重大手術(shù)報(bào)告審批制度

1、重大手術(shù)報(bào)告審批制度 評審要點(diǎn)評審要點(diǎn) v【c】 v有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制 度與流程。 v有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。 v對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。 v相關(guān)人員知曉上述制度與流程。 v【b】符合“c”，并 v職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論。 v【a】符合“b”，并 v審批資料完整，無違規(guī)案例。 支撐材料 v請準(zhǔn)備以下文檔： v【c】項(xiàng)： v醫(yī)院手術(shù)管理制度中有重大手術(shù)(包括急診情況下) 報(bào)告審批管理的制度與流程。 v有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄與情形。 v有重大手術(shù)審批制度培訓(xùn) v【b】項(xiàng)： v主管部門對重大手術(shù)報(bào)告審批工作的督查情況 v【a】項(xiàng)：

2、 v重大手術(shù)報(bào)告審批表 現(xiàn)場評審要點(diǎn) v資料查閱】 v參見支撐文檔的參考目錄 v【調(diào)查訪談】 v【c3】項(xiàng)： v醫(yī)務(wù)人員，重大手術(shù)(包括急診情況下)報(bào)告審批管理的制度 與流程；急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。 v【c4】項(xiàng)： v隨機(jī)訪談5位手術(shù)科室醫(yī)師，調(diào)查對重大手術(shù)審批制度及流 程的知曉情況。 v【個(gè)案追蹤】 v首頁信息與重大手術(shù)目錄比對，無違規(guī)的案例。 為什么要實(shí)行重大手術(shù)審批制度? v重大手術(shù)重大手術(shù) v審批審批 重大手術(shù)重大手術(shù) 審批審批 保保 證證 醫(yī)醫(yī) 療療 質(zhì)質(zhì) 量量 降降 低低 手手 術(shù)術(shù) 風(fēng)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn) 病情復(fù)雜及疑難手術(shù)必須實(shí)行審批制度病情復(fù)雜及疑難手術(shù)必須實(shí)行審批制度 什么手術(shù)

3、屬于重大手術(shù) 重大手術(shù) v重大手術(shù)系指醫(yī)院已開展，但因客觀或主觀 原因，對患者生命或重要器官有直接威脅或 損傷之危險(xiǎn)且預(yù)后不良的以及手術(shù)者或被手 術(shù)者情況特殊的手術(shù)。 我院界定的重大手術(shù)包括 我院我院手術(shù)分級管理辦法手術(shù)分級管理辦法中規(guī)定中規(guī)定 的四級手術(shù)中難度特別大，過程尤的四級手術(shù)中難度特別大，過程尤 其復(fù)雜者其復(fù)雜者 預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù) 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的手術(shù)被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的手術(shù) 被手術(shù)者系特殊保健對象，如高級干部、著名專家、被手術(shù)者系特殊保健對象，如高級干部、著名專家、 學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人學(xué)

4、者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人 我院界定的重大手術(shù)包括 各種原因可能導(dǎo)致毀容或永久性傷殘的手術(shù)各種原因可能導(dǎo)致毀容或永久性傷殘的手術(shù) 可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的 再次手術(shù)再次手術(shù) 邀請國內(nèi)外著名專家來院參加的手術(shù)邀請國內(nèi)外著名專家來院參加的手術(shù) 被手術(shù)者系自殺或他殺等涉及被手術(shù)者系自殺或他殺等涉及 法律問題的患者的手術(shù)法律問題的患者的手術(shù) 我科哪些手術(shù) 屬于重大手術(shù) 呢 我院重大手術(shù)目錄 v 報(bào)告審批程序 v1、 依據(jù)醫(yī)院手術(shù)分級管理，凡屬重大手術(shù) 的病例，必須由科主任組織全科術(shù)前討論， 手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加 ，必要時(shí)可以申請醫(yī)

5、務(wù)科參加。討論內(nèi)容包 括：分析病情、明確診斷、制定治療方案 及 手術(shù)方案等，充分評估手術(shù)中可能發(fā)生的情 況，并擬定出具體的搶救措施。 報(bào)告審批程序 v2、術(shù)前討論由經(jīng)治醫(yī)師完成，上級醫(yī)師審閱 簽字后一式兩份，一份保存于住院病歷，一 份科室留存。 報(bào)告審批程序 v3、重大手術(shù)及截肢手術(shù)術(shù)前討論后，必須至 少提前兩天填寫重大手術(shù)報(bào)告審批單， 科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，該審批單應(yīng)及 時(shí)歸入住院病歷。術(shù)前一天主刀醫(yī)生（或科 室主任）與患者家屬進(jìn)行術(shù)前談話，簽署“ 術(shù)前知情同意書”。 報(bào)告審批程序 v4、即屬重大手術(shù)又是外請專家手術(shù)的病例除 上述程序外，還需同時(shí)填寫院外專家會診 申請單，一式兩份。 v5、屬于新開展手術(shù)的病例，需執(zhí)行醫(yī)療新 技術(shù)準(zhǔn)入、中止制度。 重大手術(shù)報(bào)告審批表 重大急診手術(shù)規(guī)定 v以上規(guī)定僅限于非急癥的擇期或限期手術(shù)， 急癥手術(shù)必須向科室主任匯報(bào)，必要時(shí)由科 室主任向醫(yī)務(wù)科或行政總值班匯報(bào)。 處罰 v對違反本制度超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，將追究