內(nèi)科學(xué)課件：27 潰瘍性結(jié)腸炎

1、1 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 ulcerative colitis,UC 2 教學(xué)目的與要求 掌握本病的概念、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治 療原則。 熟悉本病的病理學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室和其他檢 查。 了解本病病因和發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)知識(shí)、 診斷和鑒別診斷 。 3 炎癥性腸病的概念 4 正常正常 UC CD 結(jié)腸鏡下結(jié)腸鏡下IBD 5 病因和發(fā)病機(jī)制 6 病因和發(fā)病機(jī)制 7 病因和發(fā)病機(jī)制 二、遺傳因素 家族聚集性、種族差異。單卵雙胎高于雙 卵雙胎，一級(jí)親屬發(fā)病率高。白種人發(fā)病 率高于黑種人。 多基因遺傳，不符合孟德?tīng)栠z傳規(guī)律。 8 三、感染因素 針對(duì)自身正常腸道菌群的異常免疫反應(yīng)引 起IBD的觀點(diǎn)正受到重視

2、。 腸腔內(nèi)菌群失調(diào)。 炎癥腸黏膜表面細(xì)菌含量高。 抗生素或益生菌對(duì)某些IBD患者有益。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：在腸道無(wú)細(xì)菌環(huán)境下無(wú)疾病。 病因和發(fā)病機(jī)制 9 病因和發(fā)病機(jī)制 10 病因和發(fā)病機(jī)制 11 病因和發(fā)病機(jī)制 IBD發(fā)病機(jī)制 遺傳易感者 環(huán)境因素（食物等） 腸道菌群 腸黏膜異常免疫反應(yīng) 腸黏膜炎癥損傷（IBD） IL13、TNF- 、IFN-等 參與 由于免疫 調(diào)節(jié)紊亂， 這種免疫 反應(yīng)難以 停止 12 潰瘍性結(jié)腸炎（UC）概述 定義：UC是一種病因尚不十分清楚的直腸 和結(jié)腸黏膜慢性非特異性炎癥性疾病，病 變主要限于大腸黏膜與黏膜下層。 主要臨床癥狀：持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、 粘液膿血便及腹痛。 1

3、3 UC概述 流行病學(xué)：本病可發(fā)生在任何年齡，多見(jiàn)于 2040歲，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異（男：女 約為1.01.3：1）。我國(guó)UC發(fā)病率是1.0/10 萬(wàn)2.0/10萬(wàn)，患病率是11.4/10萬(wàn)。UC在我 國(guó)已成為消化系統(tǒng)常見(jiàn)病。我國(guó)比歐美少見(jiàn)， 病情較歐美輕。 14 Contents 病理病理 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷與鑒別診斷 預(yù)后 15 UC病理 16 UC病理病理( 17 病理 18 病理（活動(dòng)期） 19 病理（活動(dòng)期） 黏膜隱窩小膿腫，腔內(nèi)可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞 20 病理（慢性期） 21 結(jié)腸鏡下： 慢性期炎 性息肉， 見(jiàn)于 15%20% 的慢性病 例。 22 病理（緩解

4、期） 23 UC病理 左正常腺體，右明顯異常，惡變標(biāo)志 24 Contents 病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷與鑒別診斷 預(yù)后 25 26 臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng)表現(xiàn)全身表現(xiàn)腸外表現(xiàn)臨床分型 27 28 腹痛腹痛 左下腹或下腹部輕至中度腹痛，為 陣痛，有疼痛便意便后緩解的規(guī)律， 常有里急后重。輕型患者可無(wú)腹痛或僅腹 部不適。中毒性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜時(shí) 有持續(xù)性劇烈腹痛。 其他癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐。 一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)（2） 29 一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)（3） 30 31 32 腸外表現(xiàn)關(guān)節(jié)損害 強(qiáng)直性脊柱炎 骶髂關(guān)節(jié)炎 外周關(guān)節(jié)炎 33 皮膚黏膜病變 結(jié)節(jié)性紅斑 口腔

5、潰瘍 壞疽性膿皮病 34 左眼葡萄膜炎 35 正常 PSC 原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC） ERCP MRCP PSC 36 37 （二）、病變范圍病變范圍 38 （三）、臨床嚴(yán)重程度臨床嚴(yán)重程度(根據(jù)癥狀和客觀資料) （四）、 39 Contents 病理 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷與鑒別診斷 預(yù)后 40 并發(fā)癥 中毒性巨結(jié)腸 癌變和上皮內(nèi)瘤變下消化道大出血 腸穿孔 41 42 43 中毒性巨結(jié)腸腹部平片 44 45 Contents 病理 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷與鑒別診斷 預(yù)后 46 47 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（2） 48 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（

6、3） 49 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（4） 50 UC活動(dòng)期：黏膜充血水腫 51 黏膜質(zhì)脆、易出血 52 多發(fā)糜爛潰瘍 53 UC緩解期：黏膜變薄、血管透見(jiàn) 54 緩解期：毛細(xì)血管迂曲、擴(kuò)張 55 炎性息肉 56 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（5） 57 鉛管狀鉛管狀:由于潰瘍 愈合，疤痕形成， 結(jié)腸袋消失、腸 壁變硬、腸管變 細(xì)。 58 病變后 期， X 線 可出現(xiàn)結(jié)腸 袋消失，結(jié) 腸縮短、僵 直、重者如 水管狀。 59 Contents 病理 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 預(yù)后 60 61 完整診斷完整診斷應(yīng)包括：臨床類型、臨床嚴(yán)重程 度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。 診斷

7、舉例：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、 左半結(jié)腸、活動(dòng)期、中度） UC無(wú)特異性改變，各種病因均可引起類似 的腸道炎癥改變，只有在認(rèn)真排出各種可 能有關(guān)的病因后才能作出UC診斷。 診斷與鑒別診斷（2） 62 診斷與鑒別診斷（3） 63 診斷與鑒別診斷（4） 鑒別診斷： 64 診斷與鑒別診斷（5） 65 診斷與鑒別診斷（6） 66 阿米巴結(jié)腸炎 67 血吸蟲(chóng)病 68 CD 69 結(jié)腸結(jié)核（橫行潰瘍） 70 抗生素相關(guān)性腸炎 71 缺血性結(jié)腸炎（急性期） 72 放射性結(jié)腸炎 73 白塞?。˙D） 針刺陽(yáng)性反應(yīng) 74 Contents 病理 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷與鑒別診斷 治療治療 預(yù)后

8、 75 76 UC治療 77 UC治療 78 UC治療 二、藥物治療（2） 79 UC治療 二、藥物治療（3） 80 治療 81 氨基水楊酸制劑 82 UC治療 二、藥物治療（4） 83 用法用法：口服強(qiáng)的松0.751/，4060mg/日；氫 化可的松200300/d，710天后改為口服強(qiáng)的松 60/d。病情緩解后初期以12周減少5至20后 應(yīng)延長(zhǎng)減藥時(shí)間至停藥。減量期間加用減量期間加用5-ASA。 病變局限在直腸乙狀結(jié)腸患者，可用琥珀酸氫化 可的松100或地塞米松5加生理鹽水100ml作保 留灌腸，每晚1次。病情好轉(zhuǎn)后23次/周，療程1 3個(gè)月。 口服激素2周無(wú)應(yīng)答，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)換升級(jí)治療。 U

9、C治療 二、藥物治療（5） 84 85 UC治療 二、藥物治療（6） 86 環(huán)孢素：用于嚴(yán)重UC急性發(fā)作，靜脈用糖質(zhì)激素 無(wú)效時(shí)（觀察35日，無(wú)效使用環(huán)孢素或生物制 劑或手術(shù)）。 用法：24 UC治療 二、藥物治療（7） 87 88 UC治療 二、藥物治療（8） 89 UC治療 5-ASA:是治療活動(dòng)性UC的基礎(chǔ)藥物，口服聯(lián)合灌 腸較單獨(dú)應(yīng)用好。隨著劑型發(fā)展，每日一次同樣 有效且依從性好。 糖皮質(zhì)激素：是治療IBD(UC和CD)的一個(gè)支柱， 起效快，價(jià)廉，但副作用大，僅用于誘導(dǎo)緩解。 盡管免疫抑制劑應(yīng)用增加且進(jìn)入生物治療時(shí)代。 藥物治療參考資料 90 巰基嘌呤類(thiopuries)：用于用

10、于IBD(UC和和CD)維持維持 緩解，不主張?jiān)缙趹?yīng)用，緩解，不主張?jiān)缙趹?yīng)用，1/3無(wú)效而需應(yīng)用無(wú)效而需應(yīng)用anti- TNF- ?？膳c抗?？膳c抗TNF-合用，增強(qiáng)療效，減少針合用，增強(qiáng)療效，減少針 對(duì)對(duì)anti-TNF中和抗體。其嚴(yán)重不良反應(yīng)為可引起中和抗體。其嚴(yán)重不良反應(yīng)為可引起 骨髓抑制，尤其在血清巰基嘌呤轉(zhuǎn)移酶低下時(shí)。骨髓抑制，尤其在血清巰基嘌呤轉(zhuǎn)移酶低下時(shí)。 最好應(yīng)用前監(jiān)測(cè)酶水平，低不用，中減量，足夠最好應(yīng)用前監(jiān)測(cè)酶水平，低不用，中減量，足夠 可早期加量。這類藥還可引起非何杰金淋巴瘤和可早期加量。這類藥還可引起非何杰金淋巴瘤和 非黑色素瘤皮膚癌。不能耐受可應(yīng)用甲氨蝶呤替非黑色素瘤皮膚

11、癌。不能耐受可應(yīng)用甲氨蝶呤替 代（兒童）。代（兒童）。 UC治療 藥物治療參考資料 91 UC治療 環(huán)孢素：用于糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的嚴(yán)重 UC（住院），以期避免手術(shù)。腎毒性大， 不能長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。效果與英夫利西 （infliximab，抗TNF-)相似，而英夫利西 毒性小。 藥物治療參考資料 92 UC治療 抗TNF-：英夫利西（ infliximab）治療UC 有效安全，但昂貴且1/3患者無(wú)效。因此， 要進(jìn)行基因或生物標(biāo)志檢測(cè)以預(yù)知療效。 監(jiān)測(cè)血藥濃度及針對(duì)抗TNF的抗體水平。5 /,0、2、6周靜脈給藥。與巰基嘌呤類 或甲氨蝶呤合用效果更好。 藥物治療參考資料 93 抗TNF-a單克隆抗體常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：(1) 感染：如膿毒血癥、結(jié)核；(2)充血性心力充血性心力 衰竭衰竭；(3)過(guò)敏反應(yīng)；(4)自身免疫反應(yīng)：如 狼瘡樣綜合征；(5)神經(jīng)系統(tǒng)病變：如中樞 神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變、視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎；(6)肝 損害：如黃疸、非傳染性肝炎；(7)惡性腫 瘤：如淋巴瘤淋巴瘤。 94 UC治療 抗粘附分子：粘附分子位于腸道， vedolizumab(維多珠單抗)有腸特異性，靜 脈給藥。毒性（系統(tǒng)和神經(jīng)）較抗TNF-小。 2014年5月被FDA批準(zhǔn)治療UC和CD。 藥物治療參考資料 95 UC治療 96 97 Contents 病理 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診