雙臨床路徑管理國內(nèi)外現(xiàn)狀

1、2021/4/261 臨床路徑管理國際現(xiàn)狀臨床路徑管理國際現(xiàn)狀 20042004年年1212月月“挽救十萬人行動(dòng)挽救十萬人行動(dòng)” Institute for Healthcare Improvement 美國衛(wèi)生服務(wù)改進(jìn)研究所美國衛(wèi)生服務(wù)改進(jìn)研究所 JCAHO 美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì) Joint Commission International 美國聯(lián)合委員會(huì)國際部美國聯(lián)合委員會(huì)國際部 The American Medical Association 美國醫(yī)學(xué)會(huì)美國醫(yī)學(xué)會(huì) The American Nurses Association 美國護(hù)士協(xié)會(huì)美國護(hù)士協(xié)會(huì) 2

2、021/4/262 臨床路徑管理國際現(xiàn)狀臨床路徑管理國際現(xiàn)狀 “挽救十萬人行動(dòng)挽救十萬人行動(dòng)” 20042004年年1212月月-2006-2006年年6 6月：月： “挽救十萬人行動(dòng)挽救十萬人行動(dòng)”（100000 Lives Campaign） 該行動(dòng)的目標(biāo)是要通過該行動(dòng)的目標(biāo)是要通過6項(xiàng)措施減少死亡項(xiàng)措施減少死亡100000人。人。 The campaigns goal is to save 100,000 lives by June 2006. 該行動(dòng)實(shí)際減少死亡該行動(dòng)實(shí)際減少死亡122342122342人！人！ 2021/4/263 臨床路徑管理國際現(xiàn)狀臨床路徑管理國際現(xiàn)狀 “挽救十萬

3、人行動(dòng)挽救十萬人行動(dòng)” n建立快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（緊急醫(yī)療處置小組），當(dāng)病人的病情出現(xiàn)建立快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（緊急醫(yī)療處置小組），當(dāng)病人的病情出現(xiàn) 惡化征兆時(shí)或應(yīng)護(hù)士的要求隨叫隨到，及時(shí)處理（團(tuán)隊(duì)值班、惡化征兆時(shí)或應(yīng)護(hù)士的要求隨叫隨到，及時(shí)處理（團(tuán)隊(duì)值班、 呼叫系統(tǒng)、由最高級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員指揮現(xiàn)場搶救）。呼叫系統(tǒng)、由最高級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員指揮現(xiàn)場搶救）。 Deploy Rapid Response Teamsat the first sign of patient decline. n為急性心肌梗塞病人提供基于循證醫(yī)學(xué)的診療服務(wù)，預(yù)防因心為急性心肌梗塞病人提供基于循證醫(yī)學(xué)的診療服務(wù)，預(yù)防因心 臟病發(fā)作導(dǎo)致的死亡

4、。臟病發(fā)作導(dǎo)致的死亡。 Deliver Reliable, Evidence-Based Care for Acute Myocardial Infarctionto prevent deaths from heart attack. n通過加強(qiáng)合作與協(xié)調(diào)，預(yù)防與藥物相關(guān)的負(fù)性事件。通過加強(qiáng)合作與協(xié)調(diào)，預(yù)防與藥物相關(guān)的負(fù)性事件。 Prevent Adverse Drug Events by implementing medication reconciliation. 2021/4/264 臨床路徑管理國際現(xiàn)狀臨床路徑管理國際現(xiàn)狀 “挽救十萬人行動(dòng)挽救十萬人行動(dòng)” n通過實(shí)施一系列具有科學(xué)基礎(chǔ)

5、的相關(guān)步驟，即所謂通過實(shí)施一系列具有科學(xué)基礎(chǔ)的相關(guān)步驟，即所謂“中心導(dǎo)管中心導(dǎo)管 組合措施組合措施”，預(yù)防與中心導(dǎo)管相關(guān)的血液感染。，預(yù)防與中心導(dǎo)管相關(guān)的血液感染。 Prevent Central Line Infectionsby implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Central Line Bundle”. n通過有效實(shí)施正確的通過有效實(shí)施正確的“圍手術(shù)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)圍手術(shù)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)”，預(yù)防手術(shù)部，預(yù)防手術(shù)部 位感染。位感染。 Prevent Surgica

6、l Site Infections by reliably delivering the correct perioperative care. 2021/4/265 臨床路徑管理國際現(xiàn)狀臨床路徑管理國際現(xiàn)狀 “挽救十萬人行動(dòng)挽救十萬人行動(dòng)” n通過實(shí)施一系列具有科學(xué)基礎(chǔ)的相關(guān)步驟，即所謂通過實(shí)施一系列具有科學(xué)基礎(chǔ)的相關(guān)步驟，即所謂“呼吸機(jī)組呼吸機(jī)組 合措施合措施”，預(yù)防與使用呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染。，預(yù)防與使用呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染。 Prevent Ventilator-Associated Pneumoniaby implementing a series of interdependent,

7、scientifically grounded steps called the “Ventilator Bundle”. Detailed information on the six interventions, tools and resources are available in INI Web site at http: / ihi. org /IHI/programs Campaign 2021/4/266 臨床路徑管理國際現(xiàn)狀臨床路徑管理國際現(xiàn)狀 n利用科學(xué)持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量與患者安全利用科學(xué)持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量與患者安全 Using Science to Improve Quali

8、ty and Patient Safety 利用利用“臨床診療指南臨床診療指南”（clinical practice guidelines），）， 特別是特別是“標(biāo)準(zhǔn)診療流程標(biāo)準(zhǔn)診療流程” （ standardizing clinical care processes），通過減少診療流程中的變異，通過減少診療流程中的變異（variance）和和 指導(dǎo)臨床決策，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。指導(dǎo)臨床決策，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。 美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國際部（美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國際部（ JCI ） 注：注：“醫(yī)療質(zhì)量與患者安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量與患者安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)” JCI s Qua

9、lity and Patient Safety Standards 2021/4/267 臨床路徑管理國內(nèi)現(xiàn)狀臨床路徑管理國內(nèi)現(xiàn)狀 n臨床路徑概念臨床路徑概念 n臨床路徑的目標(biāo)與價(jià)值臨床路徑的目標(biāo)與價(jià)值 n如何選擇病種如何選擇病種 n如何制定臨床路徑如何制定臨床路徑 n如何實(shí)施臨床路徑如何實(shí)施臨床路徑 n臨床路徑臨床路徑“版本版本” n臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià) n臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 2021/4/268 臨床路徑臨床路徑 交通路標(biāo)交通路標(biāo) 2021/4/269 臨床路徑概念臨床路徑概念 臨床路徑（臨床路徑（Clinical Pathway

10、or Clinical Paths）是指）是指 “由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員在疾病診斷明確以后在疾病診斷明確以后， 針對(duì)某個(gè)診斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）針對(duì)某個(gè)診斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性） 和時(shí)間順序性的和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃患者照顧計(jì)劃”。 問題：問題：“待查患者及其住院日計(jì)算待查患者及其住院日計(jì)算”、“臨床與病理診臨床與病理診 斷斷- -變異分析變異分析”、“組診斷與單一診斷組診斷與單一診斷” 臨床路徑的核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）關(guān)鍵性的檢查、治臨床路徑的核心是將某種疾病（手術(shù)）關(guān)鍵性的檢查、治 療、護(hù)理等活動(dòng)療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化

11、，標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時(shí)間，正確的確?；颊咴谡_的時(shí)間，正確的 地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效。以期達(dá)到最佳治療效。 2021/4/2610 臨床路徑概念臨床路徑概念 n診療流程：診療流程： 從患者接受診療服務(wù)開始至診療服務(wù)結(jié)束的整個(gè)過程。從患者接受診療服務(wù)開始至診療服務(wù)結(jié)束的整個(gè)過程。 n診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理：診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理： 在對(duì)現(xiàn)有診療流程進(jìn)行重組的基礎(chǔ)上，參照在對(duì)現(xiàn)有診療流程進(jìn)行重組的基礎(chǔ)上，參照循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)、工、工 業(yè)工程、質(zhì)量管理等學(xué)科的研究成果，對(duì)業(yè)工程、質(zhì)量管理等學(xué)科的研究成果，對(duì)與治療結(jié)果密切與治療結(jié)果密切 相關(guān)相關(guān)的診療活動(dòng)

12、、診療措施（醫(yī)囑）的診療活動(dòng)、診療措施（醫(yī)囑） 、診療時(shí)間（完成、診療時(shí)間（完成 時(shí)間、通過時(shí)間和總時(shí)間）做出明確規(guī)定，并以此為基礎(chǔ)時(shí)間、通過時(shí)間和總時(shí)間）做出明確規(guī)定，并以此為基礎(chǔ) 向患者提供診療服務(wù)和對(duì)這些向患者提供診療服務(wù)和對(duì)這些規(guī)定不斷完善規(guī)定不斷完善的管理模式。的管理模式。 2021/4/2611 臨床路徑的目標(biāo)與價(jià)值臨床路徑的目標(biāo)與價(jià)值 通過對(duì)診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化管理：通過對(duì)診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化管理： n確?；颊咴谡_的時(shí)間，正確的地點(diǎn)，得到正確確?；颊咴谡_的時(shí)間，正確的地點(diǎn)，得到正確 的診療服務(wù)（的診療服務(wù)（北大醫(yī)院北大醫(yī)院“非法行醫(yī)事件非法行醫(yī)事件”）。）。 n持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服

13、務(wù)質(zhì)量、安全、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全、效率。效率。 n實(shí)現(xiàn)知識(shí)共享與醫(yī)院實(shí)現(xiàn)知識(shí)共享與醫(yī)院“顯性知識(shí)顯性知識(shí)”的升華。的升華。 n從根本上提高醫(yī)院的核心競爭力和整體績效。從根本上提高醫(yī)院的核心競爭力和整體績效。 n實(shí)現(xiàn)人民滿意、政府滿意、醫(yī)院和員工滿意實(shí)現(xiàn)人民滿意、政府滿意、醫(yī)院和員工滿意。 2021/4/2612 如何選擇實(shí)施臨床路徑管理的病種如何選擇實(shí)施臨床路徑管理的病種 n重點(diǎn)病種重點(diǎn)病種 重點(diǎn)病種是指國際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的（例如急重點(diǎn)病種是指國際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的（例如急 性心肌梗死），能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科性心肌梗死），能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科 水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)

14、療質(zhì)量管理水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理 水平，或水平，或/ /和對(duì)醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決和對(duì)醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決 定性影響的少數(shù)病種（例如出院人次排在定性影響的少數(shù)病種（例如出院人次排在前前5-105-10 位的病種位的病種）。）。 2021/4/2613 如何制定臨床路徑如何制定臨床路徑 n參照衛(wèi)生部醫(yī)政司已下發(fā)的參照衛(wèi)生部醫(yī)政司已下發(fā)的112112個(gè)病種的臨床路個(gè)病種的臨床路 徑，結(jié)合醫(yī)院的徑，結(jié)合醫(yī)院的具體情況具體情況制定自己的臨床路徑。制定自己的臨床路徑。 “在我部印發(fā)的臨床路徑基礎(chǔ)上，制訂各試點(diǎn)醫(yī)在我部印發(fā)的臨床路徑基礎(chǔ)上，制訂各試點(diǎn)醫(yī) 院具體實(shí)施的臨

15、床路徑院具體實(shí)施的臨床路徑”。 可以選擇病種（不必局限在可以選擇病種（不必局限在“試點(diǎn)病種試點(diǎn)病種”）、可）、可 以調(diào)整以調(diào)整“進(jìn)入路徑病例進(jìn)入路徑病例”（急性闌尾炎）、可以（急性闌尾炎）、可以 修改內(nèi)容（增加內(nèi)容修改內(nèi)容（增加內(nèi)容- -評(píng)估、重點(diǎn)醫(yī)囑、住院時(shí)間）評(píng)估、重點(diǎn)醫(yī)囑、住院時(shí)間） 2021/4/2614 如何制定臨床路徑如何制定臨床路徑 n針對(duì)同一疾病的不同診療方案制定臨床路徑。針對(duì)同一疾病的不同診療方案制定臨床路徑。 例如，針對(duì)急性心肌梗塞的不同治療方案制定不同的臨床路徑。例如，針對(duì)急性心肌梗塞的不同治療方案制定不同的臨床路徑。 舌癌舌癌+ +切除術(shù)；舌癌切除術(shù)；舌癌+ +切除術(shù)切

16、除術(shù)+ +修補(bǔ)術(shù)；修補(bǔ)術(shù)； n針對(duì)同一疾病針對(duì)同一疾病+伴隨疾病伴隨疾?。–o-morbidity）或針對(duì)）或針對(duì) 不同病理診斷結(jié)果或針對(duì)同一疾病不同病理診斷結(jié)果或針對(duì)同一疾病+常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥 （Complication）制定）制定“臨床路徑臨床路徑”。 注：并發(fā)癥（注：并發(fā)癥（Complication）：是指患者因某疾病住院后發(fā)生的）：是指患者因某疾病住院后發(fā)生的 疾病或情況。伴隨疾病疾病或情況。伴隨疾病/合并癥（合并癥（Co-morbidity）：患者因某疾?。夯颊咭蚰臣膊?住院，其他疾病或情況入院前已存在。住院，其他疾病或情況入院前已存在。 2021/4/2615 如何實(shí)施臨床路

17、徑如何實(shí)施臨床路徑 n臨床路徑確定階段（臨床路徑確定階段（PLAN） 由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、管理、后勤等相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人和由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、管理、后勤等相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人和 專家根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境、愿景、目標(biāo)、戰(zhàn)略、資源，參專家根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境、愿景、目標(biāo)、戰(zhàn)略、資源，參 照循證醫(yī)學(xué)、診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理、各病種照循證醫(yī)學(xué)、診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理、各病種“診療指南診療指南” 及相關(guān)學(xué)科的研究成果，結(jié)合參與者個(gè)體的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，及相關(guān)學(xué)科的研究成果，結(jié)合參與者個(gè)體的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)， 共同制定各病種的共同制定各病種的“臨床路徑臨床路徑”。 2021/4/2616 如何實(shí)施臨床路徑如何實(shí)施臨床路徑 n臨床路徑實(shí)

18、施、衡量與控制階段（臨床路徑實(shí)施、衡量與控制階段（DO） 臨床科室的醫(yī)護(hù)人員（全員參與）在醫(yī)技、管理、后勤等臨床科室的醫(yī)護(hù)人員（全員參與）在醫(yī)技、管理、后勤等 相關(guān)科室的全力支持與配合下，以醫(yī)院制定的各病種臨床相關(guān)科室的全力支持與配合下，以醫(yī)院制定的各病種臨床 路徑為基礎(chǔ)向患者提供診療服務(wù)。路徑為基礎(chǔ)向患者提供診療服務(wù)。 管理人員對(duì)臨床路徑的實(shí)施情況、實(shí)施過程中發(fā)生的變管理人員對(duì)臨床路徑的實(shí)施情況、實(shí)施過程中發(fā)生的變 異、實(shí)施的結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測(cè)、異、實(shí)施的結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測(cè)、記錄記錄、分析和反饋。、分析和反饋。 需要強(qiáng)調(diào)：需要強(qiáng)調(diào)：“臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目” “底線底線” “增加的原因

19、增加的原因” 2021/4/2617 如何實(shí)施臨床路徑如何實(shí)施臨床路徑 n臨床路徑修正與完善階段（臨床路徑修正與完善階段（IMPROVEMENT） 由由“臨床路徑臨床路徑”的制定者、管理者與實(shí)施者定期對(duì)的制定者、管理者與實(shí)施者定期對(duì)“臨床臨床 路徑路徑”進(jìn)行修正與完善。通過對(duì)進(jìn)行修正與完善。通過對(duì)“臨床路徑臨床路徑”的實(shí)施、實(shí)的實(shí)施、實(shí) 施過程中發(fā)生的施過程中發(fā)生的變異變異、以及實(shí)施結(jié)果的分析與論證，可以、以及實(shí)施結(jié)果的分析與論證，可以 將實(shí)施過程中所形成的將實(shí)施過程中所形成的“醫(yī)院隱性知識(shí)醫(yī)院隱性知識(shí)”再次轉(zhuǎn)變?yōu)樵俅无D(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)醫(yī) 院顯性知識(shí)院顯性知識(shí)”，即經(jīng)過修正和完善的，即經(jīng)過修正和完善的

20、“臨床路徑臨床路徑”。 n“紙質(zhì)病歷紙質(zhì)病歷”與臨床路徑的實(shí)施。與臨床路徑的實(shí)施。 n“紙質(zhì)病歷紙質(zhì)病歷”與與“臨床路徑表單臨床路徑表單”。 2021/4/2618 如何實(shí)施臨床路徑如何實(shí)施臨床路徑 例如，例如， l對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者拔管配合的分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)前溝通。對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者拔管配合的分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)前溝通。 l對(duì)重返手術(shù)室患者的分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)止血。對(duì)重返手術(shù)室患者的分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)止血。 l對(duì)皮下脂肪液化患者的分析發(fā)現(xiàn)電刀溫度。對(duì)皮下脂肪液化患者的分析發(fā)現(xiàn)電刀溫度。 l對(duì)顱腦手術(shù)病人醫(yī)院感染分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)前洗手。對(duì)顱腦手術(shù)病人醫(yī)院感染分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)前洗手。 2021/4/2619 20092009年路徑

21、變異分析（南京一附院）年路徑變異分析（南京一附院） 2021/4/2620 技術(shù)路線技術(shù)路線 認(rèn)認(rèn) 真真 閱閱 讀讀 病病 歷，進(jìn)歷，進(jìn) 行行 分分 析析 整整 理理 確定、理解各確定、理解各“關(guān)鍵病種關(guān)鍵病種”診療流程現(xiàn)狀診療流程現(xiàn)狀 現(xiàn)場觀察現(xiàn)場觀察專家訪談專家訪談 借鑒已有研究借鑒已有研究 數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) 專家咨詢專家咨詢 臨床路徑的實(shí)施、監(jiān)測(cè)臨床路徑的實(shí)施、監(jiān)測(cè) 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)“臨床路徑臨床路徑”的合理性，對(duì)的合理性，對(duì)“臨床路徑臨床路徑”進(jìn)行修改完善進(jìn)行修改完善 2021/4/2621 如何實(shí)施臨床路徑如何實(shí)施臨床路徑 醫(yī)療質(zhì)量、安全、醫(yī)療質(zhì)量、安全、 效率的持續(xù)改進(jìn)。

22、效率的持續(xù)改進(jìn)。 “組織顯性知識(shí)組織顯性知識(shí)”升華的循環(huán)，對(duì)于持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)升華的循環(huán)，對(duì)于持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì) 量、安全和效率，從而提高醫(yī)院的核心競爭力具有十分重量、安全和效率，從而提高醫(yī)院的核心競爭力具有十分重 要的意義。要的意義。 PDI PDI PDI PDI 2021/4/2622 臨床路徑的臨床路徑的“版本版本” n臨床路徑的臨床路徑的“醫(yī)師版醫(yī)師版” n臨床路徑的臨床路徑的“護(hù)理版護(hù)理版” n臨床路徑臨床路徑的的“患者版患者版” 2021/4/2623 臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià) n醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者安全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者安全 例如例如三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制

23、指三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指 標(biāo)標(biāo)住院死亡類指標(biāo)住院死亡類指標(biāo)；非計(jì)劃重返類指標(biāo)；醫(yī)院；非計(jì)劃重返類指標(biāo)；醫(yī)院 感染類指標(biāo)；手術(shù)并發(fā)癥和患者安全類感染類指標(biāo)；手術(shù)并發(fā)癥和患者安全類指標(biāo)指標(biāo)。 n醫(yī)療服務(wù)效率醫(yī)療服務(wù)效率 n醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用 2021/4/2624 醫(yī)療服務(wù)模型醫(yī)療服務(wù)模型（Donabedian,1980） 2021/4/2625 臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) n評(píng)審評(píng)審/認(rèn)證（注重結(jié)構(gòu)與過程認(rèn)證（注重結(jié)構(gòu)與過程醫(yī)療質(zhì)量保障體系）醫(yī)療質(zhì)量保障體系） Accreditation / Certification n診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理診療流程標(biāo)準(zhǔn)

24、化管理 Standardized Management for Process of Medical Care n醫(yī)療服務(wù)臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)與管理系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)與管理系統(tǒng) Clinical Outcome Supervision Systems n病人體驗(yàn)病人體驗(yàn)與滿意監(jiān)測(cè)與管理系統(tǒng)與滿意監(jiān)測(cè)與管理系統(tǒng) Patient Satisfaction Supervision Systems 2021/4/2626 臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量與患者安全臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)對(duì)于改善醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量與患者安全臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)對(duì)于改善醫(yī)療 服務(wù)具有十分重要的意義。因?yàn)橹挥型ㄟ^對(duì)醫(yī)療服

25、務(wù)具有十分重要的意義。因?yàn)橹挥型ㄟ^對(duì)醫(yī)療 質(zhì)量與患者安全臨床指標(biāo)的有效監(jiān)測(cè)，才能準(zhǔn)確質(zhì)量與患者安全臨床指標(biāo)的有效監(jiān)測(cè)，才能準(zhǔn)確 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中存在的問題及其原因，才能做到發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中存在的問題及其原因，才能做到 有的放矢地持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)有的放矢地持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù) 的過程。的過程。 2021/4/2627 臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) n醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的基本程序醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的基本程序 定期監(jiān)測(cè)醫(yī)療質(zhì)量定期監(jiān)測(cè)醫(yī)療質(zhì)量 對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行“根因分根因分 析析”（Root Cause Analysis） 針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)療針對(duì)

26、導(dǎo)致醫(yī)療 質(zhì)量問題的質(zhì)量問題的“共同原因共同原因”（Common Causes）制）制 定與實(shí)施干預(yù)方案定與實(shí)施干預(yù)方案 評(píng)價(jià)干預(yù)方案實(shí)施效果評(píng)價(jià)干預(yù)方案實(shí)施效果 定期監(jiān)測(cè)醫(yī)療質(zhì)量定期監(jiān)測(cè)醫(yī)療質(zhì)量 2021/4/2628 如何激勵(lì)員工如何激勵(lì)員工 n付費(fèi)制度（按診斷相關(guān)組或疾病付費(fèi)）付費(fèi)制度（按診斷相關(guān)組或疾病付費(fèi)） n醫(yī)院評(píng)審（三級(jí)甲等醫(yī)院的門檻）醫(yī)院評(píng)審（三級(jí)甲等醫(yī)院的門檻） n培訓(xùn)與溝通培訓(xùn)與溝通 n效果激勵(lì)效果激勵(lì) n一流醫(yī)院一流醫(yī)院 2021/4/2629 質(zhì)量、安全、成本、整體績效質(zhì)量、安全、成本、整體績效 好醫(yī)院的標(biāo)志好醫(yī)院的標(biāo)志 n休戚與共休戚與共 Wilson: What i

27、s good for the Country is good for GE. What is good for GE is good for the country. 尼克松國防部長聽證會(huì)尼克松國防部長聽證會(huì) n質(zhì)量、安全、成本、整體績效質(zhì)量、安全、成本、整體績效結(jié)果（結(jié)果（OUTCOMES) )是衡量醫(yī)是衡量醫(yī) 院現(xiàn)代化水平的重要指標(biāo)。院現(xiàn)代化水平的重要指標(biāo)。 n“臨床路徑臨床路徑”是確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高工作效率、降低作業(yè)是確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高工作效率、降低作業(yè) 成本和改善醫(yī)院整體績效成本和改善醫(yī)院整體績效提高醫(yī)院核心競爭力的基本戰(zhàn)略和提高醫(yī)院核心競爭力的基本戰(zhàn)略和 科學(xué)方法。科學(xué)方

28、法。 n戴明博士：每天進(jìn)步戴明博士：每天進(jìn)步1%1%。 2021/4/2630 陳竺部長談公立醫(yī)院改革陳竺部長談公立醫(yī)院改革 （來源：（來源：CCTV4中國新聞）中國新聞） 第一，從大的方面來講的話，我們堅(jiān)持公益性，所以我們第一，從大的方面來講的話，我們堅(jiān)持公益性，所以我們 的的補(bǔ)償機(jī)制補(bǔ)償機(jī)制方面要做比較大的改革了，以藥補(bǔ)醫(yī)已經(jīng)不符方面要做比較大的改革了，以藥補(bǔ)醫(yī)已經(jīng)不符 合時(shí)代的要求，帶來很多負(fù)面的機(jī)制，要及時(shí)地改。合時(shí)代的要求，帶來很多負(fù)面的機(jī)制，要及時(shí)地改。 第二，我們公共財(cái)政需要加大投入，醫(yī)院的管理我覺得現(xiàn)第二，我們公共財(cái)政需要加大投入，醫(yī)院的管理我覺得現(xiàn) 在提的在提的管辦分開管辦分

29、開還是很對(duì)的，但是我想我們應(yīng)該有一個(gè)全還是很對(duì)的，但是我想我們應(yīng)該有一個(gè)全 面的理解，在大衛(wèi)生格局下的一個(gè)管辦分開，不是簡單地面的理解，在大衛(wèi)生格局下的一個(gè)管辦分開，不是簡單地 把公立醫(yī)院從整個(gè)衛(wèi)生活動(dòng)當(dāng)中剝離出去，公立醫(yī)院是整把公立醫(yī)院從整個(gè)衛(wèi)生活動(dòng)當(dāng)中剝離出去，公立醫(yī)院是整 個(gè)基本衛(wèi)生服務(wù)體系當(dāng)中的核心部分，它和其它系統(tǒng)的關(guān)個(gè)基本衛(wèi)生服務(wù)體系當(dāng)中的核心部分，它和其它系統(tǒng)的關(guān) 聯(lián)不能隨意隔斷，所以應(yīng)該是在大衛(wèi)生系統(tǒng)下面來探索一聯(lián)不能隨意隔斷，所以應(yīng)該是在大衛(wèi)生系統(tǒng)下面來探索一 個(gè)管辦分開的一種形式。個(gè)管辦分開的一種形式。 2021/4/2631 陳竺部長談公立醫(yī)院改革陳竺部長談公立醫(yī)院改革

30、（來源：（來源：CCTV4中國新聞）中國新聞） 第三，醫(yī)院的第三，醫(yī)院的治理機(jī)構(gòu)治理機(jī)構(gòu)，我覺得現(xiàn)在提的理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的，我覺得現(xiàn)在提的理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的 院長負(fù)責(zé)制，我覺得這個(gè)比較合適，決策不是院長一個(gè)人院長負(fù)責(zé)制，我覺得這個(gè)比較合適，決策不是院長一個(gè)人 決策，有專家，有政府的出資方，有社保的代表，有一些決策，有專家，有政府的出資方，有社保的代表，有一些 民意代表，共同來參與管理的這樣一個(gè)機(jī)制，包括院長的民意代表，共同來參與管理的這樣一個(gè)機(jī)制，包括院長的 選拔等等這些，都是很重要的。選拔等等這些，都是很重要的。 第四，就是醫(yī)院的第四，就是醫(yī)院的內(nèi)部管理內(nèi)部管理，與發(fā)揮積極性有關(guān)的一些措，與發(fā)揮積極

31、性有關(guān)的一些措 施，操作上不應(yīng)該搞多收多得，而是你的工作績效優(yōu)良你施，操作上不應(yīng)該搞多收多得，而是你的工作績效優(yōu)良你 多得，所以優(yōu)勞優(yōu)得。多得，所以優(yōu)勞優(yōu)得。 2021/4/2632 陳竺部長談公立醫(yī)院改革陳竺部長談公立醫(yī)院改革 （來源：（來源：CCTV4中國新聞）中國新聞） 第五，現(xiàn)在大家覺得醫(yī)療活動(dòng)，主要是診療的行為當(dāng)中，第五，現(xiàn)在大家覺得醫(yī)療活動(dòng)，主要是診療的行為當(dāng)中， 還有很多的隨意性。其實(shí)結(jié)合國際上的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，我們也還有很多的隨意性。其實(shí)結(jié)合國際上的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，我們也 做了探索，就是做了探索，就是規(guī)范診療活動(dòng)的臨床路徑，或者叫規(guī)范化規(guī)范診療活動(dòng)的臨床路徑，或者叫規(guī)范化 的診療指南體系的

32、建立的診療指南體系的建立。有了這套指南，不僅能避免隨意。有了這套指南，不僅能避免隨意 性，提高質(zhì)量，而且也能夠提高效率。我們要把衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)性，提高質(zhì)量，而且也能夠提高效率。我們要把衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) 學(xué)的概念引進(jìn)去，就是我們的學(xué)的概念引進(jìn)去，就是我們的標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案，它必須，它必須 既能體現(xiàn)技術(shù)含量，又要和現(xiàn)有國力、基本醫(yī)療的承受能既能體現(xiàn)技術(shù)含量，又要和現(xiàn)有國力、基本醫(yī)療的承受能 力、人民群眾的承受能力結(jié)合在一起。簡言之就是要花比力、人民群眾的承受能力結(jié)合在一起。簡言之就是要花比 較少的錢，做比較好的事。這套標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案的制較少的錢，做比較好的事。這套標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案的制 定，不是

33、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者衛(wèi)生部門一家來做，要請(qǐng)社保，要定，不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者衛(wèi)生部門一家來做，要請(qǐng)社保，要 請(qǐng)其它方面一起來做，將來能夠逐步實(shí)現(xiàn)按照病種付費(fèi)。請(qǐng)其它方面一起來做，將來能夠逐步實(shí)現(xiàn)按照病種付費(fèi)。 2021/4/2633 重點(diǎn)病種重點(diǎn)病種 利用利用“主次因素圖分析技術(shù)主次因素圖分析技術(shù)” ” （Pareto Diagram Analyses） 對(duì)某醫(yī)院普通外科收治的所有病種，各病種的出院人數(shù)、對(duì)某醫(yī)院普通外科收治的所有病種，各病種的出院人數(shù)、 住院天數(shù)和住院費(fèi)用進(jìn)行分析后確定的實(shí)施住院天數(shù)和住院費(fèi)用進(jìn)行分析后確定的實(shí)施“臨床路徑管臨床路徑管 理理”的病種為：的病種為：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎；膽囊息

34、肉；結(jié)節(jié)膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎；膽囊息肉；結(jié)節(jié) 性甲狀腺腫；甲狀腺良性腫瘤；下肢靜脈曲張；乳腺惡性性甲狀腺腫；甲狀腺良性腫瘤；下肢靜脈曲張；乳腺惡性 腫瘤；乳房良性腫瘤；胃惡性腫瘤；直腸、結(jié)腸、乙狀結(jié)腫瘤；乳房良性腫瘤；胃惡性腫瘤；直腸、結(jié)腸、乙狀結(jié) 腸惡性腫瘤；腹股溝斜疝腸惡性腫瘤；腹股溝斜疝。雖然這十二個(gè)病種只占全部收雖然這十二個(gè)病種只占全部收 治病種（治病種（229229種）的種）的5.26%5.26%，但其出院人數(shù)為出院病人總數(shù)，但其出院人數(shù)為出院病人總數(shù) 的的59.28%59.28%，住院日為住院總?cè)諗?shù)的，住院日為住院總?cè)諗?shù)的56.52%56.52%，住院費(fèi)用為住，住院費(fèi)用為住 院總費(fèi)

35、用的院總費(fèi)用的50.91%50.91%。 2021/4/2634 同仁醫(yī)院眼科同仁醫(yī)院眼科20042004年住院病人年住院病人76077607例，前五位疾病占住例，前五位疾病占住 院病人總數(shù)的院病人總數(shù)的59.97%59.97%。 20042004年同仁醫(yī)院眼科住院前五位疾病年同仁醫(yī)院眼科住院前五位疾病 以疾病第一診斷（ICD10國際疾病分類編碼）統(tǒng)計(jì) 1996-20051996-2005年，福建省腫瘤醫(yī)院鼻咽癌、胃癌、食管癌、肺癌、宮年，福建省腫瘤醫(yī)院鼻咽癌、胃癌、食管癌、肺癌、宮 頸癌占惡性腫瘤出院患者總數(shù)的頸癌占惡性腫瘤出院患者總數(shù)的55.48%55.48%（2141821418例例/3

36、8605/38605例）例） 疾病種類例數(shù)占住院病人 總數(shù)的百分比 陳舊性視網(wǎng)膜脫離 131817.33 老年性白內(nèi)障102113.42 閉角型青光眼98612.96 玻璃體出血748 9.83 白內(nèi)障489 6.43 2021/4/2635 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) “正確運(yùn)用最佳臨床證據(jù)為患者服務(wù)的臨床醫(yī)學(xué)模式正確運(yùn)用最佳臨床證據(jù)為患者服務(wù)的臨床醫(yī)學(xué)模式” 循證臨床實(shí)踐：臨床醫(yī)師使用當(dāng)前可得的最佳臨床證據(jù)，循證臨床實(shí)踐：臨床醫(yī)師使用當(dāng)前可得的最佳臨床證據(jù)， 考慮患者意愿及當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)、社會(huì)背景，結(jié)合自己的專業(yè)考慮患者意愿及當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)、社會(huì)背景，結(jié)合自己的專業(yè) 知識(shí)和技能，與患者充分溝通，協(xié)助患者作出

37、最佳臨床決知識(shí)和技能，與患者充分溝通，協(xié)助患者作出最佳臨床決 策，并后效評(píng)價(jià)實(shí)踐結(jié)果與持續(xù)改進(jìn)的過程。策，并后效評(píng)價(jià)實(shí)踐結(jié)果與持續(xù)改進(jìn)的過程。 2021/4/2636 the “Central Line Bundle” 1 手衛(wèi)生（靜脈操作前洗手）；手衛(wèi)生（靜脈操作前洗手）； 2 最大限度阻隔（口罩、手套、外罩、帽子等）；最大限度阻隔（口罩、手套、外罩、帽子等）； 3 用消毒劑消毒皮膚；用消毒劑消毒皮膚； 4 避開主動(dòng)脈血管；避開主動(dòng)脈血管； 5 盡快移除中心靜脈導(dǎo)管（每日檢查、不需要時(shí)在盡快移除中心靜脈導(dǎo)管（每日檢查、不需要時(shí)在 24小時(shí)內(nèi)及時(shí)移除）。小時(shí)內(nèi)及時(shí)移除）。 數(shù)據(jù)顯示：采取該五項(xiàng)

38、措施，血流感染率可從數(shù)據(jù)顯示：采取該五項(xiàng)措施，血流感染率可從 20/1000使用日降低到使用日降低到9/1000使用日。使用日。 2021/4/2637 醫(yī)院感染與醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)院感染與醫(yī)療費(fèi)用 宣武醫(yī)院腦出血和腦梗塞患者平均住院日和平均住院費(fèi)宣武醫(yī)院腦出血和腦梗塞患者平均住院日和平均住院費(fèi) 2005 2005年年7 7月月-2006-2006年年1212月月 平均住院日平均住院日 平均住院費(fèi)平均住院費(fèi) 醫(yī)院感染組醫(yī)院感染組23.023.0天天2877928779元元 對(duì)照組對(duì)照組15.515.5天天1097410974元元 差異差異7.57.5天天1780417804元元 注：詳見注：詳見中國醫(yī)

39、院管理中國醫(yī)院管理第第2929卷卷 第五期（總第第五期（總第334334期）期）20092009年年5 5月月 2021/4/2638 醫(yī)院感染與醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)院感染與醫(yī)療費(fèi)用 第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院的研究顯示：第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院的研究顯示： 33313331例肝葉切除術(shù)住院費(fèi)用有醫(yī)院感染例肝葉切除術(shù)住院費(fèi)用有醫(yī)院感染4396643966元，無醫(yī)院元，無醫(yī)院 感染感染2300923009元，有并發(fā)癥元，有并發(fā)癥4087240872元，無并發(fā)癥元，無并發(fā)癥2278422784元。元。 Kirkand、Zoutman等人的研究證實(shí)：等人的研究證實(shí)： 手術(shù)部位感染給患者增加手術(shù)部位感染給

40、患者增加6.5-126.5-12個(gè)住院日和個(gè)住院日和3089-3089- 50385038美元的額外費(fèi)用。美元的額外費(fèi)用。 國內(nèi)研究顯示：國內(nèi)研究顯示： 手術(shù)部位感染患者平均醫(yī)療費(fèi)用增加手術(shù)部位感染患者平均醫(yī)療費(fèi)用增加3232-51663232-5166元，延元，延 長住院時(shí)間長住院時(shí)間8-188-18天。天。 2021/4/2639 臨床路徑的價(jià)值臨床路徑的價(jià)值 n醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的頭等大事。醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的頭等大事。 n臨床路徑是持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量與安全的根本性措臨床路徑是持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量與安全的根本性措 施之一。施之一。 n臨床路徑與控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。臨床路徑

41、與控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。 美國控制醫(yī)療費(fèi)用：診斷相關(guān)組美國控制醫(yī)療費(fèi)用：診斷相關(guān)組+ +臨床路徑臨床路徑 衛(wèi)生部推臨床路徑的目的：控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用？衛(wèi)生部推臨床路徑的目的：控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用？ 復(fù)興醫(yī)院院長關(guān)于復(fù)興醫(yī)院院長關(guān)于“2424小時(shí)重返重癥監(jiān)護(hù)室小時(shí)重返重癥監(jiān)護(hù)室”的的 言論證實(shí)其文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的能力確實(shí)不行。言論證實(shí)其文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的能力確實(shí)不行。 2021/4/2640 診斷相關(guān)組診斷相關(guān)組 Diagnosis Related Groups, DRG n診斷相關(guān)組是一種應(yīng)用非常廣泛的診斷相關(guān)組是一種應(yīng)用非常廣泛的“病例組合病例組合系統(tǒng)系統(tǒng)” （Case-mix System）。其主要特點(diǎn)是綜合考慮診

42、斷、其主要特點(diǎn)是綜合考慮診斷、 手術(shù)處置、并發(fā)癥手術(shù)處置、并發(fā)癥/伴隨疾病、年齡、性別、出院轉(zhuǎn)歸等伴隨疾病、年齡、性別、出院轉(zhuǎn)歸等 因素，將一萬多個(gè)因素，將一萬多個(gè)ICD編碼歸組到數(shù)百個(gè)編碼歸組到數(shù)百個(gè)DRG組，使組組，使組 內(nèi)病例具有相似的臨床特征和資源消耗。診斷相關(guān)組內(nèi)病例具有相似的臨床特征和資源消耗。診斷相關(guān)組與其與其 它病例組合系統(tǒng)一樣，以它病例組合系統(tǒng)一樣，以“標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化”和提高和提高“可比性可比性”為為 目標(biāo)。目標(biāo)。 n臨床路徑：降低醫(yī)療費(fèi)用和縮短住院時(shí)間是實(shí)施臨床路徑：降低醫(yī)療費(fèi)用和縮短住院時(shí)間是實(shí)施“臨床臨床 路徑路徑”的必然結(jié)果（持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全、規(guī)范診的必然結(jié)果（持

43、續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全、規(guī)范診 療行為、提高醫(yī)療服務(wù)效率）。療行為、提高醫(yī)療服務(wù)效率）。 2021/4/2641 n解讀臨床路徑管理試點(diǎn):讓醫(yī)院診療過程有路可循 n陳明立gmw2010-12-01 12:52:59來源：科技日?qǐng)?bào) n0 n發(fā)送給好友 n 要要 點(diǎn)點(diǎn) n啟動(dòng)臨床路徑管理 控制醫(yī)療費(fèi)用2009年12月衛(wèi)生部頒布臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案(以下簡稱工作方案)，將臨床路徑管理作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的 核心內(nèi)容之一。工作方案強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持“以人為本”，貫徹國家基本藥物制度，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為群眾提供安全、有效 、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 n自從2009年實(shí)施

44、臨床路徑試點(diǎn)工作以來，衛(wèi)生部下發(fā)了22個(gè)專業(yè)、112個(gè)病例的臨床路徑，確定了23個(gè)省市110家醫(yī)院作為衛(wèi)生部直接聯(lián)系的臨床路徑管理的試點(diǎn) 醫(yī)院。經(jīng)過努力，“臨床路徑管理對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療費(fèi)用的效果日益顯現(xiàn)”，衛(wèi)生部的發(fā)言人表示，以老年性白內(nèi)障手術(shù)為例，平均住院日由5.74天下降到 4.95天，平均費(fèi)用由7063.7元下降到6827.1元，下降了236.6元。其中費(fèi)用降幅最明顯的醫(yī)院住院費(fèi)用由7526下降到5012元，降幅達(dá)到33.4%。 n什么是臨床路徑？什么是臨床路徑？ n“國際上臨床路徑管理在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最初應(yīng)用，正是為了醫(yī)療質(zhì)量控制、提高效率和控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長?！北本┐髮W(xué)人民醫(yī)院

45、的院長王杉介紹說。 n簡單地說，臨床路徑是由醫(yī)師、護(hù)士與其他專業(yè)人員針對(duì)特定的診斷或手術(shù)所做的醫(yī)護(hù)計(jì)劃，其中規(guī)定了檢查治療的項(xiàng)目、順序和時(shí)限，使得大多數(shù)罹患此病或?qū)?施此手術(shù)的患者，從入院到出院都能依照流程接受照顧。 n“臨床路徑實(shí)際上是個(gè)方法學(xué)，具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。”王杉解釋說，在我們目前醫(yī)療技術(shù)水平、裝備水平和管理水平還不能達(dá)到均一的時(shí)候，每個(gè)醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有條 件，總結(jié)長期積累下來的臨床經(jīng)驗(yàn)，提取出一個(gè)最基本的治療方案，作為診療規(guī)范化的依據(jù)，醫(yī)生將這個(gè)流程作為指南，結(jié)合自身的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、病人的具體情況， 確保病人在正確的時(shí)間正確的地點(diǎn)得到正確的治療。 n臨床路徑不是流水線操作“但是，這絕不是僵化

46、的處理?！蓖跎紡?qiáng)調(diào)說，臨床路徑管理不是要限制醫(yī)生的診療行為，不是要求每位醫(yī)生對(duì)每位患相同疾病的患者做 完全相同的治療，而是以一個(gè)大家可以接受的標(biāo)準(zhǔn)來提醒醫(yī)生減少或杜絕不必要的醫(yī)療浪費(fèi)，同時(shí)提高質(zhì)量和安全。 n衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療處焦雅輝處長也格外強(qiáng)調(diào)說“病人不是機(jī)器，不可能完全像流水線一樣一成不變?！?n“實(shí)際上，臨床路徑中有一個(gè)底線概念。”衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家組的馬謝民教授解釋說，“為了確保質(zhì)量，確保安全，有些診療是必須做的。例如某家醫(yī) 院的膽囊炎手術(shù)路徑，所有患者在入院的當(dāng)天都必須完成八項(xiàng)檢查，這是底線。還可以根據(jù)病情增加，比如某個(gè)患者有糖尿病就可以增加一個(gè)尿糖檢查?！?n在馬謝民看來，

47、臨床路徑管理與傳統(tǒng)醫(yī)療模式相比，最大的區(qū)別就在于可以跟蹤增加的醫(yī)療行為。 n臨床路徑有變異這種與原定路徑不一致的偏差就是變異。 n“出現(xiàn)變異的原因很多，”馬謝民介紹說，臨床路徑制定的不合理、疾病診斷、患者意愿以及手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥等等都可能導(dǎo)致變異?！白儺愂桥R床路徑的價(jià)值體 現(xiàn)?！狈治鲎儺惖脑?，采取相應(yīng)干預(yù)措施，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。 n北京大學(xué)人民醫(yī)院外科教研室姜可偉副主任表示，臨床路徑是需要?jiǎng)討B(tài)修訂的，通過對(duì)臨床數(shù)據(jù)的梳理、挖掘和檢測(cè)，才能獲得更好的醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而不斷完善和 修訂現(xiàn)行的診療指南。 n 動(dòng)動(dòng) 因因 n與新一輪醫(yī)改需求不謀而合實(shí)際上從上世紀(jì)90年代開始，國內(nèi)很多醫(yī)院

48、就開始探索臨床路徑管理模式了。北京協(xié)和醫(yī)院、北京三院在本世紀(jì)初建立了若干病種的臨 床路徑管理，就取得了減少住院天數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用的明顯效果。那么，是什么原因讓臨床路徑管理在近期備受矚目，并成為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的核心內(nèi)容之 一呢？ n北京市衛(wèi)生局醫(yī)政處副處長路明認(rèn)為，臨床路徑本身是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個(gè)重要組成部分，同時(shí)，隨著我國信息化建設(shè)的發(fā)展，推行臨床路徑管理的時(shí)機(jī) 日趨成熟。 n國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(20092011年)明確要求“公立醫(yī)院要堅(jiān)持維護(hù)公益性和社會(huì)效益原則，以病人為中心”，“規(guī)范 公立醫(yī)院臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器

49、械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)，實(shí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)”。而作為利用科學(xué)持續(xù) 改善醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的臨床路徑管理，它的價(jià)值就在于通過標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程，減少治療流程中的變異，指導(dǎo)醫(yī)生臨床決策，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和安全。 n顯然，臨床路徑的優(yōu)勢(shì)以及可行性與新一輪醫(yī)改需求不謀而合。 n為支付方式的改革作準(zhǔn)備“除了保障患者得到及時(shí)的、合理的、科學(xué)的治療，臨床路徑管理還是支付制度改革的基礎(chǔ)，”王杉強(qiáng)調(diào)說，“這是更深層次的意義?！?傳統(tǒng)的醫(yī)療支付方式是“按項(xiàng)目收費(fèi)”，這導(dǎo)致醫(yī)生開“大藥方”，過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍。DRG支付方式即按病種付費(fèi)，也就是事先確立每種疾病應(yīng)付的金額，患者 在接受治療前根據(jù)疾病

50、診斷的結(jié)果支付相應(yīng)的定額。王杉認(rèn)為，“實(shí)現(xiàn)DRG有兩個(gè)基本前提，第一必須有臨床路徑，第二要有醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)體系”。北京大學(xué)人 民醫(yī)院啟動(dòng)臨床路徑管理的最初原因就是為DRG支付方式作前期準(zhǔn)備。2009年12月醫(yī)院開始正式推行臨床路徑，2010年5月受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托開展臨床路勁電子 化管理示范項(xiàng)目建設(shè)試點(diǎn)工作。 n加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理“從醫(yī)院的角度看，臨床路徑可以加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部管理。”王杉分析說，臨床路徑是一個(gè)團(tuán)隊(duì)式的診療方案，在制定、實(shí)施和改善過程中，都涉 及多個(gè)部門、多個(gè)醫(yī)務(wù)人員，在什么時(shí)間做什么、怎么做、達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要，例如，一個(gè)腫瘤患者入院第一天可能需要完成多項(xiàng)檢查，第二天實(shí)施手術(shù)。

51、n這就需要協(xié)調(diào)好各部門、人員的合作和交流，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。因此，臨床路徑的實(shí)施對(duì)醫(yī)院管理的計(jì)劃、組織、指揮、監(jiān)控、評(píng)價(jià)等功能提出了更高 的要求，從而促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部的科學(xué)管理。 2021/4/2642 n 前前 提提 n大型醫(yī)院信息化建設(shè)的成熟“醫(yī)院先進(jìn)的信息化建設(shè)對(duì)臨床路徑管理非常重要?！蓖跎紡?qiáng)調(diào)，“紙質(zhì)版的臨床路徑至少有八九張表，需要醫(yī)師、護(hù)士填報(bào)的內(nèi)容繁 多，而且監(jiān)督起來耗時(shí)耗力，對(duì)變異的收集、分析滯后，難以及時(shí)評(píng)價(jià)和改善路徑?！?n面對(duì)諸多的瓶頸和挑戰(zhàn)，人民醫(yī)院充分結(jié)合現(xiàn)有的臨床信息系統(tǒng)，經(jīng)過5個(gè)月的實(shí)踐和努力，探索出一套符合醫(yī)院實(shí)情的臨床路徑電子化管理模式。 n王杉強(qiáng)調(diào)，信息化

52、手段一方面實(shí)現(xiàn)了臨床路徑的智能化管理，不僅避免了繁重的文書填寫工作，還可以自動(dòng)積累數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)收集和分析變異，及時(shí)監(jiān)控和評(píng)價(jià)醫(yī)療 行為，從而大大提高臨床路徑的實(shí)施效率。另一方面利用信息化手段可以優(yōu)化配置醫(yī)院有限的資源，例如提高大型設(shè)備的利用率，發(fā)揮醫(yī)院最大的效率。 n王杉總結(jié)說，醫(yī)院日臻成熟和完善的臨床信息化系統(tǒng)對(duì)臨床路徑電子化管理提供了必要的支撐，對(duì)成功實(shí)施、推廣臨床路徑起著關(guān)鍵作用。 n 進(jìn)進(jìn) 展展 n試點(diǎn)工作成效多根據(jù)工作方案的實(shí)施計(jì)劃，衛(wèi)生部于2010年10月、11月對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的工作進(jìn)行了初步評(píng)估，并總結(jié)了取得的初步成果，表現(xiàn)為：北大人民醫(yī) 院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、

53、深圳市南山醫(yī)院等多家試點(diǎn)醫(yī)院建立了臨床路徑電子化系統(tǒng)，進(jìn)入路徑管理的患者數(shù)量顯著增多，僅北京11家 試點(diǎn)醫(yī)院就有19個(gè)專業(yè)、80個(gè)病種、4664例病例進(jìn)入路徑；在保障醫(yī)療質(zhì)量降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院、陜西省人民醫(yī)院等試點(diǎn)醫(yī)院還建立了圖文并茂的 患者版臨床路徑，通過簡潔易懂的介紹，讓患者明白每天應(yīng)該做些什么，增強(qiáng)患者配合治療的主動(dòng)性，從而提高了患者滿意度并改善了醫(yī)患關(guān)系。 n 瓶瓶 頸頸 n信息化程度低據(jù)衛(wèi)生部消息，臨床路徑管理是近期內(nèi)要加快推進(jìn)的重點(diǎn)工作之一，今年年底之前還將再下發(fā)100個(gè)病種的路徑，預(yù)計(jì)明年在全國三級(jí)醫(yī)院推行。 n“臨床路徑管理工作任重道遠(yuǎn)，”王杉院長介紹說，“除了技術(shù)上需要持續(xù)不斷的改進(jìn)，信息化建設(shè)不夠是進(jìn)一步推廣臨床路徑管理的障礙之一?！睋?jù)統(tǒng)計(jì)，全國 有臨床路徑管理軟件的醫(yī)院僅有5%。 n“無論是做好臨床路徑管理試點(diǎn)工作，還是在全國范圍內(nèi)推廣，都必須同時(shí)加快推動(dòng)臨床路徑信息化建設(shè)。這是刻不容緩的?！?王杉強(qiáng)調(diào)，“否則，沒有信息化建 設(shè)，臨床路徑管理會(huì)陷入形式化、僵化。” n 案案 例例 n北大人民醫(yī)院構(gòu)建學(xué)習(xí)型臨床路徑管理應(yīng)用系統(tǒng)北京大學(xué)人民醫(yī)院擁有較為完善的臨床信息系統(tǒng)，在接受衛(wèi)生部開展臨床路徑電子化管理示范項(xiàng)目后，醫(yī)院將臨床 路徑嵌入到電子病例中，構(gòu)建了學(xué)習(xí)型臨床路徑管理應(yīng)用系統(tǒng)。截至2