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1、兒童入園(所)健康檢查表姓名性別年齡出生日期年 月日既往病史1.先天性心臟病 2.癲癇3.咼熱驚厥 4.哮喘5.其他過敏史兒童家長確認簽名體格檢查體重kg評價身長(高)cm評價皮膚眼左視力左耳左口腔牙齒數(shù)右右右齲齒數(shù)頭顱胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他輔 助 檢 查血紅蛋白(Hb)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)其他檢查結(jié)果醫(yī)生意見醫(yī)牛簽名:檢杳單位:體檢日期:年月日(檢查單位蓋章)填表說明:1. 基本情況既往病史:在對應(yīng)的疾病上劃“”,“其他”欄中填寫未注明的過敏史:注明過敏的藥物或食物等; 家長簽字:兒童既往病史和過敏史須經(jīng)家長確認后簽字。2. 體格檢查體重、身長(高) :填寫檢查實測數(shù)值,
2、評價按離差法(上、中、 下)或百分位數(shù)法(P97)填寫;皮膚:未見異常填寫( - ),異常填寫陽性體征; 眼:按左右眼填寫,未見異常填寫( - ),眼外觀異常,填寫陽性 體征;視力: 4 歲以上兒童應(yīng)測查視力,填寫實測數(shù)值,未進行視力檢 查應(yīng)注明“未測” ,測查不合作者填寫“不合作” ;耳:按左右耳填寫, 未見異常填寫 ( - ) ,外耳異常填寫陽性體征; 口腔:填寫牙齒萌出數(shù),按牙位填寫齲齒位置; 咽部:咽部檢查未見異常填寫( - ) ,異常填寫陽性體征; 頭顱、胸廓、脊柱四肢:相關(guān)項目中未見異常填寫( -),異常填 寫陽性體征;心肺:聽診未見異常填寫( - ) ,異常注明陽性體征; 肝脾:填寫肝脾觸診情況,未觸及填寫( -),觸及肋下肝脾,按 厘米填寫;外生殖器: 檢查男童, 未見異常填寫 ( - ),異常者填寫陽性體征; 其他:填寫表格上未列入的其他陽性體征。3. 輔助檢查血紅蛋白 (Hb) 、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT) :填寫實際檢測數(shù)值, 并 將化驗報告貼附于兒童入園(所)健康檢查表背面。其他:根據(jù)需要,填寫相關(guān)輔助檢查結(jié)果,并將化驗報告貼附于 兒童入園(所)健康檢查表背面。4. 檢查結(jié)果:注明檢查中發(fā)現(xiàn)的疾病或陽性體征,如未見異常填 寫( - )。5. 醫(yī)生意見: 根據(jù)檢查結(jié)果, 注明“體檢合格” 、“暫緩入園 (所
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