抗血小板藥物概述

1、血栓形成的主要因素 血栓形成有三個主要因素：血栓形成有三個主要因素： 1 1、血管壁改變（內皮細胞損傷、抗栓功、血管壁改變（內皮細胞損傷、抗栓功 能減弱）能減弱） 2 2、血液成分改變（血小板活化、凝血因、血液成分改變（血小板活化、凝血因 子激活、纖維蛋白形成）子激活、纖維蛋白形成） 3 3、血流改變（血流緩慢、停滯、漩渦形、血流改變（血流緩慢、停滯、漩渦形 成）成） 1 1、血管壁改變、血管壁改變 促凝劑前體變 化（即VWF， 釋放增加，膜 凝血調節(jié)蛋白 減少） 血 栓 動脈粥樣硬化 血管痙攣 血管內膜增生、 內皮細胞損傷、 功能障礙 高血壓 ET/NO 2 2、血液成分改變、血液成分改變

2、高纖維蛋白原血癥 吸煙、感染 血液的可溶性成分 （即纖維蛋白原） 被激活的血小板 血液的細胞成分 （即血小板） 血液成分血液成分 血栓 3 3、血流改變、血流改變 血液粘稠、緩 慢、渦流形成 高脂血癥高粘血癥 脂質代謝紊亂 血流經靜脈瓣后血流經靜脈瓣后 形成渦流形成渦流 血小板粘集形成血小板粘集形成 血栓的頭部血栓的頭部 血小板粘集形成血小板粘集形成 珊瑚狀的小梁珊瑚狀的小梁 小梁間纖維素網小梁間纖維素網 羅大量的紅細胞，羅大量的紅細胞， 形成混合血栓的形成混合血栓的 體部局部血流停體部局部血流停 滯形成血栓的尾滯形成血栓的尾 部部 纖維蛋白原纖維蛋白原 激活的激活的Gpllb/llla 血小

3、板血小板 脂核脂核 膠原膠原 Gpla/lla 粘附粘附 von Willebrandvon Willebrand 因子因子/Gplb粘附粘附 凝血酶凝血酶 ADP 5羥色胺羥色胺 血栓素血栓素A2 13 24 血小板血小板4因子因子 CD 40配體配體 thrombospondin 組織生長因子組織生長因子 血小板粘附血小板粘附 血小板聚集血小板聚集 血小板釋放、分泌血小板釋放、分泌血小板凝塊血小板凝塊 血小板的生理功能 血管內皮損傷 激活 內源性 ADP 釋放 TXA2 花生四烯酸 磷脂酶 血小板膜磷脂 纖維蛋白原 血小板聚集 粘附于內皮 下膠原纖維 VWF 血小板膜糖蛋白 b（GPb）

4、血小板膜糖蛋白 b、a 形成復合物 （GPb/ a） 纖維蛋白受體 血小板 凝血酶系統(tǒng) 血管收縮 內源性 5-HT 多巴胺 腎上腺素 血栓形成血栓形成 阿司匹林 () 潘生丁 () 力抗栓 b/a()阿司匹林 () 抗血小板藥物機制抗血小板藥物機制 可以促進血小板聚集的物質，如腎上腺素、凝血 酶、血清素（5羥色胺）和膠原等。血小板膜有 多種受體、如凝血酶受體、ADP受體、5羥色胺 受體等。凝血酶等與其相應受體結合可激活血小 板，使血小板形成并釋放TXA2、ADP、5羥色胺。 它們都可使血小板聚集。血小板激活后，其膜糖 蛋白Ib-復合物和b/a復合物與各自的配基 vWF和纖維蛋白原結合而發(fā)生血小

5、板黏附和聚集。 抗血小板藥就是通過封閉血小板膜上的受 體或血小板內TXA2合成途徑等使血小板不 被激活，從而抑制血小板的黏附和聚集。 抑制作用抑制作用 促進作用促進作用 PGI2 PGI2 PGE1PGE1 促進促進 腺苷酸環(huán)化酶腺苷酸環(huán)化酶 ATPATPcAMPcAMP5 5AMPAMP PDEPDE 西洛他唑西洛他唑 Ca2+Ca2+CaCaCa2+Ca2+CaCa 貯藏顆粒貯藏顆粒 釋放釋放ADPADP，5 5羥色胺等羥色胺等 膜磷脂膜磷脂 花生四烯酸花生四烯酸 PGG2(H2)PGG2(H2) TXA2TXA2 二次聚集二次聚集 誘導血小板聚集誘導血小板聚集 引起血管收縮引起血管收縮

6、血栓素血栓素 合成酶合成酶 氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林阿司匹林 環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶 纖維蛋白原纖維蛋白原 GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 受體拮抗劑受體拮抗劑 抗血小板藥物的分類 常根據其作用機制將其分為： （1）抑制血小板花生四烯酸代謝的藥物， 包括環(huán)氧酶抑制劑、磷酸二脂酶抑制劑、 TXA2合成酶抑制劑，TP（TXA2/ PGH2）受 體拮抗劑等； （2）阻礙ADP介導血小板活化的藥物； （3）血小板膜GPb/a受體拮抗劑； （4）凝血酶抑制劑； （5）其他。 1 、環(huán)氧酶抑制劑阿司匹林（Aspirin） 藥理作用： 1、抑制環(huán)氧化酶1（COX-I ），阻礙AA演變 成TXA2。（C

7、OX-I 能將花生四烯酸轉化為前列腺素H2， 血小板和血管內皮素又將之轉化為前列腺素和血栓 素A2。） 2、抑制PG合成酶，從而減少PGI2 與TXA2 的 合成; 3、抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。 抑制內源性ADP、5-HT等釋放。 阿司匹林 1、口服單劑量ASA其抗血小板作用可持續(xù)7天，接近 血小板平均生存期（7-10）天。循環(huán)的血小板每日更 新約10%，因此停用阿司匹林后需5-6天才能使患者 50%的血小板功能恢復正常。ASA的抑制作用是不可 逆的，由于每日均有新的血小板產生，而當新的血小 板占到整體的10%時，血小板功能即可恢復正常，所 以ASA需每日持續(xù)服用。 2、阿司匹林

8、口服后吸收迅速，大約30-40分鐘血漿濃 度達到高峰，服藥1小時出現(xiàn)抑制血小板聚集作用， 但腸溶制劑需3-4小時血漿濃度方可達到高峰。阿司匹 林可以胃吸收。因此，若為達到速效，而且在用腸溶 片時，應嚼碎服用。 3、早晨服藥組的PGI2 水平夜間高于白天，晚間服藥 則低于白天。夜間為心腦血管事件高發(fā)時段，為保證 夜間PGI2 處于較高水平，ASA早晨服較晚間服有助于 預防心腦血管事件的發(fā)生。 0.51.01.52.0 500-1500 mg34 19 160-325 mg19 26 75-150 mg12 32 75 mg 3 13 抗血小板更好抗血小板更好抗血小板抗血小板更差更差 阿司匹林劑量

9、阿司匹林劑量 研究數(shù)研究數(shù) OR*(%)Odds Ratio 0 出血發(fā)生率出血發(fā)生率 200mg 3.7% 200mg 2.8% 100mg 1.9% 65 23 （P.0001） 阿司匹林用量 返返 回回 2、磷酸二酯酶抑制劑-雙嘧達莫 1、雙嘧達莫（dipyridamole，DPM）又名潘生?。≒ersantin） 藥理作用：抑制血小板的第一相聚集和第二相聚集。 （1）通過抑制血小板內磷酸二酯酶（AC）的活性和抑制 腺苷酸攝取，進而激活血小板腺苷酸環(huán)化酶使cAMP濃度 增高，而cAMP又可抑制和阻止血小板內TXA2 的生成。 （2）此外它還可增強內源性PGI2 的活性，亦可誘發(fā)血 管內膜

10、釋放PGI2 以減少血小板聚集。 （3）它還能抑制紅細胞和血管內皮對腺苷的攝取和代 謝，使血管內皮中腺苷水平增加，從而激活腺苷酸環(huán)化 酶，抑制血小板聚集。 高濃度時（50mg/ml）可抑制血小板的釋放反應。 雙嘧達莫 口服后吸收迅速，血漿半衰期為2-3h，每 次50-100mg，4次/d，如與ASA合用，劑 量可減至100-200mg/d。副作用為頭痛、 頭暈、惡心和輕度胃腸不適，減量后可緩 解。急性心肌梗死不宜使用。進行腦卒中 防備可降低腦卒中發(fā)作和病死率。 無心臟血栓的腦缺血患者，建議合用小劑 量ASA+緩釋雙嘧達莫（200mg bid）但不 建議在缺血性心臟病患者聯(lián)合應用。 藥理作用：

11、西洛他唑是磷酸二酯酶（PDE ）抑制劑，可 抑制PDE活性和阻礙環(huán)磷酸腺苷(cAMP)降解及轉 化，它抑制血小板聚集和直接舒張血管。進入可 以使游離鈣更多地變成鈣的儲存顆粒，使血小板 惰性化抑制了血小板的一次聚集。此外，cAMP增 多可以使血小板內TXA2生成減少，使ADP和5HT 釋放減少，從而使血小板的二次聚集量減少。 2、磷酸二酯酶抑制劑-西洛他唑 西洛他唑 在吸收后6小時內發(fā)揮抗血小板作用。它是一種 可逆性血小板抑制劑，停藥后48小時內血小板 凝集恢復到用藥前水平。它在肝臟中代謝，其 代謝產物經腎臟排泄。該藥耐受性較好，不良 反應少，危險性低。 大規(guī)模臨床試驗顯示，服用100mg每日1

12、-2 次， 有效率達76%-88%。用藥過程中可出現(xiàn)頭暈、 頭痛、心悸等現(xiàn)象，這可能和西洛他唑的擴張 血管作用有關，大多為一過性的。 返返 回回 TXA2合成酶抑制劑-奧扎格雷 作用機理： 本品為血栓烷（TX）合酶抑制劑，能阻礙前列 腺素H2（PGH2）生成血栓烷A2 （TXA2），促 使血小板所衍生的PGH2轉向內皮細胞。內皮細 胞用以合成PGI2，從而改善TXA2與前列腺素 PGI2的平衡異常。能抑制血小板的聚集和擴張 血管作用。 1、能改善腦血栓急性期的運動障礙，改善腦缺 血急性期的循環(huán)障礙及改善腦缺血時能量代謝異常。 對不同誘導劑所致血小板聚集均有抑制作用，對大 鼠中腦動脈阻塞引起的腦

13、梗塞有預防作用。 2、本品對人血小板聚集的半數(shù)抑制濃度IC50較 低，為4nM。用自身血注入蛛網膜下腔出血模型的 試驗表明，本品持續(xù)注入靜脈，具有抑制血中TXB2 濃度及腦血管攣縮等作用。 奧扎格雷鈉 改善腦血栓癥(急性期)：每次40-80mg，溶解 到適量的電解質液或糖液中，并以每次2小時 持續(xù)靜脈滴注，每日2次，連續(xù)進行1-2周。 改善蛛網膜下出血手術后的腦血管痙攣收縮以 及伴隨而產生的腦缺血癥狀：每天一次，每次 用量80mg，溶解到適量的電解質液或糖液中， 并以24小時持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)用藥2周?？?根據年齡及癥狀適當增減劑量。 與其他抗血小板藥合用時，可減量。避免與含 鈣液體(林格溶液

14、等)混和注射以免發(fā)生混濁。 奧扎格雷鈉 Ozagrel 不良反應： 血液：有出血的傾向。肝腎：偶有 GOT、GPT、BUN升高。消化系統(tǒng)：偶有惡心、 嘔吐、腹瀉、食欲不振、脹滿感。 過敏反應： 偶見蕁麻疹、皮疹等，發(fā)生時停止給藥。循環(huán)系 統(tǒng)：偶有室上心律不齊、血壓下降，發(fā)現(xiàn)時減量 或終止給藥。其他：偶有頭痛、發(fā)燒、注射部位 疼痛、 休克及血小板減少等。嚴重不良反應可 出現(xiàn)出血性腦梗塞、硬膜外血腫、腦內出血、消 化道出血、皮下出血等 。某些出血性疾病患者 (如出血性腦梗死、硬膜外出血、顱內出血或并 發(fā)有原發(fā)性腦室內出血的患者)禁用?；加心X梗 死癥的患者禁用。對本品有過敏史的患者禁用。 有出血傾向

15、的患者、有消化道出血、皮下出血者、 重癥高血壓患者、重癥糖尿病、血小板減少的患 者慎用。與抗血小板劑、血栓溶解劑、抗凝血劑 合用時應慎用，并注意監(jiān)測調整用藥劑量。 返返 回回 3、ADP受體拮抗劑（噻吩吡啶類藥） 1、主要通過與血小板的ADP受體（P2Y1 和 P2Y12受體）特異性結合，抑制血小板膜ADP受體的表 達、結合及其活性。 2、能夠減弱其他激活劑（膠原和凝血酶等）通 過血小板釋放ADP途徑引起的血小板聚集。 3、抑制由切變應力引起的血小板聚集，對已形 成的血小板血栓能夠產生去聚集作用。由于血小板功 能被不可逆地抑制，其抗血小板作用強而持久，通常 停藥后仍持續(xù)7-10天。 噻氯匹定（

16、TCPD，ticlopidine，力抗栓） 即抵克力得Ticlid，抑制凝血因子與血小板膜ADP依賴性結合 而阻礙血小板聚集的藥物 ，主要通過與ADP受體P2Y12 發(fā)生不 可逆結合而競爭性抑制ADP所誘導的血小板聚集，還可以抑制 由A-A、膠原、TKR和血小板活化因子（PAF）等所引起的血小 板聚集和釋放，其最終作用是干擾血小板膜糖蛋白b/a受 體與Fib結合，從而抑制血小板激活。 口服吸收良好，24-48h起作用，3-5d達高峰，T1/2為 24-33h， 生物利用度為80%-90%，開始服用的劑量為250mg/次，2次/d， 1-2周后改為250mg，1次/d維持。主要用于不能耐受ASA

17、的患 者。 主要不良反應為出血、 惡心、腹瀉（約10%），約有1%的可 引起骨髓抑制，包括各類血細胞減少癥，不良反應多在用藥3 個月內發(fā)生，故在用藥前3個月內應經常查血常規(guī)，每兩周查1 次白細胞及血小板。一旦出現(xiàn)上述反應，應立即停藥。 ADP受體拮抗劑-氯吡格雷 氯吡格雷是新型ADP 受體拮抗劑，其 化學結構與TCPD十分相似，與其不同 的是口服后起效快，副作用明顯低于 前者，不需要查血象，現(xiàn)已成為TCPD 的替代藥物。 氯吡格雷：藥代動力學特性 n氯吡格雷是一個前體藥(自身沒有活性)，85%在 腸道被脂酶水解滅活，15%在肝臟轉化為活性代 謝物，肝功能不良者藥效減低。 n血漿消除半衰期為6-

18、8小時，活性代謝物半衰期 為30分鐘，活性代謝物與血小板P2Y12受體不可 逆結合,使血小板永久失活。 n口服后2小時起效，健康人服50-100mg氯吡格雷 后第2 天產生25%-30% 抑制率，第3-7 天達到穩(wěn) 態(tài)（40%-60% 抑制率），停藥5天恢復。 n負荷量300mg快速起效，3小時內達到全面抑制血 小板聚集作用，一般先采用300mg負荷劑量，然 后每日75 mg，至少1個月，可持續(xù)9個月。 n女性作用弱于男性，腎功能障礙病人作用減弱 75mg 75mg氯吡格雷是動脈粥樣硬化血栓形成的適宜劑量氯吡格雷是動脈粥樣硬化血栓形成的適宜劑量 N=20 N=20N=21N=30N=21N=1

19、1N=22 N=20 N=20N=19N=24N=19N=17N=20 DAY 7DAY 28 氯吡格雷氯吡格雷安慰劑安慰劑 10 mg25 mg50 mg75 mg100 mg250 mg b.i.d. -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 Mean % Inhibition 血小板聚集抑制血小板聚集抑制 噻氯吡啶噻氯吡啶 Boneu B, Destelle G (on behalf of CAPRIE study group). Platelet anti- aggregating activity and tolerance of Clopidogrel in athe

20、rosclerotic patients. Thrombo 76(6): 939-943 300mg負荷量波立維在3 3小時小時內快速 達到全面抑制血小板聚集功能1 1. Data on file, Sanofi-Synthlabo, 1999, internal report PDY 3494. 100 -20 0 20 40 60 80 1.536242748 時間時間 (小時小時) Mean inhibition (%) 氯吡格雷 75 mg 氯吡格雷 300 mg * *p 0.002 vs clopidogrel 75 mg (n = 20/group) * * * * * 健康受試

21、者健康受試者 普拉格雷（Prasugrel） 普拉格雷（prasugrel）是第三代ADP受體拮抗劑， 在肝臟代謝時幾乎不產生非活性代謝物，故療效優(yōu) 于氯吡格雷，但出血風險亦有所增加。此外，氯吡 格雷抵擋患者不會發(fā)生普拉格雷抵擋。在我國尚未 上市。多項臨床試驗顯示首劑給予60 mg負荷劑量， 隨后天天給予10 mg維持劑量的普拉格雷可比首劑 給予300 mg負荷劑量，隨后天天給予75 mg維持劑 量的氯吡格雷產生更快、更強、更持久的血小板聚 集抑制作用。 返返 回回 GP ba受體拮抗劑 已知引起血小板聚集的黏附蛋白含有精-甘-天冬 氨酸（RGD）序列，也是血小板膜GPb/a受體 特導性的識別

22、、結合位點。一旦血小板被激活， 血小板表面的GP ba受體形態(tài)發(fā)生變化， 呈活化狀態(tài)，能夠和纖維蛋白原及vw因子等結合， 使相鄰的血小板之間形成聯(lián)結，從而引發(fā)血小板 的聚集。不論引起血小板聚集的的激活劑是什么， 最終都必須通過GPba受體才能使相鄰的血 小板經配體連接起來。GPba受體是血小板 聚集的最后共同通路，阻斷GPba受 體即可消除任何激活劑引起的血小板聚集。 血小板IIb/IIIa受體拮抗劑 作用機制：阻斷血小板IIb/IIIa受體與纖維蛋白 原等配體的特異性結合，有效的抑制各種血小 板激活劑誘導的血小板聚集，防止血栓形成， 從而達到抗血栓的目的。 臨床評價：直接抑制血栓形成的關鍵和

23、唯一通路， 作用最強，最直接，最昂貴的抗血小板制劑。 其抑制血小板聚集作用明顯，對防止血栓形成、 溶栓治療、預防血管內再閉塞有明顯治療作用。 因其口服制劑出現(xiàn)較多副作用，現(xiàn)均為靜脈給 藥。 血小板血小板IIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑 阿昔單抗 阿昔單抗是一種血小板膜糖蛋白b/a受體單克 隆抗體的一個片段，屬第3 代抗血小板藥物。主要 抑制凝血因子I （纖維蛋白原）與血小板膜糖蛋白 b/a受體間的結合，為血小板聚集終末環(huán)節(jié) 抑制劑，抗血小板作用強。 其特點是： 具有抗原性，可引起免疫反應； 與血小板結合是不可逆的； 選擇性差，可與其 他受體結合，其耐受性和安全性均不及替羅非班和 拉米非班，

24、 此類藥物需靜脈注射，起效快，主要用于急性冠狀 動脈綜合征和冠狀動脈內介人治療。常以0.25 mg/kg靜脈推注，并繼承以10g/min 速度滴注， 抑制血小板聚集作用可維持12小時。因給藥不便， 一般不用于長期治療。該藥可引起嚴峻出血和血小 板減少。 其他其他血小板血小板IIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑 替羅非班（Tirofiban）、埃替巴肽（Eptifibatide）可用于不穩(wěn) 定型心絞痛、非Q 波型心肌梗死、冠脈介入治療前。通過與血 小板膜上GPb/a受體結合占據了其上的結合位點使血小板 GPb/a受體不能與纖維蛋白原結合，從而抑制了血小板聚 集。替羅非班（欣維寧）4小時內按每分鐘

25、靜脈輸注0.15g/kg， 可產生97% 的ADP引起的血小板聚集的抑制，血漿半衰期1.6 小時，停藥后1.5小時血小板聚集恢復正常；海內目前批準使 用的僅有國產替羅非班(欣維寧)，詳細用法為10g/kg靜脈推 注繼以0. 15g/(kgmin)靜脈滴注24 -36小時；埃替巴肽靜脈 輸注90g/kg，之后1g/(kgmin) 4小時，可使ADP引起的血小 板聚集由靜注前的80%降到靜注后的15%。該類藥物與糖蛋白 b/a結合后可形成新抗原，可發(fā)生血小板減少，腎功能衰 竭者慎用。 水蛭素（hirudin） 水蛭素及其衍生物是凝血酶的直接抑制劑。 水蛭素與凝血酶活性中央的可識別位點牢 固結合，甚

26、至在活性中央外的廣泛區(qū)域， 二者都有緊密接觸，形成高度穩(wěn)定的非共 價結合復合體，可抑制凝血酶產生的血小 板聚集和分泌作用，從而削弱凝血酶對纖 維蛋白原和交聯(lián)蛋白形成的血小板聚集物 的穩(wěn)定作用，使其易于溶解。 其他抗血小板藥物 （1）吲哚布芬（Indobufen）;（2）達唑氧 苯（Dazoxiben）;（3）前列腺素E 1 及其衍 生物;（5）競爭性抑制劑:GR 32193 ， 人工合成RGDS，酮色體（Ketanserin）， 磺曲苯（Sulotroban）。 吲哚布芬（Indobufen） 臨床評價：可逆、選擇性多靶點抗血栓獨家新 藥。動脈硬化引起的缺血性心血管病變、缺 血性腦血管病變、靜

27、脈血栓形成。也可用于 血液透析時預防血栓形成。 藥理作用： 1、可逆性抑制血小板環(huán)氧化酶，使血栓素B2 （血小板聚集的強效激活劑）生成減少； 2、抑制二磷酸腺苷（ADP）、腎上腺素和血 小板活化因子(PAF)、膠原和花生四烯酸誘 導的血小板聚集； 3、降低血小板三磷酸腺苷、血清素、血小板 因子3、血小板因子4和-凝血球蛋白的水平， 降低血小板粘附性。 1、口服吸收快，2小時后血漿濃度達峰值，半衰期為6-8 小時，12小時后仍有顯著抑制作用（90%），24小時 內恢復。血漿蛋白結合率99%，75%的藥物以葡萄 糖醛酸結合物形式隨尿排泄，部分以原形排出。 2、口服，每日2次，每次100-200mg

28、，飯后口服。65歲 以上老年患者及腎功能不全患者每天以100-200mg為 宜。 3、 常見消化不良、腹痛、便秘、皮膚過敏反應、齒齦 出血等。如出現(xiàn)蕁麻疹樣皮膚過敏立即停藥。 4、對本品過敏者禁用；先天或后天性出血疾病患者禁用； 孕婦及哺乳期婦女禁用。有胃腸道活動性病變者慎用， 使用非甾體抗炎藥的患者慎用。應避免與其它抗凝血 藥或阿司匹林等同時服用。 吲哚布芬（Indobufen） 苯磺唑酮 苯磺唑酮（sultinpyrazone，SPZ）又稱苯磺 保泰松、亞磺吡拉宗，是保泰松的吡唑類衍 生物，1965年發(fā)現(xiàn)有抗血小板作用。SPZ的 抗血小板機制是競爭性抑制血小板COX-1， 又有人報道認為S

29、PZ對PAF有拮抗作用，具 有阻止血小板黏附和聚集，延長血小板存活 時間。 用量0.2g/次，3-4次/d，口服。副作用:少數(shù) 人有胃腸道刺激癥狀和造血功能抑制，與進 食同時服藥可減輕胃腸道反應，有潰瘍史者 慎用。 氯貝丁酯 氯貝丁酯（Clofibrate）具有降低血小板黏 附的作用。能降低血小板對ADP和ADR誘導 聚集的敏感性，可延長血小板壽命，降低 血漿Fib含量，防止動脈血栓形成。 用量:0.5g/次，4次/d，口服。副作用:毒性 較低，患者常能耐受，偶可引起惡心、腹 脹、腹瀉等胃腸道反應，在繼續(xù)用藥后可 自行消失。 前列環(huán)素 1976年發(fā)現(xiàn)前列環(huán)素（Prostacyclin，PGI2

30、 ）是一 種強而有效的抗血小板聚集劑和血管擴張劑。它通 過激活腺苷酸環(huán)化酶，抑制血小板磷酸脂及COX， 使血小板內cAMP濃度增高而抑制血小板聚集。外 源性PGI2 在血液循環(huán)中有拮抗TXA2 的作用并抑制 其合成，具有顯著的擴血管，降低血管阻力，特別 是腦微血管床，側支動脈和缺血半球的主要動脈有 選擇性擴張作用。PGI2 對神經元具有保護作用可 促進缺血后神經元的恢復。有學者觀察給動物頸內 動脈注入較大劑量的PGI2可使其腦血流量增加70%。 PGI2極不穩(wěn)定，T1/2僅2-3min，多采用靜脈滴注。 副作用:常見為輕度低血壓，有些患者可出現(xiàn)心率 增快、頭痛、焦慮、腹痛，這些副作用均于停藥后

31、 很快消失，如用較小劑量，減慢用藥速度則可避免 上述副作用，尚未發(fā)現(xiàn)患者不能耐受PGI2而終止治 療的。 具有抗血小板作用的中草藥 我國有不少基礎和臨床資料表明，傳統(tǒng)醫(yī)學中的 活血化瘀藥具有抗血小板治療作用。（1）降低血 小板黏附性:川芎、紅花、赤芍、五靈脂、薄黃等; （2）降低血小板聚集性:冠心號，當歸和阿魏 酸、川芎和川芎嗪，丹參和丹參素，郁金精和赤 芍801，大劑量參芪復方、劉寄奴、紅花、赤芍、 三棱、獨活、炙甘草、蒲黃、吳茱萸、大蒜、洋 蔥、郁金、益母草、黑木耳、葛根、三七、雞血 藤、血竭、毛冬青、銀杏葉、燈盞花、海風藤酮 等，都不失為安全有效的抗血小板藥物，應當加 以發(fā)掘，努力推廣。

32、 抗血小板藥物的應用原則 注意長期應用的低劑量原則：長期應用選 擇最低的有效劑量：心腦血管病二級預防， 阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d； 心腦血管病一級預防，阿司匹林75 mg/d。 抗血小板藥物個體化應用 1、抗血小板藥物不良反應的影響因素主要有： 消化道潰瘍或潰瘍并發(fā)癥史（特別是幽門螺桿 菌感染）；年齡65歲；使用大劑量的阿司匹 林；同時服用皮質類固醇；同時服用其他抗栓 藥物（多種抗血小板藥物聯(lián)用，與抗凝藥或非 甾體抗炎藥聯(lián)用）；存在其他嚴重疾病如肝腎 功能不全等。 2、抗血小板藥不宜與銀杏葉萃取物并用，患 有心臟病、腦梗塞、各種血栓癥并且在服用丙 酮芐羥香豆素（華法令）

33、等抗血小板藥的時候， 應該盡量避免同時服用銀杏萃取物。 抗血小板藥物個體化應用的主要原則 1識別胃腸出血高危患者，采取積極的防 治措施 （1）對于需要長期進行抗血小板治療的 患者，首先進行消化道出血危險因素的評 估，對于有潰瘍病史或潰瘍并發(fā)癥史的患 者應行幽門螺桿菌（helicobacter pylori， HP）檢測，對于陽性患者給予根除。同時， 監(jiān)測長期抗血小板治療中的胃腸道并發(fā)癥， 注意有無黑便并常規(guī)進行便潛血檢查。 （2）對于有消化道出血史、消化性潰瘍史、聯(lián)合 抗血小板治療、合用抗凝藥物等的患者，應加用 質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs） （如奧美拉

34、唑、埃索美拉唑）或H2-受體拮抗劑 （H2RA）（如法莫替丁、雷尼替?。┖陀行У酿?膜保護劑（如硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍、替普瑞 酮）；若無以上因素但存在：年齡65歲； 使用激素；消化不良或胃食道返流性疾病以上2 項以上危險因素者，也應使用有效的黏膜保護劑， 必要時加用PPI或H2RA治療。由于長期治療PPIs 療效優(yōu)于H2RA，故應首選PPIs。 （3）鑒于長期應用低劑量阿司匹林的患者 前3個月內胃腸道不良反應的發(fā)生率最高， 故建議在此期間聯(lián)合應用上述抑酸劑及胃 黏膜保護劑，此后應注意隨訪，按需服用。 （4）對于發(fā)生潰瘍出血，潛血陽性患者， 需暫時停止服用阿司匹林直至潰瘍愈合， 在潰瘍治愈8周

35、后可恢復抗血小板治療。同 時加用抑酸劑及胃黏膜保護劑。 纖維蛋白原纖維蛋白原 激活的激活的Gpllb/llla 血小板血小板 脂核脂核 膠原膠原 Gpla/lla 粘附粘附 von Willebrandvon Willebrand 因子因子/Gplb粘附粘附 凝血酶凝血酶 ADP 5羥色胺羥色胺 血栓素血栓素A2 13 24 血小板血小板4因子因子 CD 40配體配體 thrombospondin 組織生長因子組織生長因子 血小板粘附血小板粘附 血小板聚集血小板聚集 血小板釋放、分泌血小板釋放、分泌血小板凝塊血小板凝塊 血小板的生理功能 抑制作用抑制作用 促進作用促進作用 PGI2 PGI2

36、PGE1PGE1 促進促進 腺苷酸環(huán)化酶腺苷酸環(huán)化酶 ATPATPcAMPcAMP5 5AMPAMP PDEPDE 西洛他唑西洛他唑 Ca2+Ca2+CaCaCa2+Ca2+CaCa 貯藏顆粒貯藏顆粒 釋放釋放ADPADP，5 5羥色胺等羥色胺等 膜磷脂膜磷脂 花生四烯酸花生四烯酸 PGG2(H2)PGG2(H2) TXA2TXA2 二次聚集二次聚集 誘導血小板聚集誘導血小板聚集 引起血管收縮引起血管收縮 血栓素血栓素 合成酶合成酶 氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林阿司匹林 環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶 纖維蛋白原纖維蛋白原 GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 受體拮抗劑受體拮抗劑 0.51.01.52.0 500-1500 mg34 19 160-325 mg19 26 75-150 mg12 32 75 mg 3 13 抗血小板更好抗血小板更好抗血小板抗血小板更差更差 阿司匹林劑量阿司匹林劑量 研究數(shù)研究數(shù) OR*(%)Odds Ratio 0 出血發(fā)生率出血發(fā)生率 200mg 3.7% 200mg 2.8% 100mg 1.9% 65 23 （P.0001） 阿司匹林用量 返返 回回 西洛他唑 在吸收后6小