抗血小板藥物消化道損傷預(yù)防與處理

1、l美國美國 服用阿司匹林的患者約為服用阿司匹林的患者約為5000萬萬 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后接受雙重抗血小板治療的患）術(shù)后接受雙重抗血小板治療的患 者為者為120萬萬 60歲以上人群中，每周服用阿司匹林的患者占?xì)q以上人群中，每周服用阿司匹林的患者占60% l中國：因中國：因PCI接受雙重抗血小板治療的患者接受雙重抗血小板治療的患者 2005年登記數(shù)量為年登記數(shù)量為10萬萬 2008年為年為16萬萬 2011年為年為30萬萬 Yeomans ND.Aliment Pharmacol Ther.2005;22Yeomans ND.Aliment Pharmacol

2、 Ther.2005;22 中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療登記調(diào)查研究協(xié)作組中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療登記調(diào)查研究協(xié)作組. . 中華心腦血管病雜志中華心腦血管病雜志,2006,2006，3434 抗血小板藥物胃腸道損傷的防治抗血小板藥物胃腸道損傷的防治- -中國專家共識意見，中華內(nèi)科雜志，中國專家共識意見，中華內(nèi)科雜志，20132013；3 3： ASA+VKA VKA+氯吡格雷 ASA+氯吡格雷 VKA+雙嘧達莫 ASA+雙嘧達莫 氯吡格雷+雙嘧達莫 暴露人年暴露人年 Jesper H, Michael Dl, Alin A. et al BMJ 2006;333;726 前前1010年病因前三位分

3、別是：年病因前三位分別是：DUDU、AGMLAGML、EVHEVH 后后1010年病因前三位分別是：年病因前三位分別是：AGMLAGML、DU DU 、EVHEVH 近近1010年年AGMLAGML已超越已超越DUDU 成為第一位主要原因成為第一位主要原因 余蓮英，沙衛(wèi)紅等，中華消化雜志，2011 0 2 4 6 8 ASA75mgASA150mgASA300mgNSAIDsASA310:827-30 Gut. 2006;55:1731 8. UGIB的調(diào)整后相對危險比 的調(diào)整后相對危險比 非非ASA的的 NSAIDs 氯吡格雷氯吡格雷ASA 100mg/dASA 100mg/d 5.3 2.

4、8 2.7 Lancet. 2009; 374:1967-1974.Lancet. 2009; 374:1967-1974. 阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷華法林華法林氯吡格雷氯吡格雷+ +華法林華法林 出血事件發(fā)生率出血事件發(fā)生率(%)(%) 5 5 1010 1515 0 0 2.62.6 4.64.6 4.34.3 12.312.3 40,812 40,812 例心?；颊呓?jīng)抗栓治療例心梗患者經(jīng)抗栓治療 抑制抑制PGE2合成合成 粘膜供血 粘液合成 碳酸氫鹽合成 胃粘膜胃粘膜 保護作用保護作用 胃粘膜損傷胃粘膜損傷 直接毒性作用直接毒性作用 在胃粘膜堆積在胃粘膜堆積 阿司匹林阿司匹林 緩

5、慢釋放緩慢釋放 氯 吡 格 雷 抑 制氯 吡 格 雷 抑 制 ADP受體發(fā)揮抗受體發(fā)揮抗 血小板作用血小板作用 抑制血小板衍生抑制血小板衍生 的生長因子和血的生長因子和血 小板釋放的血管小板釋放的血管 內(nèi)皮生長因子內(nèi)皮生長因子 阻礙新生血管生成阻礙新生血管生成 和影響潰瘍愈合和影響潰瘍愈合 同時 格格 言言 無酸無潰瘍無酸無潰瘍 無無Hp無潰瘍無潰瘍 攻擊因子攻擊因子 胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶 幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染 NSAID 吸煙吸煙 防御因子防御因子 粘液粘液- -碳酸氫鹽屏障碳酸氫鹽屏障 粘膜屏障粘膜屏障 粘膜血流粘膜血流 前列腺素前列腺素 上皮細(xì)胞新生上皮細(xì)胞新生 攻擊因子增

6、強攻擊因子增強 + + 防御因子減弱防御因子減弱 攻擊因子增強攻擊因子增強 防御因子減弱防御因子減弱 上消化道癥狀（上消化道癥狀（ 45%） v燒心、惡心、嘔吐、消化不良、腹痛燒心、惡心、嘔吐、消化不良、腹痛 粘膜病損（粘膜病損（20 30%） v內(nèi)鏡或內(nèi)鏡或X線所見線所見 癥狀性潰瘍（癥狀性潰瘍（2.5 4.5%） 嚴(yán)重嚴(yán)重GI并發(fā)癥（并發(fā)癥（1 1.5%/年）年） v潰瘍出血、穿孔和梗阻潰瘍出血、穿孔和梗阻 死亡率死亡率5-10% Ann Intern Med 1995 Armstrong, Blower. Gut. 1987;28:527532. Singh, et al. Arch I

7、ntern Med. 1996;156:15301536. 無先兆癥狀無先兆癥狀 有先兆癥狀有先兆癥狀 42% 58% 19% 81% 在在NSAIDs使用者中，絕大多數(shù)潰瘍發(fā)生無先兆癥狀，使用者中，絕大多數(shù)潰瘍發(fā)生無先兆癥狀， 僅憑消化道癥狀無法推測潰瘍和潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生僅憑消化道癥狀無法推測潰瘍和潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生 上消化道上消化道 小腸小腸 大腸大腸 食管炎食管炎? 潰瘍潰瘍 潰瘍潰瘍 粘膜下出血點粘膜下出血點 狹窄狹窄 狹窄狹窄 糜爛糜爛 隔膜隔膜 憩室出血或穿孔憩室出血或穿孔 潰瘍潰瘍(胃胃十二指腸十二指腸) 腸病腸病 膠原性結(jié)腸炎膠原性結(jié)腸炎? 出血出血(胃胃十二指腸十二指腸) IB

8、D復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 穿孔穿孔 多發(fā)、無痛、可以潰瘍出血或穿孔為首發(fā)癥狀多發(fā)、無痛、可以潰瘍出血或穿孔為首發(fā)癥狀 抗血小板藥物胃腸道損傷的防治抗血小板藥物胃腸道損傷的防治-中國專家共識意見，中華內(nèi)科雜志，中國專家共識意見，中華內(nèi)科雜志，2013；3： 女，女，61歲，歲，胃潰瘍胃潰瘍 男，男，66歲，胃潰瘍歲，胃潰瘍 女，女，46歲，歲，重度潰瘍性結(jié)腸炎重度潰瘍性結(jié)腸炎 男，男，63歲，十二指腸炎歲，十二指腸炎 女，女，80歲，橫結(jié)腸粘膜充血水腫糜爛歲，橫結(jié)腸粘膜充血水腫糜爛 男，男，53歲，歲，十二指腸球部潰瘍出血十二指腸球部潰瘍出血 圖片來自圖片來自C-GIVE病例收集項目病例收集項目 患關(guān)節(jié)炎的可

9、能性大患關(guān)節(jié)炎的可能性大 患其他內(nèi)科疾病的可能性大患其他內(nèi)科疾病的可能性大 使用多種藥物可能性大使用多種藥物可能性大 在西方國家在西方國家65歲以上人群歲以上人群 10 20%服用服用NSAIDs % 潰瘍病人潰瘍病人 NSAID+ Hp+ NSAID+ Hp- NSAID- Hp+ NSAID- Hp- O.R. 2.4 O.R. 2.1 Huang et al. Lancet 2001 Meta-analysis of 12 studies consisting of 1901 patients Reflux esophagitis LA Grades AD. Avidan et al 2

10、001 Reflux esophagitis: the presence of definite mucosal breaks or metaplasia of the esophagus, visible under endoscopy. Among patients taking non- selective NSAIDs for osteoarthritis, the prevalence rate of erosive esophagitis was 21%. AB CD 大潰瘍 多發(fā)性 GU DU 無痛性 80%有嚴(yán)重NSAID相關(guān)GI并發(fā)癥的病人以前都無GI癥狀 不少患者以潰瘍出血

11、或穿孔為首發(fā)癥狀 Am J Med 1998 慢性胃炎慢性胃炎(活動期活動期)伴糜爛伴糜爛 十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍( (活動期活動期) ) Tamada T et al. JGH 2006, 21: 98 NSAID 常?？梢詫?dǎo)致下消化道的潰瘍、狹窄、結(jié)腸常?？梢詫?dǎo)致下消化道的潰瘍、狹窄、結(jié)腸 炎和加重炎癥性腸病炎和加重炎癥性腸病 主要是由小腸鏡和大腸鏡的檢查發(fā)現(xiàn)主要是由小腸鏡和大腸鏡的檢查發(fā)現(xiàn) 常發(fā)生于右側(cè)大腸常發(fā)生于右側(cè)大腸 NSAID 對大腸有利有弊，它可以降低腸癌的發(fā)生率，對大腸有利有弊，它可以降低腸癌的發(fā)生率， 促進結(jié)腸息肉萎縮促進結(jié)腸息肉萎縮 Angel Lanas,et al.

12、Gastroenterol Clin North Am. 2009 Jun;38(2):333-52. 下消化道不良事件發(fā)生率(%) 腸滲透性增強44-70 腸炎60-70 消化道出血與貧血30 吸收不良40-70 蛋白丟失10 粘膜潰瘍30-40 A.Lanas et al. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:,779-786 0 5 10 15 20 1-30天天31-90天天91-365天天1年年 10.2 15.8 7.4 3.1 Lanas et al. Gut 2006; 55: 1731-8 上消化道出血的相對危險度上消化道出血的相對危險度 ASA服

13、用時間服用時間 0 1 2 3 4 5 100mg110-162mg200mg 1.9 2.3 3.9 3 3.2 5 ASA ASA+CLO ASA dose Patients with major bleeding(%) n=5295 n=3115 n=4172 Peters et al. Circulation. 2003;108:1682-87 1. Garca Rodrguez LA, et al. Lancet 1994;343(8900):769-72. 2. 耿貫一等，耿貫一等，流行病學(xué)流行病學(xué)第四版，第四版，1997:56. 3. Rodrguez LAG, et al. A

14、rthritis Res 2001;3(2): 98-101. 4. Bardou M, et al. Joint Bone Spine 2010;77(1):6-12. GI： ：gastrointestinal，胃腸道，胃腸道 *使用使用NSAIDs：150天內(nèi)單次或多次使用天內(nèi)單次或多次使用NSAIDs *使用低劑量阿司匹林：使用低劑量阿司匹林：30天內(nèi)使用，劑量為天內(nèi)使用，劑量為75mg/d 2 鑒于近年來相關(guān)領(lǐng)域又發(fā)表了大量研究，抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療鑒于近年來相關(guān)領(lǐng)域又發(fā)表了大量研究，抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療 中國專家共識組在深入討論并吸收最新研究成果基礎(chǔ)上，

15、對共識進行了更新中國專家共識組在深入討論并吸收最新研究成果基礎(chǔ)上，對共識進行了更新 心血管分會心血管分會 中華內(nèi)科雜志，中華內(nèi)科雜志，2013，52（3）：）：264-270 共識旨在告誡和敦促臨床醫(yī)生在抗血小板治療同時注意預(yù)防消化道損共識旨在告誡和敦促臨床醫(yī)生在抗血小板治療同時注意預(yù)防消化道損 傷，通過心臟科醫(yī)生與消化科醫(yī)生協(xié)作，防患于未然，使更多心腦血傷，通過心臟科醫(yī)生與消化科醫(yī)生協(xié)作，防患于未然，使更多心腦血 管疾病患者從抗血小板治療中獲益管疾病患者從抗血小板治療中獲益 消化病學(xué)分會消化病學(xué)分會 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志2013年年3月第月第52卷第卷第3期期 1 1項或以上：項或以上：

16、 消化道潰瘍或出血病史消化道潰瘍或出血病史 聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療 聯(lián)合使用聯(lián)合使用NSAIDsNSAIDs 2 2項或以上項或以上 6565歲以上的老年人歲以上的老年人 糖皮質(zhì)激素類藥物治療的患者糖皮質(zhì)激素類藥物治療的患者 合并合并HpHp感染感染 消化道癥狀消化道癥狀 規(guī)范使用抗規(guī)范使用抗 血栓藥物血栓藥物 按流程對高?；颊甙戳鞒虒Ω呶；颊?進行評估篩查。進行評估篩查。 Hp檢測檢測 掌握聯(lián)合抗栓掌握聯(lián)合抗栓 適應(yīng)證適應(yīng)證 篩查并根除篩查并根除Hp， 對高?；颊咄瑫r對高?；颊咄瑫r 給予有效抑酸藥給予有效抑酸藥 物，首選物，首選PPI。 嚴(yán)格掌握長期聯(lián)合應(yīng)用嚴(yán)格

17、掌握長期聯(lián)合應(yīng)用 抗栓藥物的適應(yīng)證，并抗栓藥物的適應(yīng)證，并 調(diào)整至最低有效劑量。調(diào)整至最低有效劑量。 中華內(nèi)科雜志，中華內(nèi)科雜志，2013，52（3）：）：264-270 氯吡格雷+安慰劑組氯吡格雷+PPI組 血小板活性指數(shù)（%） P0.0001 83.9 39.8 51.4 J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22;51(3):256-60. N=124ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+安慰劑組 vs. ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+PPI （ 20mg/d ）。 分別于第1和7天檢測CLO抑制血小板功能的特異性指標(biāo)磷酸化VASP。 PPI

18、顯著降低顯著降低CLO抗血小板功效抗血小板功效-OCLA研究研究 第一天第七天 83.2 FDA警告應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)警告應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián) 合使用氯吡格雷與合使用氯吡格雷與 奧美拉唑。奧美拉唑。 83.9 PPI與與CLO合用增加合用增加ACS復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) All P1000ml1000ml）患者明顯高于對）患者明顯高于對 照組，與已有臨床研究一致照組，與已有臨床研究一致2 2 討論討論 l美國美國 服用阿司匹林的患者約為服用阿司匹林的患者約為5000萬萬 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后接受雙重抗血小板治療的患）術(shù)后接受雙重抗血小板治療的患 者為者為120萬萬 60歲以上人群中，每周服用阿司匹林的患者占?xì)q以上人群中，每周服用阿司匹林的患者占60% l中國：因中國：因PCI接受雙重抗血小板治療的患者接受雙重抗血小板治療的患者 2005年登記數(shù)量為年登記數(shù)量為10萬萬 2008年為年為16萬萬 2011年為年為30萬萬 Yeomans ND.Aliment Pharmacol Ther.2005;22Yeomans ND.Aliment Pharmacol Ther.