危重患者病情觀察[醫(yī)術(shù)材料]

1、神經(jīng)外二科神經(jīng)外二科 緱楊楊緱楊楊 1 醫(yī)療事業(yè) 自然界最完美的物質(zhì)自然界最完美的物質(zhì) 大腦大腦 小腦小腦 腦干腦干 2 醫(yī)療事業(yè) 發(fā)病急 病情重 預(yù)后差 3 醫(yī)療事業(yè) 神經(jīng)外科患者的病情觀察 所涉及的問題很多。重點(diǎn)是連續(xù)的、動態(tài)連續(xù)的、動態(tài) 的、嚴(yán)密的的、嚴(yán)密的觀察由顱內(nèi)壓增高引起的一系列病 理生理改變，為腦疝的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防提供依 據(jù)，從而使患者得到及時、良好的治療和護(hù)理 ，提高治愈率，降低死亡率。 神經(jīng)外科患者的病情觀察是臨床工作的重 要手段，在眾多觀察項目中 以生命體征、意識 觀察最為重要。 4 醫(yī)療事業(yè) 生命體征生命體征 意識狀況意識狀況 瞳孔的改變瞳孔的改變 肢體的運(yùn)動、感覺障礙肢

2、體的運(yùn)動、感覺障礙 顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測 CT檢查檢查 血?dú)怆娊赓|(zhì)監(jiān)測血?dú)怆娊赓|(zhì)監(jiān)測 腦電監(jiān)護(hù)腦電監(jiān)護(hù) 5 醫(yī)療事業(yè) 24小時連續(xù)監(jiān)測BP、HR、R、T等項目并記錄。 保持BP在140/60mmHg，HR70-80次/分，R10-20次/ 分，T38.5以下。若人工冬眠及（亞）低溫治療， T要求控制在31-35。 P緩慢、洪大，60次/分，R慢、深大，BP升高、 脈壓差大，進(jìn)行性變化并伴有意識障礙、嘔吐，提 示有顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，若伴有一側(cè)瞳孔改變則提 示小腦幕切跡疝發(fā)生。Cushing反應(yīng) （兩慢一高） 。后期出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，直至 呼吸停止，心臟停博而死亡。 6 醫(yī)療事業(yè)

3、包括心率、心律、動脈血壓及中心靜脈壓等包括心率、心律、動脈血壓及中心靜脈壓等。 (1) 中樞性病變致心率變化:心血管運(yùn)動中樞位于延髓內(nèi) 、端腦、扣帶回。 特點(diǎn)：心率變化突然，無規(guī)律性。 (2) 心血管性病變所致心率變化： 主要見于原有心臟疾病；有效循環(huán)血量不足：嘔 吐、脫水、大劑量應(yīng)用脫水劑等。 7 醫(yī)療事業(yè) 了解了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標(biāo)病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標(biāo) （1）血壓過高：可導(dǎo)致?lián)p傷部位局部過度充血或出血。 （2）血壓過低 有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭 BP77mmHg時，腦的血流灌注量將嚴(yán)重不足。 BP40mmHg時，腦組織完全缺血缺氧。 長期低血壓，加重腦水腫。 （3）CV

4、P監(jiān)測 正常值：612mmH2O；患者在脫水情況下 CVP偏低， 一般維持在58mmH2O 8 醫(yī)療事業(yè) 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)單元應(yīng)該開展腦灌注壓和腦血流監(jiān)測。 在顱內(nèi)壓監(jiān)測之前, MAP應(yīng)該維持 80 mm Hg ，以確保良 好的CPP。有條件的醫(yī)院可以進(jìn)一步開展腦的氧代 謝監(jiān)測 和腦功能監(jiān)測。 貧血是常見的嚴(yán)重碩腦損傷后的繼發(fā)改變，應(yīng)盡量避免血 色素盡可能維持 100 g/l-或紅細(xì)胞壓積0.30。 繼發(fā)于頻腦損傷的高血壓也時常發(fā)生，當(dāng)收縮壓160 mm Hg或平均動脈化 110 mmHg時可引起血管源性腦水腫，并 使顱內(nèi)壓升高。 高血壓往往是對顱內(nèi)低灌注的生理性反射，在原因未能去 除前，不要

5、盲目降血壓，以免引起腦缺血 ，除非收縮壓 ：180 mmHg或平均動脈壓 1 10 mmHg. 如果有碩 內(nèi)壓監(jiān)測，可在腦灌注壓的指導(dǎo)下管理患者血壓。 9 醫(yī)療事業(yè) 未經(jīng)明顯的意識障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸未經(jīng)明顯的意識障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸 停止，提示有后顱窩病變導(dǎo)致枕骨大孔疝發(fā)生。停止，提示有后顱窩病變導(dǎo)致枕骨大孔疝發(fā)生。 顱腦損傷患者多表現(xiàn)為低熱，下丘腦損傷則常出顱腦損傷患者多表現(xiàn)為低熱，下丘腦損傷則常出 現(xiàn)中樞性高熱。腦手術(shù)后患者會有間歇性高熱。現(xiàn)中樞性高熱。腦手術(shù)后患者會有間歇性高熱。 術(shù)后患者體溫恢復(fù)正常后又突然上升，應(yīng)考慮切術(shù)后患者體溫恢復(fù)正常后又突然上升，應(yīng)考慮切 口、

6、顱內(nèi)、肺部和泌尿系統(tǒng)感染可能?？?、顱內(nèi)、肺部和泌尿系統(tǒng)感染可能。 顱內(nèi)壓增高時可引起心電圖異常改變：竇緩、早 搏、室性心動過速、T波低平。 患者躁動而心率不加快，腦疝已形成。 10 醫(yī)療事業(yè) 1. 在神經(jīng)外科患者中，引起意識障礙的原因?yàn)楦鞣N 因素致大腦皮質(zhì)或軸索彌散性損傷、丘腦、下丘 腦受損、腦干損傷。 2. 意識障礙的程度反映腦損傷的輕重；意識障礙出 現(xiàn)的早晚和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā) 性腦損傷的重要依據(jù)。 3.意識觀察既重要又不易掌握。 4.意識障礙程度可以分級表達(dá)，臨床常用兩種方法 11 醫(yī)療事業(yè) 意識障礙的分類意識障礙的分類 以覺醒度改變?yōu)橹?嗜睡、昏睡、昏迷、淺昏迷、 中度昏

7、迷和深昏迷 以意識內(nèi)容改變?yōu)橹?意識模糊和譫妄狀態(tài) 以意識范圍改變?yōu)橹?朦朧狀態(tài)、漫游性自動癥 特殊的意識障礙 最低意識狀態(tài)、去大腦皮質(zhì)狀態(tài)、植 物狀態(tài) 12 醫(yī)療事業(yè) 傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法：五個階段或級別 1.意識清楚意識清楚 2.意識模糊意識模糊：為最輕或最早出現(xiàn)的意識障礙，最需關(guān)注和熟 悉。在此階段對外界反應(yīng)能力降低，語言及合作能力減低 ，但未完全喪失，可有淡漠、遲鈍、嗜睡、語言錯亂、定 向障礙（不能辨別時間、地點(diǎn)、人物）、躁動、譫妄和遺 尿等表現(xiàn)；重的意識模糊與淺昏迷的區(qū)別在于前者尚能保 持呼之能應(yīng)或呼之睜眼這種最低限度的合作。 3.淺昏迷：淺昏迷：對語言已完全無反應(yīng)、對痛覺尚敏感。痛刺激

8、時 ，能用手作簡單的防御動作，或回避，或僅能皺眉。 4.昏迷：昏迷：痛覺反應(yīng)已甚遲鈍、隨意動作已完全喪失?？捎绪?聲、尿潴留等。角膜反應(yīng)、瞳孔對光反應(yīng)尚存在。 5.深昏迷：深昏迷：對各種刺激的反應(yīng)完全喪失。生命體征紊亂 13 醫(yī)療事業(yè) 無感覺檢查 無瞳孔檢查 人工氣道患者的語言問題 動態(tài)觀察患者神志的改變意義更大！動態(tài)觀察患者神志的改變意義更大！ 14 醫(yī)療事業(yè) 睜眼反應(yīng)評分語言反應(yīng)評分運(yùn)動反應(yīng)評分 自動睜眼4回答正確5遵囑運(yùn)動6 呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5 刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避4 無反應(yīng)1只能發(fā)聲2刺痛屈曲3 不語1刺痛過伸2 不動1 共計15分，低于8分者，預(yù)后不良，57分預(yù)后

9、惡劣，小于4分者罕有存活。 即GCS的分值愈低，腦損害程度愈嚴(yán)重，預(yù)后愈差 15 醫(yī)療事業(yè) 根據(jù)GCS評分和傷后原發(fā)昏迷時間的長短，可 將顱腦損病人的傷情分為： 輕型：1315分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)。 中型：912分， .306小時。 重型：38分， .6小時以上或 在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷 6小時以上。 特重型：35分。 16 醫(yī)療事業(yè) l 瞳孔的改變對判斷病情特別是出現(xiàn)顱內(nèi)壓 增高危象-小腦幕切跡疝時非常重要。 l觀察兩側(cè)瞳孔的對光反應(yīng)、瞳孔大小、兩 側(cè)是否對稱、等圓，并且要連續(xù)觀察其動 態(tài)變化。并注意直接和間接反應(yīng)，這對鑒 別顱內(nèi)病變與視神經(jīng)或動眼神經(jīng)損傷引起 的瞳孔改變有重要

10、意義。 l 瞳孔散大和中腦及動眼神經(jīng)的牽拉麻痹有 關(guān)。 17 醫(yī)療事業(yè) 判斷腦波存在及腦干功能損害程度的主要指標(biāo)之一。 觀察內(nèi)容：大小、是否正圓、對光反射。 正常直徑：34mm 當(dāng)瞳孔輕度增大，對光反射遲鈍，可能是顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)高壓。 單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)顳葉鉤回疝顳葉鉤回疝。 雙側(cè)瞳孔散大：顳葉鉤回疝繼續(xù)不斷惡化，病情危急。 雙側(cè)針尖樣瞳孔：橋腦出血橋腦出血。 18 醫(yī)療事業(yè) 病因病因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 橋腦出血 雙側(cè)瞳孔極度縮小呈針尖樣 腦疝晚期 雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失 霍納氏征 一側(cè)瞳孔正常，一側(cè)瞳孔縮小者眼裂變小，眼球內(nèi)陷，同側(cè) 面部出汗或皮溫增高及眼壓降低 散大一側(cè)的蛛網(wǎng)膜下腔出血、

11、顱內(nèi)血 腫、腦疝早期壓迫動眼神經(jīng) 一側(cè)瞳孔正常，一側(cè)瞳孔散大 枕大孔疝 突然昏迷，R、HR、BP改變，雙瞳先縮小，很快散大 腦干損傷特別是中腦頂蓋部位損害瞳孔忽大忽小，時而一側(cè)瞳孔散大，時而縮小或兩側(cè)交替散 大，對光反射消失 顳部血腫 瞳孔變化早，病側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，伴有對側(cè)肢體活動障礙 腦疝形成的典型體征一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，伴意識障礙加重，生命體征紊亂和對 側(cè)肢體癱瘓 腦內(nèi)不同部位病變腦內(nèi)不同部位病變-瞳孔的觀察瞳孔的觀察 19 醫(yī)療事業(yè) 神志清楚者： 1.令患者活動左右上下肢，觀察有無偏癱。 2.笑、露齒、皺額紋時面肌有無癱瘓。 3.左右側(cè)握力、分指力檢查及對比。 4.雙上肢前伸舉上，癱瘓

12、側(cè)先墜落。 5.觀察臥床姿勢、自然體位。 神志不清者： 1.給予疼痛刺激，觀察反應(yīng)。 2.拉舉雙側(cè)上肢，癱瘓側(cè)迅速落下。 3.雙下肢屈膝立起，癱瘓側(cè)不能維持立體位。 4.觀察去皮層或去腦強(qiáng)直狀態(tài) 20 醫(yī)療事業(yè) 21 醫(yī)療事業(yè) 病理反射 2、Babinski等位征 Chaddock 征 Oppenheim 征 Gordon征 Gonda 征 pussep征 22 醫(yī)療事業(yè) 23 醫(yī)療事業(yè) 去皮層強(qiáng)直：表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋 、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直 。多表示幕上頭端的腦損傷 去腦強(qiáng)直：表現(xiàn)為所有肢體均呈過 伸狀態(tài)，角弓反張，頭向后仰，肘伸 直，上臂外旋，腕和手指向掌側(cè)屈曲 ，下肢強(qiáng)直性伸直，

13、足向庶側(cè)屈曲。 中腦和橋腦之間損傷可產(chǎn)生去腦強(qiáng)直 狀態(tài)。表示幕上深部有嚴(yán)重?fù)p傷。 肢體弛緩性癱瘓而對強(qiáng)刺激肢體弛緩性癱瘓而對強(qiáng)刺激 無反應(yīng)，表示橋腦無反應(yīng)，表示橋腦-延髓部損延髓部損 傷。傷。 24 醫(yī)療事業(yè) 呼吸管理 氣道阻塞的緊急處理 肺部的物理治療 脈搏血氧飽和度的監(jiān)測 25 醫(yī)療事業(yè) 保持氣道通暢 肺部物理治療 氧氣治療 呼吸機(jī)治療 26 醫(yī)療事業(yè) 開放人工 氣道 l腦神經(jīng)功能不全 l氣道保護(hù)性反射異常 l氣道機(jī)械性梗阻 l中樞呼吸肌無力 觀察內(nèi)容 l呼吸頻率 l呼吸節(jié)律 l呼吸音 l機(jī)械通氣患者氣 道壓力 27 醫(yī)療事業(yè) 腦干實(shí)質(zhì)及臨近區(qū)域手術(shù)后有呼吸功能障礙者 后組腦神經(jīng)損傷出現(xiàn)吞

14、咽和嗆咳異常者 頸段和上胸段脊髓手術(shù)后呼吸肌麻痹或咳嗽無力者 嚴(yán)重顱腦外傷有腦脊液漏或口鼻出血者 經(jīng)蝶竇入路垂體手術(shù)或經(jīng)口斜坡手術(shù)后滲血較多， 未完全清醒者 其他需要呼吸機(jī)支持者 28 醫(yī)療事業(yè) 無人工氣道患者存在呼吸道不通暢無人工氣道患者存在呼吸道不通暢 l頭偏向一側(cè)、托起下頜 l口咽通氣道 l鼻咽通氣道 l喉罩 l面罩無創(chuàng)通氣暫時支持 l重復(fù)插管或氣管切開 29 醫(yī)療事業(yè) 氣道阻塞的緊急處理 對已建立人工氣道的患者對已建立人工氣道的患者 l吸痰管檢查氣道通暢度吸痰管檢查氣道通暢度 u不通 l立即解除人工氣道，并重新建立 u不甚通暢 l沖洗氣道，吸痰，進(jìn)一步判斷 u通暢 l多為哮喘發(fā)作 30

15、 醫(yī)療事業(yè) 拔管前的準(zhǔn)備拔管前的準(zhǔn)備 進(jìn)行充分的評估, 用物的準(zhǔn)備 藥物的準(zhǔn)備： 患者的心理護(hù)理： 拔管標(biāo)準(zhǔn)拔管標(biāo)準(zhǔn) 正確掌握拔管條件正確掌握拔管條件 全麻清全麻清 醒，咳嗽及吞咽反射恢復(fù)，醒，咳嗽及吞咽反射恢復(fù)， 咳嗽力量較大，能自行排痰?？人粤α枯^大，能自行排痰。 呼吸頻率：成人呼吸頻率：成人2020次次/min/min， 小兒小兒3030次次/min/min，呼吸道通，呼吸道通 氣量恢復(fù)到術(shù)前水平。氣量恢復(fù)到術(shù)前水平。 血氧飽和度血氧飽和度95%95%，血?dú)夥?，血?dú)夥?析正常。析正常。 胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避 免拔管后嘔吐誤吸。免拔管后嘔吐誤吸。 31 醫(yī)療事業(yè)

16、 具備能夠獨(dú)立插管的主治醫(yī)師進(jìn)行拔管。 充分給氧、口鼻腔吸痰后拔管。 監(jiān)測病人的生命體征。 32醫(yī)療事業(yè) 拔管前后的護(hù)理：拔管前后的護(hù)理： 拔管后注意患者的體位擺放 囑患者做伸舌運(yùn)動 監(jiān)測血?dú)?、SPO2、 床旁監(jiān)護(hù)、護(hù)士不得隨意離開。床旁監(jiān)護(hù)、護(hù)士不得隨意離開。 33 醫(yī)療事業(yè) 翻身 扣背 沖洗氣道 吸痰 對其它監(jiān)測治療的影響（氧療） 34 醫(yī)療事業(yè) 濕化器 霧化器 人工鼻 氣管內(nèi)滴入生理鹽水-250ml/day 35 醫(yī)療事業(yè) 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 誤差來源誤差來源 判斷步驟判斷步驟 良好的脈搏波 連續(xù)監(jiān)測意義大 正常 90% 輕度缺氧 85%90% 嚴(yán)重缺氧 40mmHg (5.3 Kpa)

17、20mmHg作為需要采取降低作為需要采取降低 顱內(nèi)壓處理的界限顱內(nèi)壓處理的界限 腦室外引流的位置腦室外引流的位置 43 醫(yī)療事業(yè) 1.顱腔內(nèi)容物的體積增大顱腔內(nèi)容物的體積增大 腦水腫腦水腫 腦積水腦積水 腦血流量增加腦血流量增加 靜脈回流受阻靜脈回流受阻 2.顱內(nèi)占位使顱內(nèi)空間變小顱內(nèi)占位使顱內(nèi)空間變小 顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫 腦腫瘤腦腫瘤 腦膿腫腦膿腫 3.顱腔的容積變小顱腔的容積變小 狹顱癥狹顱癥 顱底凹陷癥顱底凹陷癥 44 醫(yī)療事業(yè) 腦血流量下降： 正常成人每分鐘約有正常成人每分鐘約有1200ml血液進(jìn)入顱內(nèi)血液進(jìn)入顱內(nèi) 通過腦血管的自動調(diào)節(jié)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)通過腦血管的自動調(diào)節(jié)功能進(jìn)行調(diào)節(jié) 腦組織

18、移位、腦疝 神經(jīng)源性肺水腫： 柯興反應(yīng)：BP升高，HR下降，脈壓加大潮式呼吸，BP 下降呼吸暫停 胃腸功能紊亂及消化道胃腸功能紊亂及消化道出血：（出血：（導(dǎo)至下丘腦、海馬回、溝導(dǎo)至下丘腦、海馬回、溝 回等植物神經(jīng)中樞缺血而至消化道功能紊亂回等植物神經(jīng)中樞缺血而至消化道功能紊亂。）。） 45 醫(yī)療事業(yè) 8分的重型腦外傷，伴CT異常者 40歲，伴有一側(cè)或雙側(cè)去腦 強(qiáng)直發(fā)作者 術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測了解腦水腫情況，并指導(dǎo)治療，還可早 期發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫。 腦室法監(jiān)測還可通過腦室引流控制顱內(nèi)壓。 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦積水 顱內(nèi)炎癥 46 醫(yī)療事業(yè) 降降 低低 顱顱 內(nèi)內(nèi) 壓壓 的的 方方 案案 47 醫(yī)療事業(yè) 手術(shù)

19、決策： 根據(jù)ICP的變化趨勢嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。 合理應(yīng)用脫水藥物： 盲目或大劑量脫水 顱內(nèi)腫瘤術(shù)后監(jiān)測: 早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫。 腦室放液：可通過腦室引流降低ICP 連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀，在ICP監(jiān)測同時，還可監(jiān)測 MAP，而獲得CPP及CBF情況 CPP=MAP- mICP CBF=CPP/CVR CPP=75mmHg。 當(dāng)GCS 7且CPP70 mmHg，可以明顯降低死亡率。 48 醫(yī)療事業(yè) 近來的研究提示ICP的控制目標(biāo)在30 bpm 腦缺氧、顱內(nèi)高壓。 病人出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，低氧血癥時，應(yīng)使用呼吸機(jī) 呼吸過慢10mm，術(shù) 中常規(guī)去骨瓣減壓，以緩沖術(shù)后腦組織腫脹。 病人翻身側(cè)臥時，避免骨窗受壓，

20、引起腦挫傷或顱內(nèi)壓 升高。 注意敷料干潔，如發(fā)現(xiàn)皮瓣縫合囗有較多滲血或滲液， 應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。以免引起顱內(nèi)感染。 56 醫(yī)療事業(yè) 腰穿目的：腰穿目的： 監(jiān)測、調(diào)控ICP，指導(dǎo)脫水藥的合理使用 了解脊液性狀。 引流血性腦脊液，減少紅細(xì)胞分解產(chǎn)物對腦血管 的 刺激。 鞘膜腔內(nèi)注藥。 護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn) 1、去枕平臥6小時。 2、注意腰穿后低顱壓。 57 醫(yī)療事業(yè) 定時記錄出入平衡 對尿液的觀察 尿管通暢度的判斷 體重監(jiān)測 58 醫(yī)療事業(yè) 59 醫(yī)療事業(yè) 60 醫(yī)療事業(yè) 顱內(nèi)高壓雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)1.5小時是接近意識恢復(fù)不可逆的時 間極限； 雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)3小時是接近呼吸功能恢復(fù)不可逆的時間極限。 早期預(yù)防和治療顱內(nèi)壓增高，減輕腦疝使腦干損傷成為可逆，治 療上才能取得良好的預(yù)后。 腦水腫腦出血 時間二日后，最遲一周術(shù)后二日內(nèi) 意識意識障礙,逐漸加重術(shù)后清醒，很快意識模糊昏迷 腦疝更易發(fā)生 61醫(yī)療事業(yè) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高, , 頭痛加重，嘔吐頻繁，躁動不安; 意識障礙