暈厥危險(xiǎn)的分層

1、 暈厥危險(xiǎn)分層北京大學(xué)人民醫(yī)院 劉文玲一、急診暈厥患者評(píng)估暈厥是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，它涉及各個(gè)學(xué)科，發(fā)病率非常高， 40% 的人一生中至少發(fā)生一次暈厥。對(duì)于暈厥患者的評(píng)估，首先我們要識(shí)別一些威脅生命的疾病導(dǎo)致的暈厥，像這樣的病人要收住院；第二個(gè)要識(shí)別低危的患者，可以讓他們離院以后到?？迫ゾ驮\；第三個(gè)要識(shí)別不需要進(jìn)一步診斷和治療的患者，進(jìn)行隨訪就好了；第四個(gè)對(duì)初步評(píng)估以后不能夠得出結(jié)論的患者要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。二、病例分析患者男性， 20 歲， 3 年以前在打球當(dāng)中出現(xiàn)了暈厥，伴有心悸，持續(xù) 10 分鐘，當(dāng)時(shí)沒(méi)有意識(shí)障礙，以后每每劇烈運(yùn)動(dòng)以后就再次出現(xiàn)心悸，嚴(yán)重的時(shí)候可以出現(xiàn)意識(shí)喪失，持續(xù)時(shí)間

2、10 秒到一分鐘不等。既往體鍵。體格檢查除了可以聽(tīng)到 6 次 / 分的早搏以外沒(méi)有其他的陽(yáng)性體征。（ ppt6 ）對(duì)于這個(gè)病人給我們的印象，這個(gè)病人年輕的男性，運(yùn)動(dòng)當(dāng)中出現(xiàn)了暈厥而且伴有心悸，心電圖又有異常的改變，所以來(lái)講我們初步印象就應(yīng)該是高危的患者，而且心源性的可能性很大，因?yàn)椴∪嗽跁炟手坝行募?。?duì)于這樣的一個(gè)病人診斷思路應(yīng)該是什么？以往我們都是要考慮暈厥的原因，對(duì)于一個(gè)暈厥的病人有些原因比較明確，通過(guò)病史基本上就可以明確，但是有很多情況暈厥的原因不是馬上就能夠明確的。大家知道暈厥的原因包括神經(jīng)反射性暈厥，包括了心源性的暈厥，包括了直立性的低血壓，心源性的暈厥又包括心律失常性，心律失常又

3、包括快速心律失常和慢性心律失常，器質(zhì)性的心肺疾患包括冠心病，肥厚性心肌病，左房粘液瘤等等，有些情況可能沒(méi)辦法短時(shí)間內(nèi)搞清楚，所以按以往的方法來(lái)講處理一些病人有些困難?，F(xiàn)在來(lái)講，對(duì)于一些不明原因的暈厥，首先要除外一些危及生命的疾患，尤其是心源性的暈厥，通過(guò)病史的詢問(wèn)收集了有關(guān)診斷臨床的特征，或者是跟心源性暈厥相關(guān)的異常心電圖，可以先把高危患者分離出來(lái)。下一步我們?cè)撟瞿男z查？（ ppt11 ）看一下心電圖，首先對(duì)這個(gè)病人我們除了問(wèn)病史查體以外，就是常規(guī)做心電圖，大家可以看到他的心電圖右心室傳導(dǎo)阻滯，然后 v1，v2， v3，v4有 t 波的倒置。那心率失常的原因是什么？接下來(lái)給病人做超聲心動(dòng)圖，

4、超聲心動(dòng)圖就發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大，右心室的運(yùn)動(dòng)減低，這個(gè)超聲上提示了右室的病變，結(jié)合 holter 看到病人有室性心動(dòng)過(guò)速，就考慮到病人可能是心肌病。（ ppt14 ）大家可以看一下他的超聲的圖，右心室很大。通過(guò)以上的檢查就可以明確病人是一個(gè)心律失常的右室性心肌病。對(duì)于一個(gè)暈厥的患者，首先進(jìn)行危險(xiǎn)分層是非常重要的， 2009 年 esc 的指南明確地指出，在初步評(píng)估以后重點(diǎn)是要針對(duì)心臟猝死和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)分層提出新的診斷策略，包括高危的不明原因暈厥的推薦治療意見(jiàn)。這是目前暈厥指南所推薦的。三、暈厥初步評(píng)估（ ppt17 ）我們看一下診斷流程，首先看是不是短暫性意識(shí)喪失，是短暫性意識(shí)喪失評(píng)估以后看是

5、不是暈厥，如果是暈厥原因明確的進(jìn)行相應(yīng)的治療，對(duì)于不明原因暈厥的患者，首先推薦的是暈厥的危險(xiǎn)分層，對(duì)于高危的患者要盡快進(jìn)行早期的評(píng)估并進(jìn)行治療，對(duì)于低危的反復(fù)發(fā)作的患者要根據(jù)心臟方面的檢查或者是神經(jīng)介導(dǎo)方面的檢查來(lái)決定下一步的治療，對(duì)于低危的很少發(fā)作的暈厥我們不必要進(jìn)行檢查和治療，做長(zhǎng)期隨訪就可以了，所以這個(gè)新的指南推薦的診斷流程，可以看到把危險(xiǎn)分層放到了一個(gè)非常重要的位置。對(duì)于暈厥的初步評(píng)估包括了詢問(wèn)近史，體格檢查以及心電圖檢查，這是三個(gè)最基本的方面。再仔細(xì)檢查可以根據(jù)不同的病人增加其他的檢查項(xiàng)目。對(duì)于暈厥的患者怎么來(lái)進(jìn)行評(píng)估？對(duì)于 40 歲以上的患者首先進(jìn)行頸靜脈竇按摩，對(duì)于有心臟病史或者

6、懷疑暈厥與器質(zhì)性心臟病或者其他心肺疾病有關(guān)的，首先建議要做超聲心動(dòng)圖，跟我們上一個(gè)病人是一樣的，對(duì)于懷疑有心律失常導(dǎo)致的暈厥應(yīng)該進(jìn)行實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)，如果暈厥與體位有關(guān)系或者懷疑是反射性暈厥的，就應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的檢查包括臥位直立實(shí)驗(yàn)或者是傾斜實(shí)驗(yàn)，對(duì)懷疑不是暈厥造成的意識(shí)喪失的，要考慮神經(jīng)科的檢查或者是血液系統(tǒng)的檢查。通過(guò)初步評(píng)估以后應(yīng)該回答三個(gè)關(guān)鍵的問(wèn)題。首先病人是不是暈厥發(fā)作，第二是否能夠明確暈厥的原因，第三個(gè)是否能夠有證據(jù)證明患者是一個(gè)心血管疾病的高?；颊摺＿@三個(gè)是必須要回答的關(guān)鍵問(wèn)題，假如說(shuō)不能明確暈厥的病因，至少明確患者是不是一個(gè)心腦疾病的高危患者。四、暈厥危險(xiǎn)分層暈厥的預(yù)后涉及兩個(gè)方面，

7、第一，暈厥導(dǎo)致的猝死或者說(shuō)是威脅生命的風(fēng)險(xiǎn)，第二個(gè)暈厥反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致?lián)p傷的風(fēng)險(xiǎn)，這兩個(gè)是與預(yù)后有關(guān)的因素。死亡和發(fā)生危及生命事件的風(fēng)險(xiǎn)在三個(gè)方面進(jìn)行分析，第一個(gè)，是有沒(méi)有器質(zhì)性心臟病，有器質(zhì)性心臟病的暈厥發(fā)生心臟事變和猝死的風(fēng)險(xiǎn)就高。另外一個(gè)是不是原發(fā)性的心電疾病。如有原發(fā)性的心電疾病，發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)也高，還有體位性低血壓比其他介導(dǎo)的反射性暈厥的風(fēng)險(xiǎn)高，但是它比器質(zhì)性心臟病和原發(fā)性的心電疾病的風(fēng)險(xiǎn)要低。年齡與危險(xiǎn)分層也有關(guān)系。反射性暈厥的病人多半是年輕人，年輕人當(dāng)中最為常見(jiàn)的就是反射性暈厥；而老年患者通常病情較為復(fù)雜，心源性暈厥的比例比較高。這是幾項(xiàng)研究，不同年齡段人群暈厥的原因，小于 40 歲

8、的患者，反射性暈厥占 51% ，心源性暈厥占到了 1.1% ；這個(gè)資料 4060 歲的患者反射性暈厥占到了 37 ，心源性暈厥增加到了 3% ，在看小于 65 歲的，反射性暈厥占到了 68.5% ，心源性暈厥占到了 12% ；這個(gè)資料是大于 60 或 65 歲的，反射性暈厥占到了 52% ，心源性暈厥占到了 34% ；這個(gè)資料是大于 75 歲的反射性暈厥占到了 36% ，心源性的占到了 16% ?？偠灾?，年齡越大心源性暈厥占得比例越高。早期評(píng)估危險(xiǎn)因素的研究有三個(gè)，都是前瞻性人群研究。第一個(gè)，危險(xiǎn)因素有異常心電圖；第二個(gè)充血性心力衰竭；第三個(gè)氣短；第四個(gè)紅細(xì)胞壓積 30% ；第五個(gè)收縮壓 4

9、5 歲。他的終點(diǎn)是 1 年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重心律失?；蛞蛐穆墒С?dǎo)致死亡，他的結(jié)果是根據(jù)他的積分， 04 分，危險(xiǎn)因素每項(xiàng)都為一分，如果是 2 分，它的敏感性是 16% ，如果 34 分，敏感性是 27% ?？醋詈筮@個(gè)研究，他的危險(xiǎn)因素是異常心電圖、心血管疾病史、無(wú)前驅(qū)癥狀、年齡 65 歲。也是每項(xiàng)一分，他的終點(diǎn)是 1 年時(shí)總死亡率。隨著分?jǐn)?shù)的增高，發(fā)生的百分率也在增高。從前期的研究可以看出，通過(guò)這些研究與預(yù)后相關(guān)的，一個(gè)是異常心電圖，另外是年長(zhǎng)，第三是提示心臟疾病的資料，如果具備這些危險(xiǎn)因素預(yù)示 12 年間發(fā)生事件的幾率比較高。暈厥的高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，首先是有提示心律失常性暈厥的臨床和心電圖表現(xiàn)。第一個(gè)勞

10、力或臥位時(shí)發(fā)生暈厥；第二個(gè)暈厥之前感覺(jué)心悸；第三個(gè)有家族性心源性猝死的家族史；第四個(gè)非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速；另外心電圖上雙束支阻滯（ lbbb 或 rbbb 合并左前分支或左后分支阻滯）或其他室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 qrs 時(shí)限 120ms ；另外在沒(méi)有應(yīng)用負(fù)性變時(shí)性藥物和體育訓(xùn)練的情況下，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩（ 50 次 / 分）或竇房阻滯；預(yù)激綜合征； qt 間期延長(zhǎng)或縮短，心電圖上伴 v1-v3 導(dǎo)聯(lián) st 段抬高的 rbbb （ brugada 綜合征），右胸導(dǎo)聯(lián) t 波倒置， epsilon 波和心室晚電位提示 arvc 。以上這些因素都提示可能是心律失常導(dǎo)致的暈厥，有這些指標(biāo)如果有暈厥就都屬于高危

11、的患者。另外就是有嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟病或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ牧λソ?、 lvef 降低或陳舊性心肌梗死），這些病人也是高危的患者。另外就是有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，包括嚴(yán)重貧血和電解質(zhì)紊亂，這些都是屬于高危的患者。暈厥反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致?lián)p傷的風(fēng)險(xiǎn)。暈厥發(fā)生次數(shù)是評(píng)價(jià)暈厥再發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的最有力的預(yù)測(cè)因子，發(fā)生次數(shù)越多，在發(fā)生暈厥的可能性就越高，目前缺乏明確診斷、風(fēng)險(xiǎn)較低、年齡大于 40 歲、有 12 次暈厥病史的患者，其在 12 年內(nèi)再次發(fā)生暈厥的風(fēng)險(xiǎn)為 15%20% ，而對(duì)于已有 3 次暈厥病史的患者，其 12 年內(nèi)再發(fā)暈厥的風(fēng)險(xiǎn)為 42% ，如果在一到兩年內(nèi)發(fā)生暈厥超過(guò)了 3 次，再次發(fā)生暈厥的風(fēng)險(xiǎn)是非常高的。對(duì)損傷來(lái)講的風(fēng)險(xiǎn)，主要是看有無(wú)先兆，如果暈厥有先兆，患者可以采取保護(hù)行為，比如說(shuō)趕快蹲下或躺下，這樣防止摔傷，如果沒(méi)有先兆，很容易導(dǎo)致摔傷。另外老年患者外傷發(fā)生率高，因?yàn)槔夏耆诵袆?dòng)比較遲緩，自信心也不足，所以發(fā)生損傷的幾率比較高。另外由于暈厥導(dǎo)致嚴(yán)重外傷如骨折、機(jī)動(dòng)車交通事故等在暈厥患者中的發(fā)生率為 6% 左