膽道疾病膽脾胰腺

1、 正常解剖與聲像圖正常解剖與聲像圖 膽道膽道 膽囊膽囊 膽管膽管 肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管 肝外膽管肝外膽管 膽囊膽囊位于肝臟面右縱溝前部，膽囊窩內(nèi)位于肝臟面右縱溝前部，膽囊窩內(nèi) 體表投影體表投影右上腹腹直肌外緣與肋弓交界右上腹腹直肌外緣與肋弓交界 形態(tài)：多數(shù)呈梨形形態(tài)：多數(shù)呈梨形 分部：底、體、分部：底、體、 頸頸 膽汁：無回聲區(qū)膽汁：無回聲區(qū) 肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管與門脈及肝動(dòng)脈伴行，二級(jí)以上膽管與門脈及肝動(dòng)脈伴行，二級(jí)以上膽管 聲像圖上不顯示聲像圖上不顯示 分段：分上、下兩段分段：分上、下兩段 上段：上段：pvpv主干前方易顯主干前方易顯 下段：氣體干擾不易顯下段：氣體干擾不易顯 內(nèi)徑：一般小于內(nèi)徑：

2、一般小于0.6cm0.6cm 膽總管膽總管 與門靜脈長軸垂直的與門靜脈長軸垂直的 切面是評(píng)估膽總管極切面是評(píng)估膽總管極 為優(yōu)越的切面。為優(yōu)越的切面。 該切面的門靜脈、膽總管該切面的門靜脈、膽總管 和肝動(dòng)脈呈和肝動(dòng)脈呈“米老鼠米老鼠”征。征。 儀器的選擇：實(shí)時(shí)超聲儀，探頭頻率儀器的選擇：實(shí)時(shí)超聲儀，探頭頻率3.5mhz3.5mhz。 病人準(zhǔn)備：禁食病人準(zhǔn)備：禁食8h8h以上胃腸、膽道以上胃腸、膽道x x線造影線造影 之前腸氣干擾重者灌腸排便后檢查。之前腸氣干擾重者灌腸排便后檢查。 體位：右前斜位；仰臥位；坐位或站位。體位：右前斜位；仰臥位；坐位或站位。 掃查方法掃查方法 急性膽囊炎急性膽囊炎 病

3、理病理 單純性膽囊炎單純性膽囊炎 化膿性膽囊炎化膿性膽囊炎 壞疽性膽囊炎壞疽性膽囊炎 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 右上腹持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇右上腹持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇 并有右上腹壓痛和肌緊張并有右上腹壓痛和肌緊張 墨非氏征陽性墨非氏征陽性 聲像圖表現(xiàn)聲像圖表現(xiàn) 膽囊增大膽囊增大 壁增厚，壁增厚，“雙邊影雙邊影” 膽囊內(nèi)出現(xiàn)回聲膽囊內(nèi)出現(xiàn)回聲積膿積膿 超聲墨非征超聲墨非征+ + 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 穿孔時(shí)，膽囊壁局部缺損，周圍積液穿孔時(shí)，膽囊壁局部缺損，周圍積液 超聲介入在急性膽囊炎臨床治療中的應(yīng)用超聲介入在急性膽囊炎臨床治療中的應(yīng)用 經(jīng)皮膽囊穿刺置管術(shù)：經(jīng)皮膽囊穿刺置管術(shù)： 引流膽汁、緩解膽囊內(nèi)引

4、流膽汁、緩解膽囊內(nèi) 壓力、減輕癥狀壓力、減輕癥狀 可為急性膽囊炎的后遺癥，也可為原發(fā)的慢性炎癥?？蔀榧毙阅懩已椎暮筮z癥，也可為原發(fā)的慢性炎癥。 常合并膽囊結(jié)石，二者互為因果關(guān)系。常合并膽囊結(jié)石，二者互為因果關(guān)系。 囊壁增厚，纖維組織增生，炎性細(xì)胞浸潤，肌肉纖維萎縮，囊壁增厚，纖維組織增生，炎性細(xì)胞浸潤，肌肉纖維萎縮， 膽囊收縮功能減退。膽囊收縮功能減退。 病因及病理病因及病理 慢性膽囊炎慢性膽囊炎 第一階段，膽囊形態(tài)、大小可無明顯異常，或壁稍增厚，第一階段，膽囊形態(tài)、大小可無明顯異常，或壁稍增厚， 內(nèi)有結(jié)石。內(nèi)有結(jié)石。 第二階段，膽囊常腫大，壁增厚，較重者可呈雙邊影，膽第二階段，膽囊常腫大，壁

5、增厚，較重者可呈雙邊影，膽 囊腔內(nèi)可出現(xiàn)瘀積的膽汁，常合并膽囊結(jié)石，膽囊功能不囊腔內(nèi)可出現(xiàn)瘀積的膽汁，常合并膽囊結(jié)石，膽囊功能不 全。全。 第三階段，增殖型膽囊炎示膽囊壁顯著增厚，第三階段，增殖型膽囊炎示膽囊壁顯著增厚，1.5cm1.5cm；萎；萎 縮型膽囊炎示膽囊縮小，囊腔變窄，內(nèi)充滿結(jié)石，呈縮型膽囊炎示膽囊縮小，囊腔變窄，內(nèi)充滿結(jié)石，呈 “weswes征征”。 聲像圖表現(xiàn)聲像圖表現(xiàn) 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 病理病理 以原發(fā)性、色素性居多以原發(fā)性、色素性居多 發(fā)病率為發(fā)病率為50-87%50-87% 膽囊結(jié)石與膽囊炎互為因果膽囊結(jié)石與膽囊炎互為因果 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 膽絞痛是膽囊結(jié)石的典型癥狀膽絞

6、痛是膽囊結(jié)石的典型癥狀 夏科氏三聯(lián)征夏科氏三聯(lián)征疼痛、發(fā)熱、輕度黃疸疼痛、發(fā)熱、輕度黃疸 聲像圖表現(xiàn)聲像圖表現(xiàn) 典型結(jié)石典型結(jié)石 三大主征：三大主征： 強(qiáng)回聲團(tuán)強(qiáng)回聲團(tuán) 聲影聲影 隨體位移動(dòng)隨體位移動(dòng) 充填型結(jié)石：囊壁、結(jié)石、聲影三合征（充填型結(jié)石：囊壁、結(jié)石、聲影三合征（weswes征）。征）。 膽囊頸部結(jié)石：注意觀察提高檢出率。膽囊頸部結(jié)石：注意觀察提高檢出率。 泥沙樣結(jié)石：注意改變體位。泥沙樣結(jié)石：注意改變體位。 膽囊壁內(nèi)結(jié)石：膽囊壁常增厚，內(nèi)見強(qiáng)回聲斑，伴膽囊壁內(nèi)結(jié)石：膽囊壁常增厚，內(nèi)見強(qiáng)回聲斑，伴“ 慧星尾慧星尾”征，改變體位時(shí)不移動(dòng)。征，改變體位時(shí)不移動(dòng)。 非典型結(jié)石超聲表現(xiàn)非典型

7、結(jié)石超聲表現(xiàn) 不典型結(jié)石不典型結(jié)石 病因及病理病因及病理 病因尚不清，80-100合并膽囊結(jié)石。 大多為腺癌。 常侵犯膽總管，引起阻塞性黃疸；也常直接侵犯肝臟，經(jīng) 門靜脈系統(tǒng)在肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移。 膽囊癌膽囊癌 聲像圖表現(xiàn)聲像圖表現(xiàn) 膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)實(shí)質(zhì)回聲團(tuán)膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)實(shí)質(zhì)回聲團(tuán) 小結(jié)節(jié)型、蕈傘型、厚壁型、混合型、實(shí)塊型。小結(jié)節(jié)型、蕈傘型、厚壁型、混合型、實(shí)塊型。 彩色多普勒血流顯像：腫塊內(nèi)血流豐富，為高速高彩色多普勒血流顯像：腫塊內(nèi)血流豐富，為高速高 阻型血流。阻型血流。 轉(zhuǎn)移征象：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、腹腔淋巴結(jié)腫大。轉(zhuǎn)移征象：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、腹腔淋巴結(jié)腫大。 鑒別診斷鑒別診斷 膽囊壁良性病變：慢性膽囊炎、腺肌

8、增生癥、腺瘤、息膽囊壁良性病變：慢性膽囊炎、腺肌增生癥、腺瘤、息 肉等。肉等。 膽囊腔內(nèi)病變：泥沙樣結(jié)石、膽泥等。膽囊腔內(nèi)病變：泥沙樣結(jié)石、膽泥等。 腫塊內(nèi)高速血流信號(hào)，是鑒別瘤樣膽泥和膽囊壁良性病腫塊內(nèi)高速血流信號(hào)，是鑒別瘤樣膽泥和膽囊壁良性病 變的有效方法。變的有效方法。 膽管結(jié)石膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石 強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影。強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影。 遠(yuǎn)端膽管可有擴(kuò)張。遠(yuǎn)端膽管可有擴(kuò)張。 肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石 臨床表現(xiàn)為膽道梗阻與臨床表現(xiàn)為膽道梗阻與 炎癥表現(xiàn)。炎癥表現(xiàn)。 強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影。強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影。 梗阻遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張。梗阻遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張。 肝外膽管癌肝外膽管癌 直接征象：乳頭型、團(tuán)塊

9、型、直接征象：乳頭型、團(tuán)塊型、 階段或狹窄型。階段或狹窄型。 間接征象：膽道擴(kuò)張、肝大、間接征象：膽道擴(kuò)張、肝大、 肝門淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。肝門淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。 臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為 進(jìn)行性加重的無痛性黃進(jìn)行性加重的無痛性黃 疸。疸。 阻塞性黃疸的鑒別診斷阻塞性黃疸的鑒別診斷 阻塞性黃疸：由膽道系統(tǒng)阻塞而引起的黃疸。阻塞性黃疸：由膽道系統(tǒng)阻塞而引起的黃疸。 超聲檢查有助于確定：超聲檢查有助于確定： 膽道有無阻塞及程度膽道有無阻塞及程度 阻塞的部位阻塞的部位 阻塞的性質(zhì)（病因）阻塞的性質(zhì)（病因） （一）膽道梗阻的超聲表現(xiàn)（一）膽道梗阻的超聲表現(xiàn) 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：肝內(nèi)膽管

10、擴(kuò)張： (1)(1)肝內(nèi)膽管內(nèi)徑肝內(nèi)膽管內(nèi)徑3mm3mm者；者； (2)(2)輕輕- -中度肝膽管擴(kuò)張中度肝膽管擴(kuò)張肝內(nèi)膽管腔擴(kuò)張，與伴行的門脈支形肝內(nèi)膽管腔擴(kuò)張，與伴行的門脈支形 成成“平行管征平行管征”。 (3)(3)重度擴(kuò)張時(shí)，膽管擴(kuò)張呈樹狀或重度擴(kuò)張時(shí)，膽管擴(kuò)張呈樹狀或“放射狀放射狀”、“叢狀叢狀” 。 肝外膽管擴(kuò)張：肝外膽管擴(kuò)張： (1)(1)正常人肝外膽管上段內(nèi)徑正常人肝外膽管上段內(nèi)徑6mm6mm，膽管內(nèi)徑為膽管內(nèi)徑為7 7- -1010mmmm為輕度為輕度 擴(kuò)張，擴(kuò)張，10mm10mm為顯著擴(kuò)張。為顯著擴(kuò)張。 (2)(2)膽管擴(kuò)張，與伴行門脈呈膽管擴(kuò)張，與伴行門脈呈“雙筒獵槍征雙

11、筒獵槍征” 。 肝內(nèi)外膽道擴(kuò)張肝內(nèi)外膽道擴(kuò)張 肝內(nèi)膽管腔擴(kuò)張，與伴行肝內(nèi)膽管腔擴(kuò)張，與伴行 的門脈支形成的門脈支形成“平行管征平行管征” 膽管擴(kuò)張呈樹狀或膽管擴(kuò)張呈樹狀或 “放射狀放射狀”、“叢狀叢狀” 膽管擴(kuò)張，與伴行門脈呈膽管擴(kuò)張，與伴行門脈呈 “雙筒獵槍征雙筒獵槍征” （二）膽道梗阻的部位判斷（二）膽道梗阻的部位判斷 梗阻部位的判斷：梗阻部位的判斷： (1)(1)膽總管擴(kuò)張膽總管擴(kuò)張膽道下端梗阻膽道下端梗阻 (2)(2)肝內(nèi)膽管或左、右肝管僅一側(cè)擴(kuò)張肝內(nèi)膽管或左、右肝管僅一側(cè)擴(kuò)張肝門部梗阻肝門部梗阻 (3)(3)膽囊腫大膽囊腫大其下端梗阻，膽囊不大其下端梗阻，膽囊不大其上端梗阻其上端梗阻

12、 (4)(4)僅膽囊腫大，肝內(nèi)外膽管均正常僅膽囊腫大，肝內(nèi)外膽管均正常膽囊管阻塞或膽囊本膽囊管阻塞或膽囊本 身的病變。身的病變。 (5)(5)膽總管和胰管均擴(kuò)張膽總管和胰管均擴(kuò)張十二指腸壺腹水平發(fā)生阻塞十二指腸壺腹水平發(fā)生阻塞 梗阻病因的診斷：梗阻病因的診斷：90%90%以上是膽管結(jié)石、胰頭部腫瘤和膽管癌以上是膽管結(jié)石、胰頭部腫瘤和膽管癌 。應(yīng)注意結(jié)石與腫瘤的鑒別。應(yīng)注意結(jié)石與腫瘤的鑒別。 （三）膽道梗阻的病因判斷（三）膽道梗阻的病因判斷 膽管結(jié)石與腫瘤的鑒別膽管結(jié)石與腫瘤的鑒別 膽管結(jié)石多呈形態(tài)較規(guī)整的強(qiáng)回聲團(tuán)，后方有聲影，與膽管膽管結(jié)石多呈形態(tài)較規(guī)整的強(qiáng)回聲團(tuán)，后方有聲影，與膽管 壁之間分

13、界清楚，膽管壁平直完整。壁之間分界清楚，膽管壁平直完整。 軟組織腫瘤多為等回聲或弱回聲團(tuán)，形態(tài)不規(guī)整，軟組織腫瘤多為等回聲或弱回聲團(tuán)，形態(tài)不規(guī)整， 后方無聲影，無移動(dòng)性，與膽管壁分界不清、無界限或膽管后方無聲影，無移動(dòng)性，與膽管壁分界不清、無界限或膽管 壁強(qiáng)回聲線殘缺、不平整。壁強(qiáng)回聲線殘缺、不平整。 胰腺后方：腹主動(dòng)脈、下腔胰腺后方：腹主動(dòng)脈、下腔 靜脈；兩側(cè)為左、右腎靜脈；兩側(cè)為左、右腎 胰頭：右側(cè)為肝右葉胰頭：右側(cè)為肝右葉 胰尾：左側(cè)為脾門胰尾：左側(cè)為脾門 右前方：右前方：gbgb、gbdgbd、pvpv 前方：胃、小網(wǎng)膜囊前方：胃、小網(wǎng)膜囊 胰尾：未端位于脾門胰尾：未端位于脾門 脾靜脈

14、是胰腺體尾的界標(biāo)脾靜脈是胰腺體尾的界標(biāo) 胰腺解剖與正常聲像圖胰腺解剖與正常聲像圖 胰腺與周圍血管的關(guān)系胰腺與周圍血管的關(guān)系 胰腺的形態(tài)：頭、頸、體、尾四部，超聲常顯示頭、體、尾胰腺的形態(tài)：頭、頸、體、尾四部，超聲常顯示頭、體、尾 胰腺大小：厚胰腺大?。汉?.52.5cm1.52.5cm，超聲一般只測(cè)量厚度，超聲一般只測(cè)量厚度 測(cè)量方法：取下腔靜脈前方測(cè)量胰頭，腹主動(dòng)脈測(cè)量方法：取下腔靜脈前方測(cè)量胰頭，腹主動(dòng)脈/sma/sma前方測(cè)前方測(cè) 量胰體，脊柱左緣測(cè)量胰尾量胰體，脊柱左緣測(cè)量胰尾 胰腺的探測(cè)方法胰腺的探測(cè)方法 檢查前準(zhǔn)備：空腹、備水檢查前準(zhǔn)備：空腹、備水500-800ml500-800m

15、l 體位：常用：仰臥位、側(cè)臥位體位：常用：仰臥位、側(cè)臥位 儀器：儀器：2.5-5.0mhz2.5-5.0mhz頻率的探頭頻率的探頭 方法：檢查時(shí)，探頭放在臍上橫切、縱切、斜切方法：檢查時(shí)，探頭放在臍上橫切、縱切、斜切 （具體據(jù)胰腺的位置、形態(tài)及走向而定）（具體據(jù)胰腺的位置、形態(tài)及走向而定） 正常胰腺的聲像圖正常胰腺的聲像圖 表面光滑，大小形態(tài)正常表面光滑，大小形態(tài)正常 實(shí)質(zhì)回聲均勻，呈稍強(qiáng)回聲實(shí)質(zhì)回聲均勻，呈稍強(qiáng)回聲 與周圍臟器比較：與周圍臟器比較： 腎竇腎竇 胰腺胰腺 肝肝 脾脾 腎實(shí)質(zhì)腎實(shí)質(zhì) 主胰管內(nèi)徑主胰管內(nèi)徑0.2cm0.2cm 急性胰腺炎急性胰腺炎 臨床臨床 急腹癥：腹痛急腹癥：腹痛

16、+ +并發(fā)癥并發(fā)癥+ +生化改變生化改變 輕型輕型-水腫型，恢復(fù)好水腫型，恢復(fù)好 重型重型-出血壞死型，死亡率高達(dá)出血壞死型，死亡率高達(dá)25%25% -40% -40% 膽系疾病及酗酒、暴食是主要的誘因膽系疾病及酗酒、暴食是主要的誘因 間接聲像間接聲像 胰腺周圍弱回聲胰腺周圍弱回聲水腫、滲出水腫、滲出 膽系異常膽系異常 腹水、胸水腹水、胸水 胰腺區(qū)呈氣體強(qiáng)反射胰腺區(qū)呈氣體強(qiáng)反射 直接聲像直接聲像 胰腺增大胰腺增大 回聲減低回聲減低 均勻低弱回聲均勻低弱回聲 （水腫型）（水腫型） 強(qiáng)弱不均勻強(qiáng)弱不均勻 （壞死型）（壞死型） 2.2cm2.2cm 胰腺增大，胰腺增大， 回聲不均回聲不均 胰頭周圍低

17、回聲區(qū)胰頭周圍低回聲區(qū) 腹水，膽囊結(jié)石腹水，膽囊結(jié)石 通常由于急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作。通常由于急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作。 胰腺可輕度腫大或縮小。胰腺可輕度腫大或縮小。 胰腺輪廓不清胰腺輪廓不清, ,邊緣不規(guī)整邊緣不規(guī)整, ,與周圍組織分界不清。與周圍組織分界不清。 胰腺實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，點(diǎn)狀、條索狀，分布不均。胰腺實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，點(diǎn)狀、條索狀，分布不均。 胰管擴(kuò)張，囊狀、串珠狀，內(nèi)可見結(jié)石。胰管擴(kuò)張，囊狀、串珠狀，內(nèi)可見結(jié)石。 可有假性胰腺囊腫?？捎屑傩砸认倌夷[。 膽系的異常。膽系的異常。 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 回聲增強(qiáng)回聲增強(qiáng) 急性胰腺炎急性胰腺炎 回聲減低回聲減低 胰管呈串珠狀擴(kuò)張胰

18、管呈串珠狀擴(kuò)張 胰腺縮小胰腺縮小 主胰管擴(kuò)張，主胰管擴(kuò)張， 胰管內(nèi)結(jié)石形成胰管內(nèi)結(jié)石形成 假性囊腫假性囊腫 膽管輕度擴(kuò)張膽管輕度擴(kuò)張 真性囊腫真性囊腫-較少見又分為較少見又分為 ：先天性囊腫、潴留：先天性囊腫、潴留 性性 囊囊 腫、腫、 寄生蟲性囊腫及增生性囊腫。寄生蟲性囊腫及增生性囊腫。 假性囊腫假性囊腫-較多見，多繼發(fā)于急、慢性胰腺炎較多見，多繼發(fā)于急、慢性胰腺炎 及胰腺損傷后。及胰腺損傷后。 胰腺囊腺瘤、囊腺癌。胰腺囊腺瘤、囊腺癌。 胰腺囊性占位病變胰腺囊性占位病變 真性囊腫真性囊腫 假性囊腫假性囊腫 常出現(xiàn)在急性胰腺炎后常出現(xiàn)在急性胰腺炎后 形態(tài)不規(guī)則形態(tài)不規(guī)則 壁厚壁厚 內(nèi)可見分隔，囊液透聲差內(nèi)可見分隔，