林洪生“固本清源”思想在肺癌治療中的應用

1、林洪生“固本清源”思想在肺癌治療中的應用中圖分類號：R273.42 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）10-0107-03根據(jù)臨床癥狀和體征特點，肺癌可歸屬中醫(yī)學肺積;息賁;咳嗽;等范疇。臨床上，中醫(yī)在配合現(xiàn)代醫(yī)學治療，提高患者生活質(zhì)量方面有獨特優(yōu)勢【1】。林洪生教授是中國中醫(yī)科學院首席研究員、國家中醫(yī)管理局重點學科帶頭人、中國中醫(yī)科學院腫瘤學科帶頭人、我國著名中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專家，長期從事腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合臨床和基礎研究，積累了豐富的經(jīng)驗，她在扶正固本;理論基礎上，結(jié)合多年臨床實踐及研究成果提出了固本清源;的治療新理念，在臨床實踐中取得明顯效果，筆者在跟師期間略有感悟，今總

2、結(jié)如下，以饗同道。1 對病機的認識林師認為，肺癌的發(fā)病以正虛為本，痰、瘀、熱、毒為標，其病性為本虛標實。即在人體正虛狀態(tài)下，痰、瘀、熱、毒;結(jié)聚于肺，發(fā)為肺癌【2】。其病位在肺，常累及脾腎兩臟。1.1 正虛素問-刺法論篇云：正氣存內(nèi)，邪不可干。;素問-評熱病論篇云：邪之所湊，其氣必虛。;醫(yī)宗必讀云：積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。;正氣與邪氣的強弱變化決定著人體是否發(fā)病及發(fā)病后的變化轉(zhuǎn)歸。正氣不足于內(nèi)，遇有外邪充盛于外，正不勝邪，則癌瘤滋生，結(jié)于肺金，發(fā)為肺癌；既病之后，耗氣傷血，進一步損傷人體正氣，虛者更虛。臨床上，肺癌患者多見以氣虛為主的兼證【3】。肺主氣，為氣之主；脾主運化，為氣血生化

3、之源。肺癌常見肺脾兩臟之氣虛。又肺為嬌臟，喜潤惡燥，外邪襲肺，每傷肺陰，金水相生，肺陰虧虛日久，腎陰亦漸不足。故肺癌之陰虛每見于肺腎兩臟。氣陰兩虛為肺癌的主要病機，并貫穿于發(fā)病及傳變的始終。1.2 痰素問-經(jīng)脈別論篇云：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。;若先天不足或后天調(diào)攝失度，致肺脾氣虛者，則水液精氣不能布散，停聚而成痰飲，留聚于肺，所謂脾為生痰之源，肺為儲痰之器;。又氣能行津，若長期情志不遂，氣機郁滯，不能行津，津聚亦可生痰。此外，肺癌患者多有吸煙史，煙毒熏灼肺津亦可生痰。痰濁停聚于肺，與其他病理產(chǎn)物（瘀、熱、毒）相結(jié)，則發(fā)為肺癌。

4、1.3 瘀肺主治節(jié)，助心行血。肺氣虛，不能正常治節(jié)、助心行血，則血行緩，日久成瘀。若長期情志不遂，氣機郁滯，不能行血，日久必致氣滯血瘀。及痰濁停聚于肺，經(jīng)絡不利，亦可致血行不暢，漸成痰瘀互結(jié)之證，而發(fā)肺癌。1.4 熱氣郁、痰濁、瘀血郁于肺部，日久皆可生熱化火，煉液為痰，灼血成瘀；一旦形成惡性循環(huán)，痰瘀與火熱之邪結(jié)聚，停著于肺，久則發(fā)為肺癌。1.5 毒中醫(yī)學所謂毒;有廣義和狹義之分。廣義的毒是指一切對人體有害的物質(zhì)，而狹義的毒則是指能導致癌變的物理和化學因素。物理因素包括X線、γ射線、紫外線、熱輻射、核輻射等，化學因素包括砷、苯、亞硝酸鹽等。按其陰陽屬性，又可分為炎熱之毒與陰寒之毒【

5、4】。中藏經(jīng)提出：凡癰疽瘡腫之作也，皆五臟六腑蓄毒不流則生矣。;炎熱之毒壅阻于肺絡，灼血成瘀，灼津成痰，痰瘀熱毒壅塞日久，結(jié)聚成癥積，則發(fā)為肺癌；陰寒之毒壅塞于經(jīng)絡，血得寒則凝，津液遇寒則停聚為痰濕，痰瘀寒毒結(jié)聚于肺，日久亦可發(fā)為肺癌。2 固本清源;學術(shù)思想魏徵諫太宗十思疏曾說：求木之長者，必固其根本，欲茂之遠者，必浚其泉源。;即若要樹木生長，就要穩(wěn)固其根部；要泉水流得遠，必疏通其源泉。此為固本;清源;之由來，林師將其內(nèi)涵加以引申，并與中醫(yī)學治病求本;扶正祛邪;等理論相結(jié)合，在繼承前人扶正固本;基礎上，結(jié)合多年臨床實踐及研究成果提出固本清源;的治療新理念，并將之運用于包括肺癌在內(nèi)的各種腫瘤的治

6、療。林師認為，肺癌的發(fā)生，責之于臟腑失調(diào)，精氣虧虛，痰、瘀、熱、毒結(jié)聚于肺，治療上應扶正與祛邪兼施。通過扶正，固護人體正氣根本，達到正氣存內(nèi)，邪不可干;，使人體內(nèi)環(huán)境不適于腫瘤的發(fā)生、生長與轉(zhuǎn)移，此即所謂固本;；通過祛邪，清除體內(nèi)痰、瘀、毒熱之邪，消除已然發(fā)生之癥瘕痞塊，使其邪去則正安;，即所謂清源;。固本清源是通過扶正與祛邪而實現(xiàn)，但又不等同簡單的補法;加祛邪。固本;的本質(zhì)在于固護人體正氣，調(diào)節(jié)機體陰陽平衡，以增強機體抗病能力為根本目的，因此，補之;調(diào)之;和之;益之;等都屬固本;范疇。總之，固本清源;是指中醫(yī)藥對腫瘤的治療一方面要固護機體正氣;，提高患者的防病抗病能力；另一方面祛除腫瘤發(fā)生發(fā)

7、展的致病因素，從源頭上控制形成腫瘤的邪毒;。此即所謂固其根本，清其源流;。固本與清源并重，扶正與祛邪兼施，以收陰平陽秘之效。譬若農(nóng)桑稼穡之事，種子須有合適土壤，才有春生、夏長、秋收之實；若有種子而無合適土壤，或有土壤而無種子，都不可能有收獲。肺癌的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸同樣如此。通過扶助正氣，調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境，使之不利于腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)移，從而失去生存與轉(zhuǎn)移的土壤;；通過祛邪，消除已成之癥積痞塊，清除腫瘤繼續(xù)發(fā)展、轉(zhuǎn)移的種子;。如此從兩方面入手，以達到殺滅腫瘤、防止復發(fā)轉(zhuǎn)移的治療目的。林師強調(diào)肺癌的治療當注重扶正與祛邪兼顧，固本與清源并重，并不意味著扶正與祛邪同比例實施。扶正與祛邪相比較，扶正貫穿

8、于治療始終，同時針對不同體質(zhì)和治療階段，適當調(diào)整扶正與祛邪力度。如針對化療期間的患者，應以健脾益氣扶正為主，化痰開瘀散結(jié)為輔；當患者結(jié)束化療后，在扶正同時，應加大祛邪力度，即增加清熱解毒、破血逐瘀、化痰散結(jié)等藥物的味數(shù)或用量。避免一味壅補或一味攻伐。2.1 固本2.1.1 補氣 肺癌患者病位在肺，或有先天不足，或有平素悲憂思慮，悲傷肺，悲則氣消，思傷脾，或病后手術(shù)損傷脾胃，氣血化源不足，土不生金，最易出現(xiàn)肺脾兩臟正氣虧虛之證，故補氣以補肺脾之氣最為緊要。林師臨證善用玉屏風散（黃芪、防風、焦白術(shù)）健脾益氣、補肺固表，補益肺脾之氣而不留邪，祛除外邪而不傷正。2.1.2 滋陰 林師認為，肺癌患者臨床

9、每見氣陰兩虛之證，其陰虛多見于肺腎兩臟。究其原因可見于以下三者：肺癌患者年齡多在40歲以上，素問-陰陽應象大論篇有年四十，而陰氣自半也;，隨著年齡增長，可見肺腎之陰不足；肺癌患者多嗜煙，火熱之邪熏灼于肺，耗傷肺陰，肺為金臟，腎為水臟，金水相生，若肺陰耗傷日久，金不生水，腎陰亦將不足，漸成肺腎陰虛之證；若平素多思善慮，悲憂難解，既病之后，思慮悲憂更甚，悲傷肺，思傷脾，脾主運化水谷精微，脾虛不能散精于肺，土不生金，金不生水，日久亦可成肺腎陰虛之證。臨床上，林師善用天冬-麥冬對藥，金水相生，以資肺腎之陰，兼清虛熱。2.1.3 養(yǎng)血 肺癌患者或久病耗傷氣血，或手術(shù)、化療損耗精血，傷脾礙胃，氣血生化乏源

10、，精血虧虛為常見之證。林師臨床喜用雞血藤、白芍，二藥相配，養(yǎng)血活血，養(yǎng)血不留瘀，活血不傷正。2.1.4 溫陽 陽虛為腫瘤的重要因素。素問-生氣通天論篇云：陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。;靈樞-百病始生有積之始生，得寒乃生，厥乃成積也;。這些論述強調(diào)了腫瘤形成與陽氣不足、寒凝瘀滯有關(guān)，故溫陽散結(jié)也是治療肺癌的方法之一。但林師對使用溫陽藥物較為慎重，常用溫陽益精、潤腸通便的肉蓯蓉及補腎助陽、暖脾止瀉的補骨脂。至于肉桂、附子、烏頭等大熱之品則極少應用。竊思之，這可能與今之肺癌患者體質(zhì)多陰虛內(nèi)熱有關(guān)。2.1.5 調(diào)氣 肺癌患者氣虛則滯；病后情志不暢，肝失疏泄，亦可氣滯；痰瘀阻滯脈絡，氣機也必

11、有阻滯，故肺癌患者每有氣滯表現(xiàn)。為此，林師常以桔梗、苦杏仁調(diào)肺氣，佛手、香附調(diào)肝氣，大腹皮、枳殼調(diào)胃氣，莪術(shù)、延胡索調(diào)血中之氣。又氣滯每兼痰濕、瘀血、火熱，故調(diào)氣法常與活血、化痰、清熱法聯(lián)用。2.1.6 和胃 肺癌患者經(jīng)放化療后每易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等肝胃不和、肝脾不調(diào)表現(xiàn)，故林師臨證重視顧護患者脾胃之氣，常以溫膽湯、逍遙散加減，或疏肝和胃，或調(diào)和肝脾，以恢復脾胃功能，使胃能受納和降、脾能健運、氣血得生，則固本;有源。2.1.7 益精 林師認為，肺癌患者病位在肺，但因金水相生，故肺病日久，必及于腎，致腎精不足；加之放化療能直接損傷腎精，故每見精神不振、眩暈、腰膝酸軟等腎精不足之象。臨床

12、上，林師喜用菟絲子、肉蓯蓉、熟地黃填精益髓，且菟絲子、肉蓯蓉在益精同時，尚有溫陽作用，蘊含善補陰者，陽中求陰;之意。又精血同源，故益精法每與補血法聯(lián)合，用于放化療后骨髓抑制而致氣血虧虛嚴重且不易恢復的患者。2.2 清源林師在重視扶正固本;同時，兼顧中醫(yī)藥在控制腫瘤方面的優(yōu)勢，從源頭上對腫瘤進行清除，即所謂清源;【5】。對體內(nèi)痰、瘀、熱、毒結(jié)聚所形成之癥積痞塊，林師常以浙貝母化痰散結(jié)，三棱破血逐瘀，金蕎麥、白英配土茯苓清熱解毒。同時鑒于肺癌的特殊性，患者需長期服藥，緩圖方可收功。在處理中藥守方與調(diào)方時，林師強調(diào)守方與變藥的有機結(jié)合，在固本貫徹始終守方的同時，根據(jù)患者情況，定期更換清熱解毒、活血祛

13、瘀、化痰散結(jié)等祛邪藥物，以23個月為1個周期。如可取白花蛇舌草、預知子、半邊蓮、山慈菇、龍葵、蛇莓、凌霄花、梅花中的二三味藥，替換方中金蕎麥、石英、土茯苓中的二三味藥。通過藥物功效側(cè)重點的不同，對祛瘀、化痰、散結(jié)、清熱、解毒的力度予以微調(diào)。守方而不守藥，使方藥盡量兼顧患者病情長期矛盾與短期矛盾的需求。3 常用經(jīng)驗方及加減林師在長期臨床實踐中總結(jié)出針對肺癌證屬氣陰兩虛、痰瘀阻肺證的有效方劑?；痉剑狐S芪、防風、焦白術(shù)、天冬、麥冬、雞血藤、白芍、延胡索、莪術(shù)、浙貝母、夏枯草、蒲公英、金蕎麥、白英、土茯苓。方中以扶正藥物為君藥，具體當根據(jù)患者情況決定，氣虛明顯者以黃芪為君，陰虛明顯者以天冬、麥冬為君

14、。另外，根據(jù)患者不同治療階段，依據(jù)其氣虛、血虛、陰虛、陽虛程度，痰、瘀、熱、毒的多寡，以及季節(jié)的不同，適當增減相應扶正藥物與祛邪的藥味和藥量。常用加減如下：氣虛血虛甚者加黨參、紅景天；咳嗽、咳痰、舌紅偏熱者加桑白皮、枇杷葉；腸燥津枯，大便不通者加火麻仁；年老體虛，腎精不足，陽虛便秘者加肉蓯蓉；咯血者加三七粉、阿膠珠；胸悶、脘痞、腹脹者加香附、枳殼、佛手、厚樸、大腹皮；反酸者加蜂房；口干、口渴明顯者酌加石斛、南沙參、蘆根；胸水、下肢水腫者加豬苓、茯苓；腰膝酸軟，腎精虧虛者加牛膝、補骨脂、續(xù)斷、杜仲等。4 典型病例患者，女，50歲，2010年12月因咳嗽伴腰骶部疼痛，在當?shù)夭镻ET-CT提示左肺下

15、葉腫物，2.2 cmx 2.0 cmx1.3 cm，C2、C7、T7、T11、L1、L3、雙髖、右胯部多發(fā)骨轉(zhuǎn)移;，腰椎轉(zhuǎn)移瘤穿刺病理提示腺癌;。2010年12月-2011年9月行GP方案（吉西他濱+順鉑）化療6周期，頸椎、胸椎、腰椎放療30次，出現(xiàn)度骨髓抑制，遂于2011年9月27日就診?？滔拢悍αΓ诟?，時干咳，腰骶部酸痛，納可，大便干，小便調(diào)，舌紅，苔白，脈細弱。診斷：肺積（氣陰兩虛、痰濁內(nèi)阻、瘀熱互結(jié)證），治以益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)、活血化瘀、清熱解毒。處方：黃芪20 g，焦白術(shù)10 g，防風12 g，黨參12 g，麥冬10 g，天冬10 g，浙貝母10 g，夏枯草10 g，莪術(shù)10 g，

16、赤芍12 g，延胡索15 g，雞血藤20 g，白芍12 g，續(xù)斷10 g，牛膝10 g，桑白皮12 g，金蕎麥15 g，白英15 g，土茯苓15 g，肉蓯蓉12 g。15劑，每日1劑，水煎服。諸癥緩解，后患者回當?shù)爻綀猿址帯?012年2月9日二診：略感乏力，無咳嗽，口干不明顯，時有頭暈，兩手發(fā)麻，腰骶部疼痛明顯減輕，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈細。復查胸部CT及骨掃描評價穩(wěn)定，無明顯進展。守方去桑白皮、浙貝母、莪術(shù)，加桑枝15 g、郁金10 g、知母10 g、菟絲子10 g，繼服3個月。后據(jù)病情守方加減調(diào)理，并定期調(diào)整清熱解毒之品，隨訪至2016年2月，患者病情穩(wěn)定，可正常生活，無明顯不適感。參考文獻：【1】 張英，侯煒，林