全胃腸外營養(yǎng)

1、全胃腸外營養(yǎng)(TPN)的臨床應(yīng)用 查 閱 ： 365 次 發(fā) 布 時(shí) 間 ： 2008 年 6 月 27 日 返 回 關(guān) 閉 頁 面 全胃腸外營養(yǎng)(TPN)的臨床應(yīng)用1967 年 StanleyDudrick 與 DouglasWilmore 采 用 中 心 靜 脈 輸 入 高 熱 能 與 氮 源 在 臨 床 獲 得成功，提出了全靜脈營養(yǎng)仃otal Parenteral Nutrition,簡稱TPN)也稱全胃腸外營養(yǎng)的理論。TPN治療技術(shù)對提高危重患者的治愈率及重大手術(shù)的成功率有積極作用。它可以保護(hù) 和支持器官、組織的結(jié)構(gòu)與功能，維護(hù)細(xì)胞的正常代謝，參與機(jī)體生理功能和免疫功能的調(diào) 控與修復(fù)，

2、促進(jìn)患者康復(fù)，從而縮短住院時(shí)間和康復(fù)時(shí)間。近年來，TPN作為一種特殊而有 效的營養(yǎng)支持方式越來越受到肯定。為了強(qiáng)調(diào)所提供營養(yǎng)的完整性和有效性，保證機(jī)體組織 的利用和合成，1983年又提出了以全營養(yǎng)混合液仃otal Nutrition Admixture，簡稱TPN)方式應(yīng)用于腸外營養(yǎng)支持的概念。TPN又稱“全合一 (All mOne ，簡稱AIO)”，是將機(jī)體所 需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水等 7大營養(yǎng)要素在無菌 條件下，按比例混合在一個(gè)輸液袋中，以外周或中心靜脈插管的方式直接輸入機(jī)體的注射液。 采用TPN的方式消除了傳統(tǒng)配液方式的某些弊端，具有以下優(yōu)點(diǎn)：一次性

3、無菌條件下配制， 減少污染機(jī)會；以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)物質(zhì)組合后同步進(jìn)入體內(nèi)，可提高氮的利用，提 高營養(yǎng)支持的效果；減少諸如高血糖、脂血癥等并發(fā)癥的發(fā)生；簡化護(hù)士操作，便于管理等。 隨著TPN的應(yīng)用越來越廣，它在臨床營養(yǎng)實(shí)踐中的不少問題也暴露出來。例如對機(jī)體代謝特 點(diǎn)缺乏了解，特別是對處于病理狀態(tài)時(shí)的特點(diǎn)缺乏了解，以至制定的配方有不妥之處；對各 種成分制劑問配伍變化缺乏前瞻性的掌握，以致影響TPN溶液的穩(wěn)定；不熟悉各種營養(yǎng)制劑 的特點(diǎn)，未能恰當(dāng)?shù)剡x擇使用等。本文就TPN應(yīng)用中存在的上述問題進(jìn)行簡要綜述。1.TPN 的 成分和作用1.1 碳 水 化 合 物碳水化合物的主要作用是提供能量和生物合

4、成所需的碳原子。 其中葡萄糖最符合人體 生理要求，能被所有器官利用，因此是TPN熱能的主要來源。1 g葡萄糖提供4 kcal熱量。 目前較常用有 5、10、25、50等規(guī)格的注射液。 70葡萄糖注射液專供腎功能衰竭 患者使用。但葡萄糖代謝必須依賴胰島素，對糖尿病、手術(shù)或創(chuàng)傷所致的胰島素不足的病人 需要補(bǔ)充外源性胰島素。其它的糖類物質(zhì)如果糖， 麥芽糖， 醇類如山梨醇、木糖醇， 乙醇等也可酌情選用。 最 新研究表明， 在應(yīng)激狀態(tài)下， 如術(shù)后、嚴(yán)重感染及燒傷患者， 葡萄糖、果糖加木糖醇按 8： 4： 2的比例混合供給， 能達(dá)到最好的代謝效應(yīng)。 這是因?yàn)檩斠旱钠咸烟菨舛容^低， 使得血 清葡萄糖水平也低

5、，從而減輕了胰腺分泌胰島素的負(fù)擔(dān)，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用與蛋白質(zhì)合成。目前，日本已有 2 種這樣的混合制劑出現(xiàn) 我國目前尚無該類制劑，但其有效控制血糖水平的優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)受到矚目。1.2 脂 肪以乳劑形式用于臨床，是TPN中重要的營養(yǎng)物質(zhì)。它含熱量高，氧化lg脂肪可提供9 kcal 的熱量， 同時(shí)還可為機(jī)體提供必須脂肪酸， 并促進(jìn)脂溶性維生素的吸收。根據(jù)脂肪乳中甘油三酯碳鏈的長短，可分為長鏈脂肪乳（LCT , 1424個(gè)碳原子）、中鏈 脂肪乳（MCT, 612個(gè)碳原子）及短鏈脂肪乳（24個(gè)碳原子）。LCT脂肪乳能提供人體的必 需脂肪酸，但其氧化代謝速度較慢；與之相比，MCT具有代謝速率較

6、快、基本不在組織內(nèi)沉 積、較少影響脂蛋白代謝和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能等優(yōu)點(diǎn)，因而特別適用于危重患者和肝功能不 良者，用于新生兒的治療也較安全。不過，MCT不能提供必需脂肪酸，大量輸注還會產(chǎn)生毒 性，因此臨床一般應(yīng)用LCT與MCT各占50 %的物理混合制劑，以達(dá)到揚(yáng)長避短的效果。短 鏈脂肪酸尚處于動物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)階段。目前，臨床上TPN支持中應(yīng)用最廣泛的脂肪乳劑是英脫利匹特（無錫華瑞），它以精制 大豆油為甘油三酯來源， 卵磷脂為乳化劑， 甘油為張力劑組成， 屬長鏈脂肪乳劑， 其中約 60%的脂肪酸是必需脂肪酸。脂肪乳基本上是等滲液，可適用于外周靜脈營養(yǎng)，具有熱量高、 不需胰島素參與、 無高滲性利尿等

7、優(yōu)點(diǎn)。 臨床上有 10%、 20%、 30%等規(guī)格， 主要用于急 性壞死性胰腺炎、腎功能衰竭、創(chuàng)傷及其他重癥患者的營養(yǎng)，也可用于早產(chǎn)兒的治療。此外， 中， 長鏈混合制劑在臨床的應(yīng)用也較廣泛。在腸外營養(yǎng)中應(yīng)用葡萄糖和脂肪“雙重能量系統(tǒng)”給患者提供平衡熱量輸入有多個(gè)優(yōu) 點(diǎn) ：脂 肪 乳 是 等 滲 的 ，單 位 體 積 含 熱 量 高 ；雙 重 能 量 系 統(tǒng) 比 單 一 能 量 系 統(tǒng) 更 為 有 效 ，更 具 省 氮效應(yīng)； 能避免單獨(dú)輸注葡萄糖引起的高血糖和滲透壓增高、 肝臟脂肪浸潤等并發(fā)癥； CO2 產(chǎn)出減少，可減輕肺組織負(fù)荷；水鈉潴留顯著減少；可防止必需脂肪酸的缺乏。腸外營養(yǎng)治 療時(shí)作為提

8、供能源的碳水化合物和脂肪的理想配比尚未完全確定，一般主張脂肪乳劑提供熱 量不要多于總熱量的50 %。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的研究結(jié)果顯示，在術(shù)后早期的TPN中， 采用 2：1 的糖脂熱量比例可獲得最佳的氮平衡， 且不影響肝功能。1.3 氨 基 酸氨基酸是構(gòu)成蛋白質(zhì)的基本單元，用以糾正機(jī)體蛋白質(zhì)供應(yīng)不足所引起的惡性循環(huán)，是 TPN的氮源，而不是主要的供能物質(zhì)。人體所需的氨基酸按生理功能可分為必需氨基酸，半 必需氨基酸和非必需氨基酸三類。目前TPN選用的氨基酸多為平衡型氨基酸溶液，它適用于 普通成人的營養(yǎng)支持。此種氨基酸液含有 8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸，同時(shí)還要多 提供非必需氨基酸，其 中必

9、需氨基酸應(yīng)占到總供氮量的 40以上，才能具有較高的生物值。 某些 氨基酸含量不足時(shí)，蛋白質(zhì)合成將 受到影響，多 余時(shí)又將作為能量消耗而造成浪費(fèi)。目 前，國內(nèi)主要有天津的8.5 %氨復(fù)命14S、無錫華瑞的7 %凡命、8.5 %及11.4 %樂凡命等。另外，針對有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中的某一氨基酸，已研制出?？苹?qū)?病用氨基酸制劑作為氮源。主要包括肝病用氨基酸溶液（15 氨基酸800、安肝平等）、腎病 用氨基酸溶液（腎必安等八創(chuàng)傷用氨基酸溶液（15 氨基酸HBC）、小兒專用氨基酸溶液（如 上海的小兒氨基酸注射液、 天津的愛咪特）等。還有一些處方中另外添加了谷氨酰胺（商品名：力太），谷氨

10、酰胺具有促進(jìn)氮平衡，保持腸粘 膜完整，防止細(xì)菌移位和腸毒素進(jìn)入血液的作用，對危重病人、長期腸外營養(yǎng)者有較好療效。 但因價(jià)格昂貴， 使臨床使用受到限制。1.4 電解 質(zhì)電解質(zhì)的功能為維持血液的酸堿平衡和機(jī)體細(xì)胞正常的生理功能，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn) 定。用于TPN的電解質(zhì)包括Na+、K+、Mg2+、Ca2+、PO43-、Cl-,常用的制劑有10 %氯化鈉、 10% 氯化鉀， 10% 葡萄糖酸鈣、 25%硫酸鎂等。 鈉、 鈣、 鎂等電解質(zhì)可按每日需要量供給。 由于高滲糖的代謝與蛋白質(zhì)合成都需要鉀的參與，故鉀的需要量可大些。磷的補(bǔ)充不容忽視， 否則易出現(xiàn)低磷性昏迷或失口覺異常等。磷的填加分無機(jī)磷和有機(jī)磷

11、兩類，無機(jī)磷在配制中 與Mg2+、Ca2+易形成沉淀，所以一般不用，而使用有機(jī)磷制劑如格利福斯，可避免沉淀。每 天 10ml（10ml 支）能滿足成人對磷的代謝需求，但 嚴(yán)重腎功能不全、休克和脫水患者禁用。當(dāng)然電解質(zhì)日補(bǔ)充量并非是固定不變的， 主要是根據(jù)機(jī)體每日丟失的量再結(jié)合生化檢測數(shù) 據(jù)， 進(jìn)行綜合分析加以調(diào)整， 以滿足機(jī)體所需。 電解質(zhì)補(bǔ)充原則應(yīng)突出“平衡”的特點(diǎn)。1.5 維生 素維生素可維持人體正常代謝和生理功能。三大營養(yǎng)成分的正常代謝以及某些生化生理功 能的進(jìn)行都需要有各種維生素的參與。 處于應(yīng)激狀態(tài)（手術(shù)、 燒傷、 敗血癥等）的危重病人， 維生素的需要量則顯著增加。 人體所需的維生素

12、有脂溶性和水溶性兩大類。目前臨床上常用的水溶性維生素制劑是水樂維他， 內(nèi)含 9種維生素（維生素 B1、 B2、 B3、 B12、 維生素 C、 生物素、 煙酰胺、 泛酸及葉酸）， 脂溶性維生素為維他利匹特， 內(nèi)含 4 種維 生素（維生素 A、 D2、 E、 K1）， 在應(yīng)用時(shí)須注意：（1） 脂溶性維生素在體內(nèi)具有蓄積性。 （2） 該制劑大多數(shù)為商品化的復(fù)合制劑，均 按每日推薦量配比。 （3） 在感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下， 對維生素C、維生素B6需要量增加。1.6 微量元素微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在100mg以下的元素，其具有重要 和特殊的生理功能。微量元素是某些酶、維生素和

13、激素的活性因子，主要參與氧的貯存和電 子傳遞，遺傳和自由基的調(diào)節(jié)。長期應(yīng)用TPN會發(fā)生微量元素缺乏，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。臨床上最 常用的微量元素制劑是安達(dá)美，內(nèi)含鐵、鋅、錳、鉻、銅，硒、鉬、氟、碘等10種元素。類別 通用名商品名規(guī)格其他葡萄糖5%GS 10%GS、5%GNS100 ml 500 ml1G=4Kcal50%GS20 ml、250 ml25%GS20 ml氨基酸/L復(fù)方氨基酸（18AA- n）樂凡命8.5% X 250 ml總氨基酸85 g脂肪乳脂肪乳英脫利匹特20% X 250 ml20%250ML=500Kcal30%X 250 ml30%250ML=500Kcal卡路20% X 25

14、0 ml維生素脂溶性維生素維他利匹特10 ml水溶性維生素水樂維他凍干制劑維生素C2.5 g維生素B650 mg其他微量元素注射液安達(dá)美10 mlKCL1 g葡萄糖酸鈣1 g10%氯化鈉1 g脂肪乳氨基酸（17 ）卡文1920 ml11%葡 萄糖 1180ml ;氨基酸（凡命18 Novum)400ml ;脂肪乳（英脫利匹特 20%）340ml總能量(kcal )1400克靈麥氨基酸葡萄糖注射液2000 ml葡萄糖(11 %）注射液力太N(2)-L- 丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液100 ml每100 ml相當(dāng)于L-丙氨酸8.20g ;L-谷氨酰胺13.46g2.TPN的適應(yīng)癥TPN適應(yīng)癥很廣，凡

15、在疾病過程中發(fā)生營養(yǎng)障礙、口服營養(yǎng)不充分需要營養(yǎng)支持者均可 為適應(yīng)癥。臨床可將TPN的適應(yīng)癥歸納為以下四類：2.1 無法從胃腸道正常攝食，TPN作為基本療法，且療效滿意的患者胃腸道痿尤其是上消化道高流量痿（上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道，痿 流量大于2000ml/24hr），由 于大量消化液丟失，常造成嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，低營養(yǎng)狀態(tài)，繼發(fā)感染，為三大死亡原因，處理十分困難。TPN的治療作用為：維持營養(yǎng)、糾正負(fù)氮平衡和低營養(yǎng)狀態(tài)，糾正水、電解質(zhì)和酸堿 平衡紊亂；減少消化液的分泌和抑制腸蠕動，使消化道及其腺體處于休息狀態(tài)；促進(jìn)痿口閉合，降低死亡率。短腸綜合征小腸廣泛切除后，

16、由于消化吸收面積不足，營養(yǎng)不能維持，病者很難長期生存，TPN可延長 全小腸切除病人的存活期。2.2消化道需要安靜、休息的患者急性胰腺炎和胰痿TPN是急性重癥胰腺炎的基本治療措施之一，其作用有以下幾個(gè)方面：使病人在高代謝狀態(tài)下維持較好的營養(yǎng)狀況；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；使消化道及其腺體處于幾乎完全休息的狀態(tài)，胰腺外分泌幾乎停止， 分泌液中酶含量也降低，使胰酶導(dǎo)致的自身消化過程得以平靜下來；重癥胰腺炎并發(fā)腸麻痹以及胰腺周圍炎性粘連導(dǎo)致十二指腸圈和高 位空腸梗阻時(shí)維持病人營養(yǎng)。其它：如Crohn病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎急性期等。2.3 高代謝患者包括大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染(如急性腹膜炎)、

17、急性重癥胰腺炎等，機(jī)體 處于高動力代謝狀態(tài)，心輸出量增加，外周血管阻力降低，耗氧量增加，蛋白質(zhì)代謝過度， 糖、蛋白質(zhì)的氧化增加，能量消耗增大，總耗氧量高于正常。2.4 配 合 其它 治 療(1) 圍 手 術(shù)期各種類型的 營養(yǎng)不良約占 外科住院病人的 50%。蛋白、熱營養(yǎng)不良患者 術(shù)后并發(fā)癥發(fā) 生 率和死亡率與營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。食管癌、胰 頭癌、全胃切除術(shù)等患者由于術(shù)前 常存在營養(yǎng)不良，手術(shù)侵襲大，術(shù)后禁食時(shí)間又長，營養(yǎng)狀況更加低下，容 易產(chǎn)生各種并發(fā) 癥，尤其是吻合口痿，因此圍手術(shù)期TPN支持十分重要。(2) 癌癥化療和放 療期間常出現(xiàn)全身和胃腸道反應(yīng)(食欲不振，惡心、嘔吐等)，此時(shí)

18、用TPN支持以改善病人 營養(yǎng)狀況， 增加對放療和化療的耐受性。(3) 肝、 腎功能不全者肝功能不全時(shí)氮源物質(zhì)用肝安，其 中亮基酸、異亮氨酸、纈氨酸等 3種支鏈氨基酸含量 高，能直接被肌肉組織和腎臟等實(shí)質(zhì)臟器利用，不增加肝臟負(fù)擔(dān)；腎功能不全時(shí)氮源物質(zhì)用 腎安， 僅含 8 種必需氨基酸， 能抑制體蛋白分解， 減少尿素氮的生成。3 TPN 的 成分配比3.1 熱卡 和液體需要量熱卡需要量取決于病人的基礎(chǔ)代謝和病情需要。成人一般每日在18004000 kcal，大 約 2000 kcal 能滿 足大部分患者的 能量需要。液體需要量：在正常情況下，成人每天需水30 ml/kg，兒童30120 ml /

19、kg，嬰兒100 150 ml kg。 水的需要量與能量的攥取有關(guān)， 成人每提供 1 kcs ， 能量需 10 ml 的水， 嬰 兒為 15 ml kcal ， 所以成人每天大約需 2000 ml 的水， 但患有腎， 肺或心功能代償失調(diào) 時(shí)不能耐受這一液體量，應(yīng) 酌情減少。對伴有腹痛、腹瀉，體重減輕的吸收不良、炎性腸道 疾病患者， 需補(bǔ)給較高的液體量以糾正體液和電解質(zhì)失衡。 (計(jì)算體液平衡時(shí)， 還應(yīng)考慮代 謝營養(yǎng)成分所產(chǎn)生的水，每代謝1 g蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪分別產(chǎn)生0.41 、0.60和1.0mi 的水。 )3.2 TPN 主要能源需要量和電解質(zhì)的需要 量 表 3 成 人 TPN 推 薦

20、 的 各 組 分 每 日 需 要 量TPN中有3種供能物質(zhì)：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸。其中葡萄糖和脂肪乳提供雙重的非 蛋白質(zhì)熱量，占人體能量消耗的 85，是人體最主要的能源，它們所產(chǎn)生的能量為人體基 本需要。 氨基酸主要提供氮能，占人體能量消耗的 15。321糖：脂肪熱卡=13 : 1, 一般為2 : l ,脂肪提供人體25 % -50%非蛋白質(zhì)熱卡。,一般按糖：胰島素：4 g 20 g : 1iu .從IOg : 1iu用量開始，糖尿病患者可低于4 g : l iu 的 比 例 。普通病人一般為100180 : I。在不同的疾病狀況下熱氮比應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。中度應(yīng)激狀態(tài) 如術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)不良患者、創(chuàng)傷

21、后患者，有并發(fā)癥的術(shù)后癌癥患者需0.16 g 0.24 g 氮/ (kg . d)， 非氮熱卡: 氮: 150: 1。 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)如腹膜炎， 敗血癥、 多發(fā)性創(chuàng)傷及燒傷面 積，30 %的患者需0.24 g 0.32 g氮/ (kg.d).非氮熱卡：氮：120150 : 1 ,對腎衰患者 非氮熱卡：氮：300400 : l也是合適的。3.3 電解質(zhì)的需要量為保證制劑的穩(wěn)定性， 陽離子濃度必須控制， 才能使脂肪乳穩(wěn)定， 不致產(chǎn)生沉淀， 其 中，Na+應(yīng)控制在100 mmol/ L以下；K+應(yīng)控制在50 mmool / L以下；Mg2+小于3 . 4 mmol/ L; Ca2+ 小于 1.7 mm

22、ol / L。3.4 維生 素與微量元素的 補(bǔ)充維生素制劑有水溶性維生素：水樂維他和脂溶性維生素：維他利匹特，微 量元素有成人 用的安達(dá)美。這些制劑不用單獨(dú)維生素與微量元素的加入量，定量使用 (1 支或幾支)即能滿 足成人的每口需要，不 用單獨(dú)地計(jì)算。通 常，維他利匹特最多只需補(bǔ)充 1 支，水樂維他可酌 情用 到 4 支。 安達(dá)美一般每日 1 支。3.5 TPN 的配方調(diào)整對于不同情況的病人。 所需營養(yǎng)： 其它物質(zhì)各有所異， 因此配方的設(shè)計(jì)必須考慮到病 人的年齡、性 別、體 重、體質(zhì)，民 族，生 活狀況、疾 病(心，肝 、腎 、肺 、高 血糖癥等)，以 此決定各成分所需之用量。TPN液組方配比

23、參考模式見.表4表 4 TPN 液組方配比 參考模式表 4 可 供參 考 。 在此 基 礎(chǔ) 上根 據(jù) 病 人的 不 同 情況 尚 可 酌情 調(diào) 整各 成 分 用 量 。 如 對 復(fù)合 性創(chuàng) 傷 ，大 面 積燒 傷 、膿 毒癥 等 高 分解 代 謝 患者 ，增 大 了 脂 肪乳 、氨 基 酸 用 量 ，以 提 高總 熱 卡和含氮量，而對于心功能不全，心衰、肺水腫等患者，則適當(dāng)限制了液體和葡萄糖用量， 以免造成副作用。4. TPN 配 置中 穩(wěn) 定性 的 問 題由 于 TPN 混 合 液 由 數(shù) 十 種 物 質(zhì) 組 成 ， 混 合 液 保 存 與 使 用 的 時(shí) 間 通 常 在 24 小 時(shí) 以

24、上 ， 因 此各 組 分間 的 相 互作 用 對 其穩(wěn) 定 性 的影 響 引 人關(guān) 注 。其中 尤 以脂 肪 乳 的穩(wěn) 定 性 最易 受 到 各因 素的 影 響。 我 院 配液 中 心 自 2004 年 6 月開 展 靜脈 營 養(yǎng) 配置 起 ，至 今 已 應(yīng)用 于 近 萬 名患 者 ， 共配 制 六萬 余 袋 , 應(yīng)用 的 科 室包 括 : 普 外科 、 胸外 科 、 腦外 科 、 泌尿 外 、 婦產(chǎn) 科 等 。為 更 好發(fā)揮臨床營養(yǎng)治療的效果，現(xiàn)將TPN配伍中的穩(wěn)定性問題進(jìn)行總結(jié)。4.1 pH 的 影 響TPN 的 最 終 pH 值 決 定 著脂 肪 乳 的 穩(wěn) 定 性 。 脂 肪 乳是 一

25、 種 用乳 化 劑 將 植 物 油 乳化 而成 的 白色 乳 狀液 體 ，是 由微 小 的 脂 肪粒 子 （ 油 相） 分 散 在 水相 中 形 成的 兩 相體 系 。脂 肪 粒子 表 面 帶 負(fù)電荷而相互排斥分離。通常電位值在30 mV時(shí)，脂肪粒子有較好的穩(wěn)定性。TPN溶液的pH 值受其中葡萄糖、氨基酸的影響較大。葡萄糖液的pH較低，為3.25.5，混合后會降低 脂 肪 乳 的 pH 值 （ 脂 肪 乳 的 pH 為 7.0） ， 有 實(shí) 驗(yàn)顯 示 ： 含 5 ， 25 葡 萄 糖 的 TPN 液 中 的 脂 肪 乳至 少 在 24 小 時(shí) 內(nèi)不 引 起 凝聚 、沉 淀，粒 子 表層 不 受

26、 破 壞。而 葡 萄 糖 濃 度 達(dá) 50時(shí) ，幾 乎 所有脂肪粒子均凝聚，一部分粒子表層受破壞，且粒子之間的間隙消失；TPN中的氨基酸 液 有 緩 沖與 調(diào) 節(jié) pH 值 的 作 用，可 防 止 脂 肪 乳 pH 值 的 降 低 和粒 子 大 小、分 布的 相 應(yīng) 變化 。據(jù) Zeringue 等報(bào) 道 ，當(dāng) pH 值 下 降 至 5.0 以下 時(shí) ，脂 肪 乳則 喪 失 其 穩(wěn) 定 性 ，導(dǎo) 致 脂 肪 顆 粒 凝 聚 ， 溶 液 變 色加 速 。當(dāng) pH 值高 于 6.6 時(shí) ，則 可 能 產(chǎn)生 CaHP04 的 大 量 沉淀 。 因 此 ， TPN 的 最終 pH 需要 調(diào) 整在 5

27、6 之 間 。4.2 電 解 質(zhì)電 解質(zhì) 溶 液 中 含 有 大 量的 一 、二 價(jià)的 陽 離 子 ，溶 液 多呈 酸 性 。據(jù) Black 等 報(bào) 道，當(dāng) TPN 溶液中（電解質(zhì)）一價(jià)陽離子Na+為200 mmol / L、K+為100 mmol / L時(shí)，將導(dǎo)致脂肪乳喪失 穩(wěn)定性；二價(jià)陽離子Ca2+為3.4 mmol / L、Mg2+為6. 8 mmol時(shí)，可立即引起沉淀。4.3 儲 存 溫度 和 時(shí) 間Kleinbeiger 等在電鏡下觀察4種TPN液，常溫儲存液48小時(shí)后目測發(fā)生破乳，而在4 C 儲存液，在1-2個(gè)月后才發(fā)生破乳現(xiàn)象。因此，配好的TPN液應(yīng)保存在28 C下冷藏，不 得冷

28、 凍 ， 并 應(yīng) 盡 快使 用 。5. TNA 的 配 制對于混合液中物質(zhì)的穩(wěn)定性和溶解性來說，混合液的配制順序是非常重要的，同時(shí)應(yīng) 嚴(yán)格地按照無菌操作規(guī)程進(jìn)行配制。配制環(huán)境要求：配制室達(dá)一萬級凈化，超凈工作臺下 為百級。人員最好由經(jīng)過無菌操作培訓(xùn)，具有一定配置經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技術(shù)人員來完成。常用的配制方法為：將安達(dá)美和無磷酸鹽的電解質(zhì)加入氨基酸液中；將磷酸鹽如 格利福斯加入到葡萄糖溶液中：將加入先注入3L袋內(nèi)，有另外的葡萄糖或氨基酸溶 液也應(yīng)此時(shí)加入； 用維他利匹特溶解水樂維他后， 加入到脂肪乳中； 再將脂肪乳加入 袋內(nèi)， 用輕搖的方法混勻袋中的內(nèi)容物， 即得。總的原則是將電解質(zhì)和微量元素分別溶解在氨基酸， 葡萄糖液中， 避免過高的離子 濃度和滲透壓； 鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加到不同的溶液中稀釋， 以免發(fā)生磷酸鈣沉淀； 電解質(zhì)不應(yīng)直接加入到脂肪乳中， 以防止破乳： 維生素較易發(fā)生化學(xué)變化， 需要先以乳 劑形式與脂肪乳混合； 氨基酸液有緩沖作用， 所以應(yīng)先將其與葡萄糖溶液混合， 避免因 pH值改變和電解質(zhì)的存在而使乳劑破壞。兩者混合后，先用肉眼檢查袋中有無沉淀生成， 確認(rèn)無誤后再加入脂肪乳。6. 小 結(jié)TPN是一種支持療法，其營養(yǎng)的支持應(yīng)該符合個(gè)體的生理需求。這就要求其配方的制訂 要遵循個(gè)體化營養(yǎng)評估的原則， 對某些病