐。 治療治療 l對有腹水和低鈉血癥的患者的最佳處理也確 實存在爭議，目前尚不知道最佳路徑。大多 數(shù)肝病專家用嚴(yán)格的限水來治療這些患者。 l嚴(yán)格的限水可能是不合理的，有可能會加重 有效的中心性低血容量的嚴(yán)重度,而這將會

10、促 使非滲透性的ADH的分泌。這可能會導(dǎo)致循 環(huán)中ADH的進一步增加，以及腎功能的進一 步下降。 治療治療 l4.利尿劑利尿劑 l自20世紀(jì)40年代利尿劑首先可用時就一 直是腹水治療的主要用藥。 治療治療 l螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 l螺內(nèi)酯是醛固酮拮抗劑，主要作用于遠(yuǎn)端小管 增加尿鈉排泄和保鉀。 l螺內(nèi)酯是肝硬化腹水初始治療的首選藥物。初 始每天100mg的量可能需要逐步增加到400mg 以達到適當(dāng)?shù)哪蛞号赔c。 l在應(yīng)用螺內(nèi)酯治療開始和出現(xiàn)尿鈉排泄之間會 有3-5天的延遲。對照研究發(fā)現(xiàn)螺內(nèi)酯較絆利尿 劑如速尿能取得更好的排鈉和利尿效果。 治療治療 l螺內(nèi)酯在肝硬化中大部分常見的副作用與 其抗雄激素活性有

11、關(guān)，如男性性欲降低， 陽萎和男性乳腺發(fā)育，而在女性則為月經(jīng) 紊亂（雖然大多數(shù)有腹水的女性不來月 經(jīng)）。 l高鉀血癥常是腹水治療中用螺內(nèi)酯的一個 重要并發(fā)癥 治療治療 l速尿（呋塞米）速尿（呋塞米） l速尿是絆利尿劑，在正常情況下可引起明顯的 排鈉和利尿作用。一般用做螺內(nèi)酯治療時的輔 助因為其單獨用于肝硬化時效能較低。 l速尿的初始劑量是40mg/d，一般每2-3天增加直 到不超過160 mg/d的劑量。 l大劑量的速尿會引起嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和代謝性 堿中毒，應(yīng)該慎重使用。同時應(yīng)用螺內(nèi)酯和速 尿會增加排鈉效果。 治療治療 l利尿劑治療病人低鈉血癥的處理利尿劑治療病人低鈉血癥的處理 l血鈉血鈉126

12、mmol/L l對于血鈉126mmol/L的腹水患者，不應(yīng) 該限水。如果在利尿治療期間腎功能沒有 損害或者沒有明顯損害利尿劑可以繼續(xù)安 全使用 治療治療 l血鈉血鈉125 mmol/L l國際上的意見是繼續(xù)使用利尿劑，但所有 的專家推薦如果血鈉120 mmol/L，停用 利尿劑。 l如果血肌酐明顯增加或血肌酐150 mmol/L，推薦進行擴容。 利尿劑使用小結(jié)利尿劑使用小結(jié) l腹水的一線治療是螺內(nèi)酯單獨應(yīng)用，從腹水的一線治療是螺內(nèi)酯單獨應(yīng)用，從 100mg/d到到400mg/d。 l如果沒有消退腹水，可增加速尿一直到如果沒有消退腹水，可增加速尿一直到 160mg/d，不過要注意生化和臨床監(jiān)測。

13、，不過要注意生化和臨床監(jiān)測。 治療治療 l5.治療性腹水穿刺治療性腹水穿刺 l大量或難治性腹水病人的處理通常開始時 予以重復(fù)的大量放腹水。幾個對照臨床研 究顯示大量放腹水并補充膠體是快速、安 全有效的 治療治療 l研究顯示連續(xù)大量腹穿（4-6l/d）并輸注白蛋白 （每1升腹水8g）與利尿治療相比更為有效，并 發(fā)癥少且住院時間縮短。 l如果腹穿后進行擴容，全腹腔穿刺放腹水一般 來說較重復(fù)腹穿更為安全。不進行有效的擴容 會導(dǎo)致腹穿后循環(huán)功能障礙、腎功能損害和電 解質(zhì)紊亂。 l腹穿后，如果不再進行利尿治療，大部分 （93%）腹水會重現(xiàn)，不過用螺內(nèi)酯治療的患 者只有18腹水重現(xiàn) 治療治療 l腹穿后血液

14、動力學(xué)變化腹穿后血液動力學(xué)變化 l全腹腔穿刺放腹水可以產(chǎn)生明顯的血液動力學(xué) 效應(yīng)。人們曾經(jīng)錯誤地認(rèn)為大量腹水的全腹腔 穿刺放腹水（10L）會導(dǎo)致循環(huán)的衰竭。 l大劑量腹穿（2-4小時平均10L）會引起腹內(nèi) 和下腔靜脈壓力的明顯降低，導(dǎo)致右心房壓的 降低和心輸出量的增加。這些血液動力學(xué)變化 在3個小時達高峰。在沒有補充膠體時，6小時 肺毛細(xì)血管楔壓降低并會繼續(xù)下降。平均來說， 血壓下降08mmHg。 治療治療 l腹穿后血漿擴容腹穿后血漿擴容 l有研究評估了12例患者單次5L的全腹 腔穿刺放腹水后的血液動力學(xué)和神經(jīng)激素 反應(yīng)，結(jié)論是在這些患者不應(yīng)用白蛋白是 安全的。 l不過，許多專家對于將這樣一個

15、建議建立 在一個小樣本非隨機化研究之上持保留意 見。 治療治療 l推薦如果抽放腹水少于5L要用合成血漿擴 容劑， l無論何時抽放腹水5L都要用血漿進行擴 容。 l有研究對有張力性腹水的患者連續(xù)腹穿用 或不用白蛋白補充進行了評估。不用白蛋 白的患者腎功能損害率明顯高、血鈉水平 明顯下降而且腎素-血管緊張素-醛固酮系 統(tǒng)激活明顯。 治療治療 l是否要用白蛋白或人造血漿擴容劑來進行 擴容仍然有所爭議 l個別的分析（但樣本相對較小且under powered隨機化對照試驗）對右旋糖酐70 或佳樂施與白蛋白進行了比較，提示在預(yù) 防低鈉血癥和腎功能損害中，這些血漿擴 容劑在臨床上是有效的。 治療治療 l不

16、過，應(yīng)用人工血漿擴容劑可能引起明顯 強烈的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活。 l也提示白蛋白在擴容上要比佳樂施或右旋 糖酐優(yōu)越。 腹腔穿刺放腹水小結(jié)腹腔穿刺放腹水小結(jié) l治療性腹穿是大量腹水或難治性腹水的一治療性腹穿是大量腹水或難治性腹水的一 線治療方法。線治療方法。 l無并發(fā)癥腹水無并發(fā)癥腹水5L的腹穿要繼以合成血的腹穿要繼以合成血 漿擴容劑進行血漿擴容，不需要用白蛋白漿擴容劑進行血漿擴容，不需要用白蛋白 進行擴容進行擴容 l大量放腹水要一次（大量放腹水要一次（in a single session） 完成并要于完成后就進行擴容，大多每放完成并要于完成后就進行擴容，大多每放 腹水腹水1L用用8

17、g白蛋白（即白蛋白（即3L腹水用腹水用 100ml20的白蛋白）。的白蛋白）。 治療治療 l6.TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)）（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)） l門脈壓力升高是腹水病機的一個重要因素，毫 無疑問TIPS是最有效的治療方法。 lTIPS后肝性腦病出現(xiàn)于大約25的病人，年齡 超過60歲患者風(fēng)險相對高。 l在進展期的Child-Pugh C級患者TIPS的效果較 不好。 l對于需要頻繁放腹水（一般來說每月超過3次） 的患者應(yīng)該考慮TIPS做為一種治療選擇 治療治療 l7.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 l自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是在臨近沒 有感染源情況下腹水出現(xiàn)單一細(xì)菌的感染

18、。 SBP是肝硬化腹水患者常見且嚴(yán)重的并發(fā) 癥。SBP在住院肝硬化腹水患者中發(fā)生率 在10到30之間。 治療治療 lSBP患者常沒有癥狀。不過，有相當(dāng)大一 部分會有某些癥狀如發(fā)熱，輕微腹痛，嘔 吐或意識障礙。在患者出現(xiàn)肝性腦病，腎 功能損害或周圍血白細(xì)胞升高而沒有任何 明顯促發(fā)因素時也應(yīng)該考慮診斷。診斷性 腹穿是必須的。 l當(dāng)腹水嗜中性粒細(xì)胞計數(shù)250個/mm3 （0.25109/l）而沒有腹內(nèi)和外科可治療 的敗血癥來源時，SBP的診斷可以確立。 治療治療 l自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）治療）治療 l（1）抗生素）抗生素 l在SBP患者分離出的最常見的微生物包括 大腸埃希桿

19、菌、革蘭(氏)陽性球菌（主要 是鏈球菌）和腸球菌。這些微生物占全部 SBP患者的大約70。 治療治療 l頭孢噻肟是在SBP患者中研究得最廣泛，覆蓋 了自腹水分離的菌叢的95，在治療期間在腹 水有高的濃度。用頭孢噻肟治療5天與10天一樣 有效，低劑量（2g，2/d）在效力上與高劑量 （2g，4/d）相似。 l其它頭孢菌素類，如頭孢三嗪，頭孢他定和阿 莫西林克拉維酸在消退SBP方面與頭孢噻肟同 樣有效。在“正?！保o癥狀）伴有腸鳴音的 患者，SBP可用口服抗生素治療。在這些情況 下，口服環(huán)丙沙星（750mg，2/d）或阿莫西林 克拉維酸(1000/200 mg阿莫西林/克拉維酸， 3/d)都是合理

20、的（取決于腎功能） 治療治療 l（2） SBP的白蛋白輸注的白蛋白輸注 l腎功能損害會出現(xiàn)于30的SBP患者，是 SBP死亡最強烈的預(yù)測指標(biāo) l最近的一項研究提示頭孢噻肟加白蛋白可 以改善生存率并將腎功能損害發(fā)生率降低 到10 l如果患者血肌酐升高或正在升高，支持在 前六個小時輸用1.5g白蛋白/kg，繼之在 第三天用1g/kg 治療治療 l（3） SBP的全腹腔穿刺放腹水的全腹腔穿刺放腹水 l還沒有有關(guān)SBP處理中全腹腔穿 刺放腹水作用的資料 治療治療 l（4） SBP預(yù)防預(yù)防 l對于曾患過SBP的患者，一年的累積復(fù)發(fā)率 大約為70?；糞BP后一年的生存率為30- 50，二年降到25-30。所以，從SBP恢 復(fù)的患者應(yīng)該經(jīng)常被作為肝移植潛在的候選 者。 l對于曾患過（一次）SBP的患者，口服氟哌 酸 (400 mg/d)可將SBP復(fù)發(fā)的概