醫(yī)學(xué)交流課件：LIFE研究十五年高血壓管理變遷及思考

1、LIFE研究十五年，高血壓管理變遷及思考 n 高血壓是中國(guó)人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危高血壓是中國(guó)人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危 險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素 n 回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷 了很大的變遷了很大的變遷 n LIFELIFE研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推 動(dòng)指南進(jìn)展做出了巨大的貢獻(xiàn)動(dòng)指南進(jìn)展做出了巨大的貢獻(xiàn) 主要內(nèi)容 中國(guó)心血管病報(bào)告2015指出 2014年年CVD死亡率：農(nóng)村為死亡率：農(nóng)村為295.63/10萬(wàn)，城市為萬(wàn)，城市為 261.99/10萬(wàn)萬(wàn) 1. 陳偉偉, 等. 中國(guó)循環(huán)雜志2

2、016;31(6):521-528. 心血管病死亡率已經(jīng)連續(xù)多年成為 我國(guó)首位的死亡原因 中國(guó)心血管病報(bào)告2016 農(nóng)村農(nóng)村城市城市 2. Wang W, et al. Circulation. 2017 Jan 4. pii: CIRCULATIONAHA.116.025250. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025250. Epub ahead of print 2013年對(duì)比1985年， 中國(guó)卒中患病率明顯增加 研究研究中國(guó)中國(guó) 高血壓的人群歸因危險(xiǎn)度高血壓的人群歸因危險(xiǎn)度百分比：百分比： 腦卒中：腦卒中：54%54% 冠心?。汗谛牟。?747% % 我

3、國(guó)我國(guó)高血壓患者人數(shù)眾多：高血壓患者人數(shù)眾多：2.72.7億億 高血壓高血壓是我國(guó)人群發(fā)生是我國(guó)人群發(fā)生心腦血管心腦血管病事件的病事件的 首要首要危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素因素 心腦血管病防治, 從高血壓管理開(kāi)始 3. Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010) 3944; 1. 陳偉偉, 等. 中國(guó)循環(huán)雜志2016;31(6):521-528. 冠心病與中風(fēng)危險(xiǎn)因素的異同 5. 高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7):579-616; 6. 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委疾病預(yù)防控制局，中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)，人民衛(wèi)生出版社;

4、7. Li Y, et al. Lancet. 2017;389(10064):37-55. 中國(guó)高血壓的發(fā)病率居高不下 王文，中國(guó)高血壓大會(huì)，成都 高血壓的知曉率、治療率和控制率 雖有所增長(zhǎng)，但仍然很低 知曉率知曉率治療率治療率控制率控制率 高血壓是中國(guó)人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危高血壓是中國(guó)人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危 險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素 回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷 了很大的變遷了很大的變遷 LIFELIFE研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推 動(dòng)指南進(jìn)展做出了巨大的貢獻(xiàn)動(dòng)指南進(jìn)展做出了巨大的貢

5、獻(xiàn) 主要內(nèi)容 The treatment of hypertension itself is a difficult and almost hopeless task in the present state of knowledge, and in fact for aught we know . the hypertension may be an important the hypertension may be an important compensation mechanismcompensation mechanism which should not be tampered w

6、ith, even were it certain that we could control it. 高血壓可能是一種重要的高血壓可能是一種重要的代償機(jī)制代償機(jī)制，我們不應(yīng)該干預(yù)它，我們不應(yīng)該干預(yù)它 Paul Dudley White, 1937Paul Dudley White, 1937年年 Paul Dudley White (1886-1973)Paul Dudley White (1886-1973)：近代著名的世界級(jí)心臟病學(xué)家，：近代著名的世界級(jí)心臟病學(xué)家，AHAAHA創(chuàng)始人之一，預(yù)創(chuàng)始人之一，預(yù) 激綜合征的最早發(fā)現(xiàn)者之一，世界最早的激綜合征的最早發(fā)現(xiàn)者之一，世界最早的 專著的作

7、者專著的作者 回顧歷史：高血壓從無(wú)需治療時(shí)代穿越 1945年總統(tǒng)的醫(yī)生宣稱：羅 斯福總統(tǒng)健康狀況很好！ 1945年4月12日，羅斯福總 統(tǒng)死於腦溢血 諾曼底登陸諾曼底登陸再次連任再次連任雅爾塔會(huì)雅爾塔會(huì) 議議 羅斯?？偨y(tǒng)最后一個(gè)任期時(shí)的文件詳細(xì)記載了他的健康狀況： 8. Messerli, F. H. N Engl J Med 1995 “Franklin D. Roosevelts health was excellent”！？??？ n 原發(fā)性良性高血壓原發(fā)性良性高血壓 (Benign essential hypertension)(Benign essential hypertension

8、) n 老幼有別：老年人的正常血壓本身就應(yīng)高于年輕人，因此老幼有別：老年人的正常血壓本身就應(yīng)高于年輕人，因此 “正常正?！毖獕菏茄獕菏?00 mmHg + 100 mmHg + 年齡年齡 n 男女有別：男女有別：Women tolerated Blood pressure wellWomen tolerated Blood pressure well n 舒縮有別：舒張壓更重要舒縮有別：舒張壓更重要 9. Dis Chest 1969;56:43-52 直到上世紀(jì)中期， 才澄清了高血壓認(rèn)識(shí)的一些常見(jiàn)誤區(qū) 1900年 第一種化學(xué)物質(zhì)硫氰酸鈉用于治療高血壓 1923年 首次實(shí)行交感神經(jīng)切除術(shù)治療高

9、血壓 1957年 第一種有效的口服利尿劑氯噻嗪?jiǎn)柺?1960s 受體阻滯劑問(wèn)世 1968年 第一代鈣離子拮抗劑問(wèn)世 1980s 新型長(zhǎng)效CCB、ACEI問(wèn)世 1990s ARB問(wèn)世 不治療不治療 序貫治療序貫治療 階梯治療階梯治療 聯(lián)合治療聯(lián)合治療 優(yōu)化聯(lián)合治療優(yōu)化聯(lián)合治療 ABCABC AA+BA+B+CAA+BA+B+C 更多獲益更多獲益 更優(yōu)獲益更優(yōu)獲益 10. Mourad et al. Journal of hypertension 2004,22:2379-2385; 11. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187; 12. Sever

10、PS et al. European Heart Journal 2006;27:2982-2988; Ann Intern Med 1970;72:579-591; 不斷豐富的治療手段 推進(jìn)高血壓治療策略的演變 199719701977198419801990 2020 JNC1JNC2JNC3 1993 JNC5 1988 JNC4JNC6 2003 JNC7 2014 JNC8 ESC/ES H 2003 ESC/ES H 2007 ESC/ES H 2013 中國(guó)中國(guó) 1999 中國(guó)中國(guó) 2005 中國(guó)中國(guó) 2010 20072010 2000 中國(guó)中國(guó) 2017 指南變遷，見(jiàn)證高血壓

11、治療策略的演變 最早的國(guó)際大型 高血壓指南 提出多種藥物小 劑量滴定 JNC 1JNC 5JNC 7JNC 3 首次將高血壓按SBP水 平分級(jí) 初步體現(xiàn)血壓動(dòng)態(tài)管 理理念 推薦階梯療法作為常 規(guī)治療 JNC 2JNC 4JNC 6JNC 8 首次明確DBP治療目 標(biāo) 首次將BB，ACEI和 CCB寫入指南 降壓目標(biāo)首次包括 SBP水平 降壓藥物選擇更多 強(qiáng)調(diào)心血管疾病絕對(duì) 風(fēng)險(xiǎn)會(huì)影響治療 將SBP和DBP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)一，強(qiáng)調(diào)了SBP的 重要性 強(qiáng)調(diào)控制血壓的同時(shí) 應(yīng)注意靶器官損害及 可控的心血管風(fēng)險(xiǎn) 強(qiáng)調(diào)降壓治療目的 是降低并發(fā)癥發(fā)生 和死亡率 依據(jù)心血管危險(xiǎn)因 素、靶器官損害及 伴隨疾病進(jìn)行

12、心血 管危險(xiǎn)分層 首次提出高血壓前期 概念 根據(jù)高危因素選擇藥 物 大多數(shù)要血壓患者需 要二種或二種以上降 壓藥物 更精簡(jiǎn)、更循證、 可操作性強(qiáng) JNC指南的變遷：經(jīng)驗(yàn)-循證-可操作性 200320072013 達(dá)標(biāo)同時(shí)關(guān)注獲益達(dá)標(biāo)同時(shí)關(guān)注獲益首次提出血壓管理概念首次提出血壓管理概念血壓達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo) ECS/ESH高血壓指南的變遷：高血壓指南的變遷： 達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)-獲益獲益-管理管理 13. Guidelines Committee. Eur Heart J 2003;21):1011-1053; 11. Mancia G, et al. Eur Heart J 2007;25:1105-1187

13、; 14. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219; 2005 2005 中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南1999 1999 中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南2010 2010 中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南 高血壓定義為高血壓定義為140/90mm Hg；按不同水平共分輕、中、；按不同水平共分輕、中、 重度；重度； 治療決策需評(píng)估患者的整體治療決策需評(píng)估患者的整體 心血管危險(xiǎn)水平。心血管危險(xiǎn)水平。 簡(jiǎn)化血壓分類；簡(jiǎn)化血壓分類； 高血壓治療的益處來(lái)自于降高血壓治療的益處來(lái)自于降 壓本身，治療達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵；壓本身，治療達(dá)標(biāo)

14、是關(guān)鍵； 在靶器官損害方面，增加了在靶器官損害方面，增加了 血管損傷的中間終點(diǎn)的內(nèi)容。血管損傷的中間終點(diǎn)的內(nèi)容。 首次首次提出高血壓是提出高血壓是“心血管綜心血管綜 合征合征”的概念；應(yīng)根據(jù)心血管的概念；應(yīng)根據(jù)心血管 總體風(fēng)險(xiǎn)決定治療措施。關(guān)注總體風(fēng)險(xiǎn)決定治療措施。關(guān)注 對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合綜合 干預(yù)；干預(yù)； 更強(qiáng)調(diào)更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化管理個(gè)體化管理，新增，新增“特特 殊人群殊人群”血壓管理。血壓管理。 中國(guó)高血壓指南的變遷：優(yōu)化血壓管理中國(guó)高血壓指南的變遷：優(yōu)化血壓管理 15. 中國(guó)高血壓指南1999年版. 16. 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中華心血管病雜志 .10

15、60-1064 5. 高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7):579-616 n 從單純關(guān)注降壓達(dá)標(biāo)到關(guān)注心血管風(fēng)險(xiǎn)的降低 n 從關(guān)注血壓具體值到關(guān)注高血壓合并靶器官損害/其他疾病 n 認(rèn)識(shí)到不同的降壓藥物心血管獲益不同 高血壓治療策略的主要變化 n 高血壓是中國(guó)人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危高血壓是中國(guó)人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危 險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素 n 回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷 了很大的變遷了很大的變遷 n LIFELIFE研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推 動(dòng)指

16、南進(jìn)展做出了巨大的貢獻(xiàn)動(dòng)指南進(jìn)展做出了巨大的貢獻(xiàn) 主要內(nèi)容 n2002年3月，LIFE研究的主要研究結(jié)果在美 國(guó)亞特蘭大第51屆ACC年會(huì)上公布，并在英 國(guó)柳葉刀雜志上發(fā)表 n在當(dāng)時(shí)，LIFE研究結(jié)果的公布被譽(yù)為“抗高 血壓藥物治療的新里程碑” nLIFE研究發(fā)表至今的十五年期間，發(fā)表相關(guān) 研究包括亞組分析超過(guò)200個(gè)，甚至有人將 這些研究匯總后命名為“BOOK of LIFE” n發(fā)表至今，LIFE研究被引用超過(guò)17,990次 抗高血壓藥物治療的新里程碑 LIFE研究 首次顯示不同類型降壓藥物對(duì)心、腦血管總體事件的不同影響首次顯示不同類型降壓藥物對(duì)心、腦血管總體事件的不同影響 卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中風(fēng)

17、險(xiǎn) 心血管事件風(fēng)險(xiǎn)心血管事件風(fēng)險(xiǎn) 17. Dahlof. B, et al. Lancet,2002,359:995-1003. LIFE研究的主要貢獻(xiàn)：研究的主要貢獻(xiàn)： 揭示降壓藥物之間的不同揭示降壓藥物之間的不同 n 提示獲益除了來(lái)自血壓降低，還可能來(lái)自藥物本身對(duì)心血管或靶器官提示獲益除了來(lái)自血壓降低，還可能來(lái)自藥物本身對(duì)心血管或靶器官 的影響的影響 18. Kjeldsen SE, et al. Blood Press. 2007;16(6):344-6. 29%的獲益來(lái)自于的獲益來(lái)自于 ECG-LVH的逆轉(zhuǎn)的逆轉(zhuǎn) 逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)LVH 降蛋白尿降蛋白尿 29%的獲益來(lái)自的獲益來(lái)自 于降低血清

18、尿酸于降低血清尿酸 降尿酸降尿酸 20%的獲益來(lái)的獲益來(lái) 自于降低尿白自于降低尿白 蛋白排泄蛋白排泄 其他其他 剩下的剩下的22%的獲益可能來(lái)自于新發(fā)房顫的獲益可能來(lái)自于新發(fā)房顫 風(fēng)險(xiǎn)、新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)等的降低風(fēng)險(xiǎn)、新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)等的降低 LIFE研究的主要貢獻(xiàn)：獲益不僅僅來(lái)自于降壓 n高血壓患者發(fā)生2型糖尿病的相對(duì) 風(fēng)險(xiǎn)是正常血壓患者的2.4倍 nLIFE研究證實(shí)氯沙坦顯著降低高 血壓患者2型糖尿病的發(fā)生率 n這一發(fā)現(xiàn)影響在多種心血管危險(xiǎn) 因素干預(yù)理論指導(dǎo)下的高血壓治 療策略和方案 n降壓治療方案除了必須有效控制降壓治療方案除了必須有效控制 血壓和依從治療外，還應(yīng)盡可能血壓和依從治療外，還應(yīng)盡

19、可能 改善或至少不加重其他心血管危改善或至少不加重其他心血管危 險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素研究時(shí)間（月） 新發(fā)糖尿病的患者 百分比 氯沙坦 阿替洛爾 17. Dahlof. B, et al. Lancet. 2002,359:995-1003. LIFE研究的主要貢獻(xiàn)：降壓的同時(shí)應(yīng)關(guān)注其他 危險(xiǎn)因素 LIFE研究中研究中ECG-LVH的逆轉(zhuǎn)改善患者心腦血管預(yù)后的逆轉(zhuǎn)改善患者心腦血管預(yù)后 Sokolow-Lyon指數(shù)每下降 1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 (10.5mm）： 心血管心血管 死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn) 下降下降 20% 卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中風(fēng)險(xiǎn) 下降下降 19% 心梗風(fēng)險(xiǎn)心梗風(fēng)險(xiǎn) 下降下降 10% Cornell指數(shù)指數(shù)每下降 1

20、個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 (1050mmms）： 心血管心血管 死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn) 下降下降 22% 卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中風(fēng)險(xiǎn) 下降下降 10% 心梗風(fēng)險(xiǎn)心梗風(fēng)險(xiǎn) 下降下降 10% LIFE亞組中亞組中ECHO-LVH的逆轉(zhuǎn)同樣減少心腦血管終點(diǎn)發(fā)生的逆轉(zhuǎn)同樣減少心腦血管終點(diǎn)發(fā)生 心血管心血管 死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn) 下降下降 38% 卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中風(fēng)險(xiǎn) 下降下降 24% 心梗風(fēng)險(xiǎn)心梗風(fēng)險(xiǎn) 下降下降 15% LVMI每下降1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 (25.3g/m2）： P 0.001P =0.04P 0.001P =0.002P =0.01P 0.001 P =0.02 P =0.33P =0.001 19. Okin, P.M, et a

21、l. JAMA, 2004. 292(19): 2343-9; 20. Devereux RB, Wachtell K, et al. JAMA. 2004;292(19):2350-6. LIFE研究的主要貢獻(xiàn)： 逆轉(zhuǎn)LVH獨(dú)立降低心腦血管事件的發(fā)生 14. Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2013; 31:12811357. 阻滯劑 ARB CCB ACEI 其他 降壓藥物 噻嗪類利尿劑 綠色實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合； 綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下) 黑色虛線：可能但沒(méi)有被很好證實(shí)的聯(lián)合； 紅色實(shí)線：不推薦的聯(lián)合 試驗(yàn)試驗(yàn)對(duì)照藥對(duì)照

22、藥患者類型患者類型SBP差差主要終點(diǎn)主要終點(diǎn) ACEI和利尿劑聯(lián)合（和利尿劑聯(lián)合（A+D） PROGRESS安慰劑既往卒中 史或TIA -9降卒中風(fēng)險(xiǎn)28% （P0.001） ARB和利尿劑聯(lián)合（和利尿劑聯(lián)合（A+D） LIFE阻滯劑阻滯劑 +利尿劑利尿劑 高血壓伴高血壓伴 LVH -1降卒中風(fēng)險(xiǎn)降卒中風(fēng)險(xiǎn)26% （P0.001） CCB和利尿劑聯(lián)合（和利尿劑聯(lián)合（C+D） FEVER 利尿劑+ 安慰劑 高血壓-4降心血管事件 27%（P0.001） ACEI和和CCB聯(lián)合（聯(lián)合（A+C） ACCOMPLISHACEI+利 尿劑 高血壓 +CV危險(xiǎn) 因素 -1降CV風(fēng)險(xiǎn)21% （P0.001）

23、 注：TIA=短暫性腦缺血發(fā)作，ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑， ARB=血管緊張素受體阻滯劑，CCB=鈣離子拮抗劑 LIFE研究為ARB與利尿劑聯(lián)合用藥提供了 循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 大型高血壓治療研究中主要的聯(lián)合用藥方案 2013 ESH/ESC指南指南首次首次將將LVH作為與冠心病、心衰、房顫并列的心作為與冠心病、心衰、房顫并列的心 臟疾病提出。臟疾病提出。其中其中LIFE研究為該人群的主要循證證據(jù)被指南提及。研究為該人群的主要循證證據(jù)被指南提及。 一些小型研究屢有報(bào)道關(guān)于血一些小型研究屢有報(bào)道關(guān)于血 壓和壓和LVHLVH之間的聯(lián)系，但只有之間的聯(lián)系，但只有 LIFE LIFE 研究證實(shí)了降壓與

24、逆轉(zhuǎn)研究證實(shí)了降壓與逆轉(zhuǎn) LVHLVH之間存在緊密聯(lián)系。之間存在緊密聯(lián)系。 僅選了高血壓合并僅選了高血壓合并LVHLVH患者的患者的 LIFE LIFE 研究顯示，藥物治療引起研究顯示，藥物治療引起 的左室重量降低與其心血管事的左室重量降低與其心血管事 件的減少顯著相關(guān)件的減少顯著相關(guān) 14. Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2013; 31:12811357. LIFE研究影響權(quán)威指南變更 2013 ESH/ESC指南 2014 JNC8指南在降壓藥物的推薦中，取消了指南在降壓藥物的推薦中，取消了受體阻滯劑受體阻滯劑“一線降一線降 壓藥壓藥”的地位的地位 LIFE 研究 基于更循證、更精簡(jiǎn)和可操作性強(qiáng)的基于更循證、更精簡(jiǎn)和可操作性強(qiáng)的 理念，理念，JNC8的專家組未將的專家組未將受體阻滯受體阻滯 劑作為一線藥物推薦，劑作為一線藥物推薦，主要原因是主要原因是 LIFE研究顯示，研究顯示，受體阻滯劑組的