主要診斷的選擇指南

1、主要診斷的選擇指南第一章主要診斷選擇原則及病案首頁填寫要求（一）出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項檢查、治 療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感 染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫住院病案首頁時要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥） 。 （二）主要診斷的選擇原則1、主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病 （或健康狀況）。注：患者一次住院只能有一個主要診斷。2、主要診斷一般應(yīng)該是：（1）對患者健康危害最大（2）消耗醫(yī)療資源最多（3）影響住院時間最長3、該診斷可以包括疾病，損傷，中毒，體征，癥狀，異常發(fā)現(xiàn)，或者其 它影響健康狀態(tài)

2、的因素。4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病 相一致。5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2 正確選擇主要診斷。6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不應(yīng)作為主要診斷。7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原 則2 正確選擇主要診斷。8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥） ，即使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者 入院的情況仍然作為主要診斷。9、當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時， ICD-10 臨床版第十 八章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。10、除非有醫(yī)師有其他特殊說明， 當(dāng)2個或 2個以上相互關(guān)聯(lián)的情況

3、 （如： 疾病在同一個 ICD-10 臨床版章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系）都可能符 合定義時，（請參照原則 2）每一個都可能做為主要診斷。11、少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和 / 或提供的治療，確定的 2 個或 2 個以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其他的編碼指南無法提供參考 時，（請參照原則 2）任何一個均可能做為主要診斷。12、極少情況下，會有 2 個或 2 個以上對比的疾病診斷，如：不是 . 就 是. （或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時情況具體分析填寫 更主要的診斷，如果未進(jìn)一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為 主要診斷。13、當(dāng)有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨

4、床癥狀做主要診斷。對比 的診斷做為其他診斷編碼。14、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診 斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在 T80-T88 系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少 必要的特征，需要另編碼指定的并發(fā)癥。15、如果出院時診斷仍為 “可疑”的不確定診斷， 則按照確定的診斷編碼 這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療 方法都與建立的診斷的診治極為近似。16、從留觀室入院：（1）、留觀后入院：當(dāng)患者因為某個醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一個醫(yī)院。主要診斷 就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題。（2）從術(shù)后觀察室入院： 當(dāng)患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測某種情況

5、（或并發(fā)癥）繼而入住同一院， 應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人 時，要遵從下列原則選擇主要診斷：（1）如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。（2）如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因為主要診斷。（3）如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個另外原因為主 要診斷。18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。19、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫 用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷。21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。22

6、、腫瘤：（1）當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷。（2）當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診 斷。（3）當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位） ，并做 術(shù)前或/ 和術(shù)后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷。（4）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、 惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等） ，主要診斷仍選擇 原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。（5）當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍 以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。（6）當(dāng)只是針對惡性腫瘤或 / 和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治 療時，該并發(fā)癥即

7、為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。第二章其它診斷及病案首頁填寫要求一、其它診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響接受的治療和 / 或住院時間的 情況。其它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以為診斷，包括并發(fā)癥和 伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。 伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本 次醫(yī)療過程有一定影響。二、其它診斷填寫原則1、填寫其它診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥2、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫。3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診 斷、治療及預(yù)后有影響的，

8、應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。4、如果既往史或家族史對本次治療有影響時， ICD-10 編碼 Z80-Z87 對應(yīng) 的病史可以作為其它診斷。5、 除非有明確臨床意義，異常所見（實驗室、X-RAY病理或其他診斷結(jié) 果）無需編碼。如果針對該臨床所見異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理， 該異常所見則應(yīng)該寫入其它診斷。6、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。 這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療 方案都與建立的診斷的診治極為近似。第三章主要手術(shù)及操作選擇原則一、主要手術(shù)和操作： 一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病

9、癥， 所實施的手術(shù)或操作。在 ICD-9 臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療 性操作。診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)操作。 二、主要手術(shù)和操作的選擇原則：1、主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù) 或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。2、一般是風(fēng)險大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。三、病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求 1、填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)。2、住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要手術(shù)及操作選擇原 則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序為：首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的主要 手術(shù)或操作， 其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則， 依日期順序逐一填寫3、對于僅有操作的選擇原則：患者在住院期間進(jìn)行多個操作，填寫的順 序是