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文檔簡介
1、三腔起搏器 -CRT 左室有效起搏CRT 左室有效起搏 -心電圖快速判斷作者:王冬梅一、判定 CRT 心電圖的臨床意義心臟再同步化治療( CRT )是作為治療心衰的有力手段,主要是通過左、右雙室發(fā)放不同間期的電刺激改善心臟的電不同步,最終達到糾正心臟的機械失同步、恢復心臟協(xié)調收縮功能的目的。為了保證 CRT 的療效, 雙心室起搏必須在90 或 95 以上。 目前由于 CRT 起搏器對有效雙室起搏的自動診斷、分類、計數(shù)還不完善,臨床上左室起搏失奪獲的幾率也較高,因此,在沒有程控儀的情況下,通過起搏心電圖分析,了解雙心室起搏情況顯得尤為重要。 二、CRT 心電圖起搏位點的識別1、上部導聯(lián): aVR
2、 和 aVL 導聯(lián)位于心臟上方,心尖部起搏時兩個導聯(lián)都為正向 R 波,基底部起搏時均為負向S 波。兩者相比, aVR 導聯(lián)靠右, aVL 導聯(lián)靠左,因此, S 波振幅能提示實際的起搏位點更靠左還是更靠右。當aVR 導聯(lián)的 S 波aVL 導聯(lián)的 S 波時,提示起搏位點更靠右上方, 否則相反。2、下部導聯(lián):、 aVF 導聯(lián)的正極靠近足端,是心臟的下方導聯(lián)。 當三個導聯(lián)均為正向R 波時,提示心室除極自上而下指向足部,相反時為負向S 波。又因導聯(lián)和導聯(lián)分別更靠近右側和左側,故導聯(lián)的S 波導聯(lián) S 波時,提示起搏位點位于心臟下部而偏右,相反時偏左。3、左側導聯(lián): I、aVL 、V5 和 V6 導聯(lián)均位于
3、心臟左側,負向波時提示心室的除極從左向右,正向波時提示心室除極從右向左。四個導聯(lián)中, aVL 導聯(lián)最靠上, I 導聯(lián)其次, V5 和 V6 導聯(lián)更靠下。右室心尖部起搏時,V5 、 V6 導聯(lián)將呈負向波,而I、aVL 導聯(lián)卻是正向波。左室側靜脈起搏時I 導聯(lián)為負向波,靠近左側基底部起搏時, aVL 導聯(lián)為負向波,靠近左下部起搏時, V5 和 V6導聯(lián)為負向波。 4、右側導聯(lián):V1 、aVR和導聯(lián)位于心臟右側,均為負向波時,提示心室除極從右向左,正向波時除極從左向右。三個導聯(lián)中,V1 導聯(lián)除靠右側外,還位于前壁,因右室與左室呈前后關系,故右室起搏時 V1 導聯(lián)為負向波,左室起搏時為正向波。aVR
4、導聯(lián)比V1 導聯(lián)更靠上,基底部起搏時應為負向波。5、前后側導聯(lián):胸前 V4V6 導聯(lián)的 QRS 波都為負向波時, 提示起搏位點在左室心尖部, 正向波時起搏位點靠近基底部。三、CRT心電圖的基本形態(tài)1、右室起搏:常為右室心尖部起搏: V1導聯(lián)為負向波,呈類左束支阻滯圖形;下壁、aVF導聯(lián)呈負向波, S 波較深;I 和 aVL 導聯(lián)呈正向波;電軸左偏。 2、左室起搏:常于冠狀靜脈后、側支起搏:V1導聯(lián)為正向波,呈類右束支阻滯圖形;下壁、aVF導聯(lián)呈負向S 波;側壁I 導聯(lián)呈負向S 波;電軸顯著左偏。3、雙室起搏:左室起搏和右室起搏兩者的融合。根據(jù)兩者所占比例不同,心電圖表現(xiàn)多樣。( 1)當雙室為左
5、室側壁和右室心尖部聯(lián)合起搏時,V1 導聯(lián)常常主波正向,額面電軸右偏(右上) 。( 2)當雙室為左室側壁和右室間隔部/流出道聯(lián)合起搏時, V1 導聯(lián)常常主波負向, 額面電軸右偏。四、快速判斷雙室起搏有效性的方法在臨床中,大多數(shù)為左室側壁和右室心尖部聯(lián)合起搏這種雙室起搏方法,因此,在術后心電圖中,若出現(xiàn)V1 導聯(lián)主波正向,說明左室有效奪獲; 若出現(xiàn) V1 導聯(lián)主波負向或 R=S ,則需進行鑒別。 CRT 術后導致心電圖 V1 導聯(lián)出現(xiàn)主波負向的原因可能有以下幾種: (1)導聯(lián)放置位置過高; (2)右室間隔 /流出道起搏;(3)含有自身下傳融合波; ( 4)左室激動顯著延遲(左室刺激部位附近電激動延遲或激動傳導緩慢);( 5)左室電極置于心中靜脈或心大靜脈(心前側) ;( 6)右室陽極奪獲;( 7)左室失奪獲; ( 8)其他:右室兩根電極;左右室轉位等。在 V1 導聯(lián)出現(xiàn)負向波不能確定是否有左室奪獲時,I 導聯(lián)可做補充性診斷,若I 導聯(lián) R/S 1,可確定有左室起搏,反之,為單純右室起搏??焖倥袛嚯p室起搏有效性的心電圖V1-I 導聯(lián)診斷分析方法見附圖。附圖:心電圖V1-I 導聯(lián)快速判斷雙室起搏有效性的步驟CRT 術后可通過心
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