保乳手術(shù)結(jié)合放化療在早期乳腺癌治療中的應(yīng)用

1、保乳手術(shù)結(jié)合放化療在早期乳腺癌治療中的應(yīng)用（作者 :_單位 : _ 郵編 : _ ）作者：孟旭莉楊紅健 謝尚鬧李濤 丁小文【摘要】 目的 評(píng)估保乳手術(shù)結(jié)合放、化療綜合治療早期乳腺癌的療效。 方法 對(duì) 2000 年 3 月至 2003 年 3 月手術(shù)治療乳腺癌 41 例患者進(jìn)行回顧性研究 , 41 例均行包括原發(fā)灶腫塊在內(nèi)的象限切除， 35 例加行腋窩淋巴結(jié)清掃。 手術(shù)后均行放、化療，放療前化療 1 個(gè)周期 , 完成放療之后再化療（ CMF或 CEF方案） 5 個(gè)周期。 ER、PR陽(yáng)性者 , 加用內(nèi)分泌治療。 結(jié)果 病理檢查期 19 例、期 22 例。隨訪 6 56 個(gè)月。1 例出現(xiàn)上肢水腫，有

2、 2 例局部復(fù)發(fā)，行補(bǔ)救性改良根治術(shù)，分別隨訪 23 個(gè)月及 86 個(gè)月至今，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡。 2 例出現(xiàn)乳房的纖維化、局部疼痛。美容效果滿意率為92%。結(jié)論選擇部分期乳腺癌患者行保乳手術(shù)治療, 乳房外形及臨床療效滿意, 而且可以提高生活質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】保乳手術(shù)早期乳腺癌綜合療法美容效果【Abstract】ObjectiveTo give a Clinicalevaluationofbreastconservationoperationcombiningwithradiochemotherapy in treating early breast cancer . Methods A retr

3、ospective review was made to the 41 patients of breast cancer who had operation from March ,2000 to March ,2003. All the 41 patients had quadrant resection including the primary lesion , 35 patients also had the axillary nodes dissection.They all had radiochemotherapy postoperatively , one cycle of

4、chemotherapy before radiotherapy and 5 cycles afterwards (CMF or CEF protocol). Endocrine therapy was added in case of ER(+) and PR(+). Results Pathological diagnosis showed 19 cases ofstage and 22 of stage . The follow-up was 656 months .Edema of the upper extremity occurredin one case ,localreoccu

5、rrence happened in two cases , salvage radical surgerywas applied, with follow-upof 23 and 86 monther respectivelytill now , no distant metastasis or death were found .Fibrousdegenerationand localizedpainoccurredin twocases .Satisfactory rate of cosmetic result was 92%. Conclusions Bybreast conserva

6、tion operation in part of the patients withbreast cancer of stage, not only the breast shape and clinical therapeutic effect but an improvement in life quality could be achieved .【Key words】 breast conservation operation early breast cancer combined therapy cosmetic result目前早期乳腺癌行保乳手術(shù)結(jié)合放、化療的綜合療法已成為常

7、規(guī)的治療方法之一， 乳腺癌保乳術(shù)在歐美國(guó)家已成為、期乳腺癌的首選術(shù)式，本院2000 年 3 月至 2003 年 3 月，乳腺癌行保乳治療41 例，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料患者均為女性；年齡 2874 歲，中位年齡 40 歲。絕經(jīng)前 34 例。腫瘤位于左側(cè) 24 例，右側(cè) 17 例，外上象限 17 例，外下象限 11 例，內(nèi)上象限 6 例，內(nèi)下象限 7 例。腫瘤最大直徑 3cm，平均 2.2cm，距乳暈平均3.8cm。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢查無(wú)多發(fā)病灶或X線無(wú)多發(fā)鈣化；一側(cè)乳房?jī)?nèi)的單個(gè)病灶，臨床期和A 期，屬于T1-2NoMo(AJCC標(biāo)準(zhǔn) ) ，腫瘤直徑 3cm,邊界相對(duì)清

8、楚；腫瘤邊緣距乳頭距離 3cm 且位于乳暈外 2cm；腋窩無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較小者；乳房豐滿 , 腫瘤大小與乳房比例適宜 , 估計(jì)術(shù)后外形較好者；患者希望保留乳房外形 , 自愿接受保乳手術(shù) , 并具備接受全程治療及終生隨診的條件。1.2 治療方法先行腫塊切除術(shù)， 作冰凍切片檢查， 確診乳腺癌后再行保乳手術(shù)。(1) 切口設(shè)計(jì) : 以腫瘤為中心，根據(jù)腫瘤大小及鉬靶像所示的形態(tài)，邊緣狀況及其與皮膚的關(guān)系， 設(shè)計(jì)切口。腫塊位于外上象限者采用單切口并適當(dāng)延長(zhǎng)， 腫瘤切除和腋淋巴結(jié)清掃由同一切口完成。 其他象限為雙切口，如腫瘤位于乳腺上方， 取弧形切口，腫瘤位于乳腺下方，取放射狀切口，長(zhǎng)約

9、45cm。另于腋窩部平行腋前線下12cm處取切口長(zhǎng)約 34cm，行腋窩淋巴結(jié)清掃。（）手術(shù)范圍 :41 例均行包括原發(fā)灶腫塊在內(nèi)的象限切除，35 例加行腋窩淋巴結(jié)清掃。原發(fā)灶切除距離腫瘤 2cm以上完整切除腫瘤及包括腫塊所在象限的1/4 腺體組織，基底切除包含胸大肌筋膜，縫線標(biāo)記上、下、左、右四切緣，送快速冰凍病理。 術(shù)中冰凍證實(shí)為原位癌者不行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)，伴有早期浸潤(rùn)或浸潤(rùn)癌患者行腋淋巴結(jié)清除術(shù)。腋窩淋巴結(jié)清掃范圍為上至腋靜脈，外至背闊肌，內(nèi)側(cè)達(dá)胸小肌深面。暴露胸大肌外緣，牽起胸大肌清掃胸大小肌間淋巴脂肪組織。游離胸小肌，充分暴露胸小肌后及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，可徹底清掃腋窩淋巴結(jié)。如切緣陽(yáng)性，根據(jù)標(biāo)

10、記方位，再擴(kuò)大切除，再次活檢仍為陽(yáng)性者放棄保乳, 改行改良根治術(shù)。乳腺殘腔分別用銀夾標(biāo)記方位，以利術(shù)后放射治療。 乳腺殘腔如對(duì)位不影響乳房外形，可適當(dāng)縫合; 否則不縫腺體組織，只縫合皮下及皮內(nèi)。所有患者術(shù)后均在腋窩創(chuàng)面放置引流。(3) 術(shù)后處理 : 術(shù)后 315周開始放療，中位期6 周。采用超高壓射線對(duì)全乳行切線照射，全乳腺照射范圍包括整個(gè)乳腺及乳腺組織下方和外側(cè)部分的胸壁組織，瘤床追加照射 10 Gy。腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，常規(guī)鎖骨上下區(qū)和內(nèi)乳區(qū)放療，若腋窩無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只作全乳腺照射?；熢瓌t同改良根治術(shù)，本組均采用 CMF(CTX600mg/m2靜推 , 第 1 天;MTX40 mg/m2

11、 靜推 ,第 1 天 ;5-FU 600 mg/m2 靜滴 , 第 1 天) 或 CEF(CTX 500 mg/m2 靜推 ,第 1 天 ; EPI75 mg/m2，靜推 , 第 1 天; 5-FU 500 mg/m2 靜滴 , 第 1 天)方案化療 , 放療前化療 1 個(gè)周期 , 之后再化療 5 個(gè)周期。常規(guī)行ER、PR測(cè)定 , 激素受體陽(yáng)性者 , 加用內(nèi)分泌治療 ( 三苯氧胺 10mg,2 次/d 口服 , 連續(xù)服用 5 年) 。本組 25 例服三苯氧胺。 2 結(jié)果病理檢查小葉原位癌 4 例、原位癌伴早期浸潤(rùn) 14 例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 13 例，浸潤(rùn)性小葉癌 6 例，髓樣癌及黏液樣癌各 2

12、例。其中期 19 例、期 22 例。41 例均為初治患者。術(shù)后病理檢查腋淋巴結(jié)陽(yáng)性者 7 例，轉(zhuǎn)移數(shù)目為 19 枚，中位轉(zhuǎn)移 2 枚。雌激素受體陽(yáng)性率 65.8%。隨訪 656 個(gè)月。 1 例出現(xiàn)上肢水腫， 2 例局部復(fù)發(fā)，行補(bǔ)救性改良根治術(shù)，分別隨訪 23 及 86 個(gè)月至今，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡。 2 例出現(xiàn)乳房的纖維化、 局部疼痛。美容效果表現(xiàn)為 : 雙乳基本對(duì)稱 , 雙乳頭水平差距 2cm,外形較好 , 無(wú)明顯瘢痕牽拉所致乳房變形及萎縮 , 手感較好；滿意率為 92%。3 討論Fisher 等認(rèn)為乳腺癌是一種全身性疾病 , 不一定完全經(jīng)淋巴途徑有序播散 , 可能早期即有血行或骨髓的微小轉(zhuǎn)移

13、灶。乳腺癌的治療效果取決于確診時(shí)有無(wú)遠(yuǎn)處的微小轉(zhuǎn)移灶 , 而局部切除范圍的大小對(duì)生存率并無(wú)影響， 1995 年英國(guó)牛津大學(xué)早期乳腺癌試驗(yàn)協(xié)作組匯總資料顯示早期乳腺癌行保留乳房手術(shù)加術(shù)后放療可獲得與根治術(shù)同樣的療效，其總生存率、無(wú)瘤生存率并不低于根治性切除術(shù) 。乳腺癌規(guī)范化保乳治療，是手術(shù)、放療、輔助化療、內(nèi)分泌等多種療法序貫應(yīng)用的綜合治療 。保乳治療目的是通過保乳手術(shù)及放療使乳腺癌患者達(dá)到根治性手術(shù)相同的生存率， 同時(shí)要求患側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)率低。保乳術(shù)不僅可達(dá)到術(shù)后美容效果，提高患者生活質(zhì)量，還可減少術(shù)后并發(fā)癥，將上肢水腫率由 20%降低到 4%。本組 41 例早期乳腺癌保乳手術(shù)治療效果較為滿意

14、, 與文獻(xiàn)報(bào)道相似 。迄今尚無(wú)統(tǒng)一的保乳手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證標(biāo)準(zhǔn) , 目前一般選擇腫瘤在 3cm 以內(nèi)者 , 但歐美國(guó)家及中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院對(duì)5cm 的乳腺癌先行化療和放療, 待腫瘤縮小后再行保乳手術(shù), 同樣取得了較好的療效。對(duì)于腫瘤部位，腫瘤位于距乳暈 3 cm 的較邊緣部位，尤以腫瘤位于乳房外上象限為佳， 本組 29 例腫瘤位于乳房外上象限。保乳術(shù)絕對(duì)禁忌證 : (1) 多個(gè)原發(fā)病灶或乳腺鉬靶片顯示多處微小鈣化；(2) 患側(cè)乳腺曾接受放射治療； (3) 妊娠期間及手術(shù)切緣無(wú)法達(dá)到陰性者；(4) 對(duì)于乳腺癌伴免疫性疾病 , 膠原血管性疾病者也不宜行保乳術(shù)。保乳術(shù)首先是嚴(yán)格的外科治療程序 ,

15、 至少包括腫瘤周圍 2cm 乳腺組織的局部廣泛切除 , 術(shù)中對(duì)腫瘤標(biāo)本進(jìn)行全方位切緣殘留癌檢查 , 淋巴結(jié)清除；保乳術(shù)腫塊的切除范圍有多種類型， 其中治療早期乳腺癌的保留乳房手術(shù)方法有二種：腫瘤切除法 (lumpectomy) 、象限切除法 (quadrantectomy) , 前者是以 Fisher 為首的美國(guó) NSABP小組倡導(dǎo)的方法 , 后者是以 Veronesi 為首的意大利 Milan 癌癥研究所主張的方法 , 采用哪一種方法更好尚無(wú)統(tǒng)一意見 , 從 20 年總生存率來(lái)看 ,Veronesi 等報(bào)道的總生存率比 Fisher 高。本組患者采取的是趨近于后者，原發(fā)灶切除距離腫瘤 2cm

16、以上完整切除腫瘤及包括腫塊所在的 1/4 腺體組織，腫塊表面的皮膚，基底切除包含胸大肌筋膜，病理證實(shí)切緣陰性。但是外觀上患側(cè)乳房和健側(cè)乳房相比還是有一定的差異。因此是否對(duì)早期乳腺癌實(shí)施切除范圍更小的腫瘤單純切除法 , 還待進(jìn)一步研究。對(duì)于早期乳腺癌行保乳手術(shù)時(shí)是否常規(guī)清掃腋窩淋巴結(jié)還存在許多爭(zhēng)論，因?yàn)?75%以上的 T1 乳腺癌無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是 T1 期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 1.9%, 且對(duì)腋窩出現(xiàn)病灶后再行補(bǔ)救手術(shù)并無(wú)技術(shù)上的困難，本組除了 4 例原位癌以外 37 例患者均行腋窩淋巴結(jié)清掃，陽(yáng)性率為 17%。保乳手術(shù)后輔助治療是關(guān)鍵的一環(huán)。 對(duì)于適當(dāng)?shù)幕熍c內(nèi)分泌治療基于對(duì)乳腺癌早期就是全

17、身性疾病的認(rèn)識(shí) , 全身性輔助治療很有必要 , 但是尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案 , 均參照目前乳腺癌根治術(shù)后的處理原則進(jìn)行 , 因?yàn)樵缙谌橄侔┍Ｈ槭中g(shù)后加放、 化療的綜合治療 , 無(wú)論在局部和區(qū)域控制率方面 , 還是在長(zhǎng)期生存率方面均與根治術(shù)和改良根治術(shù)相同。規(guī)范的放療對(duì)殺滅大多數(shù)的殘留病灶 , 減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)的作用非常明顯 , 保乳手術(shù)是以放療為前提的 。全程的術(shù)后放射治療照射范圍及劑量按手術(shù)、 病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況而定， 但術(shù)后放療的時(shí)間應(yīng)盡早開始， 本組開始時(shí)間一般為 315 周，中位期6 周。乳房皮膚無(wú)明顯色素沉著，加量照射可引起皮膚色素沉著、腺體纖維化、手感差、很長(zhǎng)時(shí)間不易恢復(fù)。對(duì)于放療范圍

18、腋窩清掃很徹底無(wú)需放療，內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)已無(wú)放療必要。 現(xiàn)行常規(guī)全乳腺切線野放療，局部加量。 有研究表明只行局部小野放療效果也不錯(cuò)，但還需要時(shí)間的檢驗(yàn)。如果有條件也可行適形放療或調(diào)強(qiáng)適形放療。 適形放療或調(diào)強(qiáng)適形放療可以減輕肺和心臟的放療副反應(yīng)， 特別是心臟的晚期副反應(yīng)。局部復(fù)發(fā)后行補(bǔ)救性乳房切除，手術(shù)方式以改良根治術(shù)為主大多數(shù)患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)后行補(bǔ)救性乳房切除，手術(shù)方式以改良根治術(shù)為主，占 70%90%。補(bǔ)救性乳房切除能達(dá)到較好效果，5 年無(wú)病生存率或無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率約50%，總生存率 76%78%，乳腺癌專屬生存率可達(dá) 85%以上。可見補(bǔ)救性乳房切除對(duì)控制局部復(fù)發(fā)有效，是保乳手術(shù)復(fù)發(fā)后良好的補(bǔ)

19、救措施?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 FisherB, RedmondC, Poisson R, et al.Eight-yearresults of arandomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomywith orwithout irradiation in the treatment of breast cancer. New EnglJ Med, 1989, 320 (13) :822828.2 Early breast cancer trialists collaborative group. Efects of radiotherapy and surgery in early breast cancer:an overview of the randonised trials.New Engl J Med,1995,333:1444 1455.3 孫慎友