醫(yī)學交流課件：LIFE研究十五年高血壓管理變遷及思考

1、LIFE研究十五年，高血壓管理變遷及思考 n 高血壓是中國人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危高血壓是中國人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危 險因素險因素 n 回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷 了很大的變遷了很大的變遷 n LIFELIFE研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推 動指南進展做出了巨大的貢獻動指南進展做出了巨大的貢獻 主要內(nèi)容 中國心血管病報告2015指出 2014年年CVD死亡率：農(nóng)村為死亡率：農(nóng)村為295.63/10萬，城市為萬，城市為 261.99/10萬萬 1. 陳偉偉, 等. 中國循環(huán)雜志2

2、016;31(6):521-528. 心血管病死亡率已經(jīng)連續(xù)多年成為 我國首位的死亡原因 中國心血管病報告2016 農(nóng)村農(nóng)村城市城市 2. Wang W, et al. Circulation. 2017 Jan 4. pii: CIRCULATIONAHA.116.025250. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025250. Epub ahead of print 2013年對比1985年， 中國卒中患病率明顯增加 研究研究中國中國 高血壓的人群歸因危險度高血壓的人群歸因危險度百分比：百分比： 腦卒中：腦卒中：54%54% 冠心?。汗谛牟。?747% % 我

3、國我國高血壓患者人數(shù)眾多：高血壓患者人數(shù)眾多：2.72.7億億 高血壓高血壓是我國人群發(fā)生是我國人群發(fā)生心腦血管心腦血管病事件的病事件的 首要首要危險危險因素因素 心腦血管病防治, 從高血壓管理開始 3. Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010) 3944; 1. 陳偉偉, 等. 中國循環(huán)雜志2016;31(6):521-528. 冠心病與中風危險因素的異同 5. 高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7):579-616; 6. 國家衛(wèi)計委疾病預防控制局，中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015年)，人民衛(wèi)生出版社;

4、7. Li Y, et al. Lancet. 2017;389(10064):37-55. 中國高血壓的發(fā)病率居高不下 王文，中國高血壓大會，成都 高血壓的知曉率、治療率和控制率 雖有所增長，但仍然很低 知曉率知曉率治療率治療率控制率控制率 高血壓是中國人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危高血壓是中國人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危 險因素險因素 回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷 了很大的變遷了很大的變遷 LIFELIFE研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推 動指南進展做出了巨大的貢獻動指南進展做出了巨大的貢

5、獻 主要內(nèi)容 The treatment of hypertension itself is a difficult and almost hopeless task in the present state of knowledge, and in fact for aught we know . the hypertension may be an important the hypertension may be an important compensation mechanismcompensation mechanism which should not be tampered w

6、ith, even were it certain that we could control it. 高血壓可能是一種重要的高血壓可能是一種重要的代償機制代償機制，我們不應該干預它，我們不應該干預它 Paul Dudley White, 1937Paul Dudley White, 1937年年 Paul Dudley White (1886-1973)Paul Dudley White (1886-1973)：近代著名的世界級心臟病學家，：近代著名的世界級心臟病學家，AHAAHA創(chuàng)始人之一，預創(chuàng)始人之一，預 激綜合征的最早發(fā)現(xiàn)者之一，世界最早的激綜合征的最早發(fā)現(xiàn)者之一，世界最早的 專著的作

7、者專著的作者 回顧歷史：高血壓從無需治療時代穿越 1945年總統(tǒng)的醫(yī)生宣稱：羅 斯?？偨y(tǒng)健康狀況很好！ 1945年4月12日，羅斯?？?統(tǒng)死於腦溢血 諾曼底登陸諾曼底登陸再次連任再次連任雅爾塔會雅爾塔會 議議 羅斯福總統(tǒng)最后一個任期時的文件詳細記載了他的健康狀況： 8. Messerli, F. H. N Engl J Med 1995 “Franklin D. Roosevelts health was excellent”??？??？ n 原發(fā)性良性高血壓原發(fā)性良性高血壓 (Benign essential hypertension)(Benign essential hypertension

8、) n 老幼有別：老年人的正常血壓本身就應高于年輕人，因此老幼有別：老年人的正常血壓本身就應高于年輕人，因此 “正常正常”血壓是血壓是100 mmHg + 100 mmHg + 年齡年齡 n 男女有別：男女有別：Women tolerated Blood pressure wellWomen tolerated Blood pressure well n 舒縮有別：舒張壓更重要舒縮有別：舒張壓更重要 9. Dis Chest 1969;56:43-52 直到上世紀中期， 才澄清了高血壓認識的一些常見誤區(qū) 1900年 第一種化學物質硫氰酸鈉用于治療高血壓 1923年 首次實行交感神經(jīng)切除術治療高

9、血壓 1957年 第一種有效的口服利尿劑氯噻嗪問世 1960s 受體阻滯劑問世 1968年 第一代鈣離子拮抗劑問世 1980s 新型長效CCB、ACEI問世 1990s ARB問世 不治療不治療 序貫治療序貫治療 階梯治療階梯治療 聯(lián)合治療聯(lián)合治療 優(yōu)化聯(lián)合治療優(yōu)化聯(lián)合治療 ABCABC AA+BA+B+CAA+BA+B+C 更多獲益更多獲益 更優(yōu)獲益更優(yōu)獲益 10. Mourad et al. Journal of hypertension 2004,22:2379-2385; 11. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187; 12. Sever

10、PS et al. European Heart Journal 2006;27:2982-2988; Ann Intern Med 1970;72:579-591; 不斷豐富的治療手段 推進高血壓治療策略的演變 199719701977198419801990 2020 JNC1JNC2JNC3 1993 JNC5 1988 JNC4JNC6 2003 JNC7 2014 JNC8 ESC/ES H 2003 ESC/ES H 2007 ESC/ES H 2013 中國中國 1999 中國中國 2005 中國中國 2010 20072010 2000 中國中國 2017 指南變遷，見證高血壓

11、治療策略的演變 最早的國際大型 高血壓指南 提出多種藥物小 劑量滴定 JNC 1JNC 5JNC 7JNC 3 首次將高血壓按SBP水 平分級 初步體現(xiàn)血壓動態(tài)管 理理念 推薦階梯療法作為常 規(guī)治療 JNC 2JNC 4JNC 6JNC 8 首次明確DBP治療目 標 首次將BB，ACEI和 CCB寫入指南 降壓目標首次包括 SBP水平 降壓藥物選擇更多 強調心血管疾病絕對 風險會影響治療 將SBP和DBP分級標準 統(tǒng)一，強調了SBP的 重要性 強調控制血壓的同時 應注意靶器官損害及 可控的心血管風險 強調降壓治療目的 是降低并發(fā)癥發(fā)生 和死亡率 依據(jù)心血管危險因 素、靶器官損害及 伴隨疾病進行

12、心血 管危險分層 首次提出高血壓前期 概念 根據(jù)高危因素選擇藥 物 大多數(shù)要血壓患者需 要二種或二種以上降 壓藥物 更精簡、更循證、 可操作性強 JNC指南的變遷：經(jīng)驗-循證-可操作性 200320072013 達標同時關注獲益達標同時關注獲益首次提出血壓管理概念首次提出血壓管理概念血壓達標血壓達標 ECS/ESH高血壓指南的變遷：高血壓指南的變遷： 達標達標-獲益獲益-管理管理 13. Guidelines Committee. Eur Heart J 2003;21):1011-1053; 11. Mancia G, et al. Eur Heart J 2007;25:1105-1187

13、; 14. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219; 2005 2005 中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南1999 1999 中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2010 2010 中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南 高血壓定義為高血壓定義為140/90mm Hg；按不同水平共分輕、中、；按不同水平共分輕、中、 重度；重度； 治療決策需評估患者的整體治療決策需評估患者的整體 心血管危險水平。心血管危險水平。 簡化血壓分類；簡化血壓分類； 高血壓治療的益處來自于降高血壓治療的益處來自于降 壓本身，治療達標是關鍵；壓本身，治療達標

14、是關鍵； 在靶器官損害方面，增加了在靶器官損害方面，增加了 血管損傷的中間終點的內(nèi)容。血管損傷的中間終點的內(nèi)容。 首次首次提出高血壓是提出高血壓是“心血管綜心血管綜 合征合征”的概念；應根據(jù)心血管的概念；應根據(jù)心血管 總體風險決定治療措施。關注總體風險決定治療措施。關注 對多種心血管危險因素的對多種心血管危險因素的綜合綜合 干預；干預； 更強調更強調個體化管理個體化管理，新增，新增“特特 殊人群殊人群”血壓管理。血壓管理。 中國高血壓指南的變遷：優(yōu)化血壓管理中國高血壓指南的變遷：優(yōu)化血壓管理 15. 中國高血壓指南1999年版. 16. 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管病雜志 .10

15、60-1064 5. 高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7):579-616 n 從單純關注降壓達標到關注心血管風險的降低 n 從關注血壓具體值到關注高血壓合并靶器官損害/其他疾病 n 認識到不同的降壓藥物心血管獲益不同 高血壓治療策略的主要變化 n 高血壓是中國人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危高血壓是中國人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危 險因素險因素 n 回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷 了很大的變遷了很大的變遷 n LIFELIFE研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推 動指

16、南進展做出了巨大的貢獻動指南進展做出了巨大的貢獻 主要內(nèi)容 n2002年3月，LIFE研究的主要研究結果在美 國亞特蘭大第51屆ACC年會上公布，并在英 國柳葉刀雜志上發(fā)表 n在當時，LIFE研究結果的公布被譽為“抗高 血壓藥物治療的新里程碑” nLIFE研究發(fā)表至今的十五年期間，發(fā)表相關 研究包括亞組分析超過200個，甚至有人將 這些研究匯總后命名為“BOOK of LIFE” n發(fā)表至今，LIFE研究被引用超過17,990次 抗高血壓藥物治療的新里程碑 LIFE研究 首次顯示不同類型降壓藥物對心、腦血管總體事件的不同影響首次顯示不同類型降壓藥物對心、腦血管總體事件的不同影響 卒中風險卒中風

17、險 心血管事件風險心血管事件風險 17. Dahlof. B, et al. Lancet,2002,359:995-1003. LIFE研究的主要貢獻：研究的主要貢獻： 揭示降壓藥物之間的不同揭示降壓藥物之間的不同 n 提示獲益除了來自血壓降低，還可能來自藥物本身對心血管或靶器官提示獲益除了來自血壓降低，還可能來自藥物本身對心血管或靶器官 的影響的影響 18. Kjeldsen SE, et al. Blood Press. 2007;16(6):344-6. 29%的獲益來自于的獲益來自于 ECG-LVH的逆轉的逆轉 逆轉逆轉LVH 降蛋白尿降蛋白尿 29%的獲益來自的獲益來自 于降低血清

18、尿酸于降低血清尿酸 降尿酸降尿酸 20%的獲益來的獲益來 自于降低尿白自于降低尿白 蛋白排泄蛋白排泄 其他其他 剩下的剩下的22%的獲益可能來自于新發(fā)房顫的獲益可能來自于新發(fā)房顫 風險、新發(fā)糖尿病風險等的降低風險、新發(fā)糖尿病風險等的降低 LIFE研究的主要貢獻：獲益不僅僅來自于降壓 n高血壓患者發(fā)生2型糖尿病的相對 風險是正常血壓患者的2.4倍 nLIFE研究證實氯沙坦顯著降低高 血壓患者2型糖尿病的發(fā)生率 n這一發(fā)現(xiàn)影響在多種心血管危險 因素干預理論指導下的高血壓治 療策略和方案 n降壓治療方案除了必須有效控制降壓治療方案除了必須有效控制 血壓和依從治療外，還應盡可能血壓和依從治療外，還應盡

19、可能 改善或至少不加重其他心血管危改善或至少不加重其他心血管危 險因素險因素研究時間（月） 新發(fā)糖尿病的患者 百分比 氯沙坦 阿替洛爾 17. Dahlof. B, et al. Lancet. 2002,359:995-1003. LIFE研究的主要貢獻：降壓的同時應關注其他 危險因素 LIFE研究中研究中ECG-LVH的逆轉改善患者心腦血管預后的逆轉改善患者心腦血管預后 Sokolow-Lyon指數(shù)每下降 1個標準差 (10.5mm）： 心血管心血管 死亡風險死亡風險 下降下降 20% 卒中風險卒中風險 下降下降 19% 心梗風險心梗風險 下降下降 10% Cornell指數(shù)指數(shù)每下降 1

20、個標準差 (1050mmms）： 心血管心血管 死亡風險死亡風險 下降下降 22% 卒中風險卒中風險 下降下降 10% 心梗風險心梗風險 下降下降 10% LIFE亞組中亞組中ECHO-LVH的逆轉同樣減少心腦血管終點發(fā)生的逆轉同樣減少心腦血管終點發(fā)生 心血管心血管 死亡風險死亡風險 下降下降 38% 卒中風險卒中風險 下降下降 24% 心梗風險心梗風險 下降下降 15% LVMI每下降1個標準差 (25.3g/m2）： P 0.001P =0.04P 0.001P =0.002P =0.01P 0.001 P =0.02 P =0.33P =0.001 19. Okin, P.M, et a

21、l. JAMA, 2004. 292(19): 2343-9; 20. Devereux RB, Wachtell K, et al. JAMA. 2004;292(19):2350-6. LIFE研究的主要貢獻： 逆轉LVH獨立降低心腦血管事件的發(fā)生 14. Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2013; 31:12811357. 阻滯劑 ARB CCB ACEI 其他 降壓藥物 噻嗪類利尿劑 綠色實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合； 綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下) 黑色虛線：可能但沒有被很好證實的聯(lián)合； 紅色實線：不推薦的聯(lián)合 試驗試驗對照藥對照

22、藥患者類型患者類型SBP差差主要終點主要終點 ACEI和利尿劑聯(lián)合（和利尿劑聯(lián)合（A+D） PROGRESS安慰劑既往卒中 史或TIA -9降卒中風險28% （P0.001） ARB和利尿劑聯(lián)合（和利尿劑聯(lián)合（A+D） LIFE阻滯劑阻滯劑 +利尿劑利尿劑 高血壓伴高血壓伴 LVH -1降卒中風險降卒中風險26% （P0.001） CCB和利尿劑聯(lián)合（和利尿劑聯(lián)合（C+D） FEVER 利尿劑+ 安慰劑 高血壓-4降心血管事件 27%（P0.001） ACEI和和CCB聯(lián)合（聯(lián)合（A+C） ACCOMPLISHACEI+利 尿劑 高血壓 +CV危險 因素 -1降CV風險21% （P0.001）

23、 注：TIA=短暫性腦缺血發(fā)作，ACEI=血管緊張素轉化酶抑制劑， ARB=血管緊張素受體阻滯劑，CCB=鈣離子拮抗劑 LIFE研究為ARB與利尿劑聯(lián)合用藥提供了 循證醫(yī)學證據(jù) 大型高血壓治療研究中主要的聯(lián)合用藥方案 2013 ESH/ESC指南指南首次首次將將LVH作為與冠心病、心衰、房顫并列的心作為與冠心病、心衰、房顫并列的心 臟疾病提出。臟疾病提出。其中其中LIFE研究為該人群的主要循證證據(jù)被指南提及。研究為該人群的主要循證證據(jù)被指南提及。 一些小型研究屢有報道關于血一些小型研究屢有報道關于血 壓和壓和LVHLVH之間的聯(lián)系，但只有之間的聯(lián)系，但只有 LIFE LIFE 研究證實了降壓與

24、逆轉研究證實了降壓與逆轉 LVHLVH之間存在緊密聯(lián)系。之間存在緊密聯(lián)系。 僅選了高血壓合并僅選了高血壓合并LVHLVH患者的患者的 LIFE LIFE 研究顯示，藥物治療引起研究顯示，藥物治療引起 的左室重量降低與其心血管事的左室重量降低與其心血管事 件的減少顯著相關件的減少顯著相關 14. Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2013; 31:12811357. LIFE研究影響權威指南變更 2013 ESH/ESC指南 2014 JNC8指南在降壓藥物的推薦中，取消了指南在降壓藥物的推薦中，取消了受體阻滯劑受體阻滯劑“一線降一線降 壓藥壓藥”的地位的地位 LIFE 研究 基于更循證、更精簡和可操作性強的基于更循證、更精簡和可操作性強的 理念，理念，JNC8的專家組未將的專家組未將受體阻滯受體阻滯 劑作為一線藥物推薦，劑作為一線藥物推薦，主要原因是主要原因是 LIFE研究顯示，研究顯示，受體阻滯劑組的