最新版住院病歷首

1、組織機(jī)構(gòu)代碼： 49322523-1博山區(qū)池上中心衛(wèi)生院醫(yī)療付費(fèi)方式： 住 院 病 案 首 頁 0003*健康卡號： 第 次住院 病案號：姓名 性別 1. 男 2. 女 出生日期 年 月 日 年齡 國籍 （年齡不足 1 周歲的） 年齡 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克 出生地 省（區(qū)、市） 市 縣 籍貫 省（區(qū)、市） 市 民族 身份證號 職業(yè) 婚姻 1. 未婚 2. 已婚 3. 喪偶 4.離婚 9. 其他 現(xiàn)住址省（ 區(qū)、市）市 縣 電話 郵編戶口地址省（ 區(qū)、市）市 縣 郵編工作單位及地址 單位電話 郵編 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話 入院途徑 1. 急診 2. 門診 3. 其他醫(yī)

2、療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9. 其他入院時間年月日時入院科別病房轉(zhuǎn)科科別出院時間年月日時出院科別病房實(shí)際住院天門（急）診診斷 疾病編碼出院診斷疾病 編碼入院 病情出院診斷疾病 編碼入院 病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情： 1. 有， 2. 臨床未確定， 3. 情況不明， 4. 無損傷、中毒的外部原因疾病編碼病理診斷：疾病編碼病理號 藥物過敏 1. 無 2. 有，過敏藥物： 死亡患者尸檢 1. 是 2 否 血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5. 不詳 6. 未查 Rh 1. 陰 2. 陽 3. 不詳 4. 未查 科主任主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師責(zé)任護(hù)士進(jìn)修醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師編碼員病案質(zhì)量 1

3、. 甲 2. 乙 3. 丙 質(zhì)控醫(yī)師 質(zhì)控護(hù)士 質(zhì)控日期 年 月 日手術(shù)及 操作編 碼手術(shù)及 操作日期手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方 式麻醉醫(yī) 師術(shù)者助助/離院方式 1. 醫(yī)囑離院 2. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：3. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) / 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 4. 非醫(yī)囑離院 5. 死亡 6. 其他 是否有出院 31 天內(nèi)再住院計劃 1. 無 2. 有，目的 :顱腦損傷患者昏迷時間： 入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘 住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用 _ _ （自付金額： ）1. 綜合醫(yī)療服務(wù)類： （ 1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：（2）一般治療操作

4、費(fèi)：（ 3 ）護(hù)理費(fèi)：（ 4）其他費(fèi)用：2. 診斷類： （ 5）病理診斷費(fèi)：（ 8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：（ 6 ）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：（ 7 ）影像學(xué)診斷費(fèi)3. 治療類： （ 9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：（ 10 ）手術(shù)治療費(fèi)：（麻醉費(fèi)：臨床物理治療費(fèi)： ）手術(shù)費(fèi)： ）4. 康復(fù)類：（ 11 ）康復(fù)費(fèi)：5. 中醫(yī)類：（ 12 ）中醫(yī)治療費(fèi)：6. 西藥類：（ 13 ）西藥費(fèi)：（抗菌藥物費(fèi)用：）7. 中藥類： （ 14）中成藥費(fèi)：（ 15）中草藥費(fèi)：8. 血液和血液制品類：（ 16）血費(fèi)：（ 17）白蛋白類制品費(fèi)：（ 18 ）球蛋白類制品費(fèi)：（ 19）凝血因子類制品費(fèi)：（ 20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：9. 耗材類： （ 21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（ 22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（ 23 ）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：10. 其他類： （ 24）其他費(fèi)：說明：（一） 醫(yī)療付費(fèi)方式 1. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2. 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療4. 貧困救助 5. 商業(yè)醫(yī)療保險 6. 全公費(fèi)