產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享)

1、產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 作者：作者：Dr.FengDr.Feng 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 產(chǎn)后出血的 評估及護理 2014年8月26日 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) v 定義 產(chǎn)后出血：胎兒娩出后2424小時小時內(nèi)陰道流血量500ml500ml 晚期產(chǎn)后出血：娩后24小時到產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)生的子宮大量 出血 v 重要性 我國孕產(chǎn)婦死亡首要原因，占總分娩數(shù)23%,農(nóng)村高，城市底。 醫(yī)護人員評估、發(fā)現(xiàn)、處理 v 預后 失血量、失血速度及產(chǎn)婦體質(zhì)有關 v Sheehan 綜合征 產(chǎn)婦短時大量失血，長期休克引起的腦垂體缺血壞死， 繼發(fā)嚴重的腺垂體功

2、能減退 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 病病 理理 機機 制制 胎盤剝離面的止血取決于 v 子宮肌層的特點是內(nèi)環(huán)、外縱、中層多方交織，子宮收縮 關閉血管及血竇。 v 妊娠期血液處于高凝狀態(tài) 凡影響子宮肌纖維強烈收縮和導致凝血功能障礙的因素均 可引起產(chǎn)后出血 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 產(chǎn) 后 出 血 產(chǎn)后即時或分娩后24小時之內(nèi)有間歇性的陰 道出血，量多，子宮檢查的時候，子宮體軟輪 廓不清，按摩子宮后出血明顯減少 胎盤剝離不全及胎盤滯留在子宮內(nèi)，當徒手剝 離胎盤時，發(fā)現(xiàn)胎盤全部或部分與宮壁連在一 起，剝離困難 發(fā)生在第二產(chǎn)程或孩子娩出后或者剖腹產(chǎn)術后 持續(xù)的陰道出血、色紅、量多、子宮輪

3、廓清晰、 胎盤完整 在孕前或在妊娠期已有比較容易出血的傾向， 胎盤剝離或產(chǎn)道有損傷時表現(xiàn)為血不凝不易出 血 子宮收縮乏 力性出血 胎盤因素出 血 軟產(chǎn)道損傷 性出血 凝血功能障 礙性出血 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) v 子宮收縮乏力 75% 全身性和局部性因素全身性和局部性因素 v 胎盤因素 15% v 軟產(chǎn)道裂傷 5% v 凝血障礙 5% 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) v 宮縮乏力： v 全身性因素 v 產(chǎn)程過長造成產(chǎn)婦極度疲勞及全身衰竭所致 v 全身急慢性疾病 v 使用鎮(zhèn)靜劑過多 v 產(chǎn)科手術時深度全身麻醉均可引起 v 試產(chǎn)失敗 v 嬰兒性別 v 局部性因素 v 多胎妊娠、巨大胎

4、兒、羊水過多等引起子宮肌纖維過度伸展 v 多次分娩而致子宮肌肉退行性變 v 妊高征或重度貧血致子宮肌層水腫 v 前置胎盤附著的子宮下段收縮不良 v 胎盤早剝離而子宮肌層有滲血 v 或因子宮肌瘤、子宮發(fā)育異常等，影響子宮的收縮、縮復。 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) v 子宮收縮不良，不能控制胎盤附著面的出血。胎盤娩出后產(chǎn)后 出血陣發(fā)性增多，血液暗紅，子宮軟，輪廓不清，按摩子宮變 硬，流血增多?；蜃訉m底下降不明顯，陰道流血不多，但病人 有面色蒼白，表情淡漠，心率快，可能有宮腔積血。 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) v 胎盤因素 v 胎兒娩出后過早或過重按摩子宮，促使胎盤娩出，干擾了子宮 的正

5、常收縮和縮復，致胎盤部分剝離，剝離面血竇開放而出血不 止 v 宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，致胎盤雖已剝離而滯留 于宮腔，影響子宮收縮止血 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) v 宮縮劑使用不當或粗暴按摩子宮等，刺激產(chǎn)生痙攣性宮縮，在 子宮上、下段交界處或?qū)m頸外口形成收縮環(huán)，將剝離的胎盤嵌閉 于宮腔內(nèi)，妨礙正常宮縮引起出血，血塊多聚于子宮腔內(nèi)，呈隱 性出血 v 子宮內(nèi)膜慢性炎癥或人流、剖宮產(chǎn)等手術損傷，致蛻膜發(fā)育不 全，或因胎盤附著面廣，造成胎盤與宮壁粘連，甚至形成植入性 胎盤 v 擠壓子宮、牽拉臍帶，或胎盤發(fā)育異常，常致胎盤胎膜殘留， 影響宮縮，可發(fā)生大量或持續(xù)少量的出血。 產(chǎn)后出血的評估

6、及護理(課件分享) v 會陰、陰道裂傷 v 宮頸裂傷 v 血腫 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) v 胎兒娩出后，陰道流血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝。 子宮收縮良好，胎盤胎膜完整。通過仔細檢查軟產(chǎn)道 可以明確出血原因。 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) v 血小板減少 v 肝臟疾病 v 血友病 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 晚期產(chǎn)后出血的原因 1 1、胎盤胎膜殘留、胎盤胎膜殘留 2 2、胎盤附著部位復舊不全、胎盤附著部位復舊不全 3 3、剖宮產(chǎn)術后子宮切口裂開、剖宮產(chǎn)術后子宮切口裂開 4 4、其他、其他 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 預 防 產(chǎn)前預防：做好孕前及孕期的保健工作，產(chǎn)前預防：

7、做好孕前及孕期的保健工作， 不易妊娠者及早終止妊娠不易妊娠者及早終止妊娠 積極治療妊娠合并癥積極治療妊娠合并癥 產(chǎn)時預防：產(chǎn)時預防： 第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況 第二產(chǎn)程正確掌握側切適應癥及手術時機，避第二產(chǎn)程正確掌握側切適應癥及手術時機，避 免免軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷 正確處理第三產(chǎn)程，準確測量產(chǎn)后出血量，正確處理第三產(chǎn)程，準確測量產(chǎn)后出血量，應應 用宮縮劑、按摩乳頭用宮縮劑、按摩乳頭 產(chǎn)后預防：產(chǎn)后預防： 檢查胎盤、胎膜、軟產(chǎn)道檢查胎盤、胎膜、軟產(chǎn)道 嚴密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰嚴密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰 道流血情況，道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀察產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀

8、察2 2小時小時 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 常用的預防方法 不同途徑給縮宮素（不同途徑給縮宮素（Oxytocin) ) 早吸吮和乳頭刺激早吸吮和乳頭刺激 前列腺素前列腺素（Prostaglandin) )的應用的應用 麥角新堿（麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素的聯(lián)）和縮宮素的聯(lián) 合應用合應用 欣母沛欣母沛 補充鈣劑補充鈣劑 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 早吸吮和乳頭刺激 胎兒娩出后刺激雙側乳頭胎兒娩出后刺激雙側乳頭 胎兒娩出后早吸吮，吸吮乳頭胎兒娩出后早吸吮，吸吮乳頭3030分鐘分鐘 當哺乳或刺激乳頭的時候，這種強效的刺激因素，可反射性當哺乳或刺激乳頭的時候，這種強效的刺

9、激因素，可反射性 引起子宮收縮，減少產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血的發(fā)生率；同時刺引起子宮收縮，減少產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血的發(fā)生率；同時刺 激雙側乳頭促進乳汁分泌又有利于母乳喂養(yǎng)。達到雙贏。激雙側乳頭促進乳汁分泌又有利于母乳喂養(yǎng)。達到雙贏。 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 卡前列素氨丁三醇（欣母沛）卡前列素氨丁三醇（欣母沛） v 常規(guī)處理方法（靜滴縮宮素和子宮按摩）無效的子宮收縮乏力引 起的產(chǎn)后出血。 v 用法：250ug深部肌肉注射或子宮肌壁注射，3分鐘起作用，作用 時間可維持2小時，可重復注射。 v 哮喘、心臟病、高血壓禁用。 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 凝血機制障礙凝血機制障礙 1. 1.針

10、對病因治療：成分輸血針對病因治療：成分輸血 2. 2.補充凝血因子：輸新鮮血補充凝血因子：輸新鮮血 凝血酶原復合物凝血酶原復合物 纖維蛋白原纖維蛋白原 3. 3.積極止血：宮縮劑積極止血：宮縮劑 子宮切除子宮切除 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) v 高危因素 v 子嫻前期：是 否 v 多胎妊娠：是 否 v 羊水過多：是 否 v 前置胎盤：是 否 v 胎盤早剝：是 否 v 凝血功能異常：是 否 v 剖宮產(chǎn)史：是 否 v 新生兒體重大于或等于4000g：是 否 v 高齡或低齡產(chǎn)婦：是 否 v 多孕或多產(chǎn)：是 否 v 胎盤粘連：是 否 v 胎盤部分殘留：是 否 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) v

11、 產(chǎn)后2小時內(nèi)（產(chǎn)房） v 1、宮底高度：A臍下 B平臍 C臍上 v 2、出血量：A少于200 B300500 C多于500 v 3、出血顏色：A暗紅 B鮮紅 C不凝血 v 4、子宮收縮力：A質(zhì)硬 B質(zhì)中 C質(zhì)軟 v 5、壓痛:A輕 B中 C重 v 6、血壓：A正常 B降低 C無 v 7、尿量：A正常 B少 C無 v 8、精神狀態(tài)：A意識清醒 B譫妄 C昏迷 v 9、口唇顏色：A紅潤 B蒼白 C青紫 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) v 產(chǎn)后24小時內(nèi)（病房） v 1、宮底高度：A臍下 B平臍 C臍上 v 2、出血量：A少于200 B300500 C多于500 v 3、出血顏色：A暗紅 B鮮紅

12、 C不凝血 v 4、子宮收縮力：A質(zhì)硬 B質(zhì)中 C質(zhì)軟 v 5、尿量：A正常 B少 C無 v 6、血壓：A正常 B降低 C測不到 v 7、呼吸：A正常 B加快 C無 v 8、心率：A正常 B快或慢 C無 v 9、精神狀態(tài)：A意識清醒 B譫妄 C昏迷 v 10、口唇顏色：A紅潤 B蒼白 C青紫 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) v 結果判斷參考： v 1、高危因素有1項符合要求要高度警惕 v 2、A屬正常 v 3、B有2項即匯報醫(yī)生 v 4、C有1項符合即組織人員準備搶救 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) v 助產(chǎn)士對產(chǎn)前有高危因素的孕婦做好全面評估。 v 嚴密觀察產(chǎn)程進展，鼓勵孕婦進食及休息。

13、避免產(chǎn)程延長造成宮 縮乏力，密切觀察產(chǎn)程，注意異常產(chǎn)程的識別并及時通知 醫(yī)生處 理。 v 在活躍期開始時，建立一條靜脈通道，維持輸液至產(chǎn)后，留置針 留至產(chǎn)后24小時。規(guī)范實施助產(chǎn)士技術，母嬰安全。 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) v 督促盡早排空膀胱，指導產(chǎn)婦產(chǎn)后4小時內(nèi)排小便。轉出產(chǎn)房前檢 查膀胱充盈情況。 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 產(chǎn)后2小時產(chǎn)房內(nèi)注意按壓宮底，每30分鐘按壓宮底一次，觀察宮 縮及陰道流血情況，實時記錄。觀察2小時后與病房做好交接工作， 報告產(chǎn)后2小時總出血量。產(chǎn)后區(qū)接班后，了解分娩過程，檢查宮 縮及陰道流血情況。常規(guī)按壓宮底每1小時1次共4次（如：0： 001：

14、002：003：00）。剖宮產(chǎn)者，手術回病房后常規(guī)按壓 宮底8次，觀察出血及宮縮情況（如：0：000：301：002： 003：004：005：006：00） 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 治治 療療 v 立即按摩子宮并檢查胎盤、胎膜是否完整，先按壓宮 底，壓出積血 v 一手在宮底部，另一手置于恥骨聯(lián)合上 持續(xù)15分鐘 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 在使用宮縮劑的同時可用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射。 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 應用宮縮劑應用宮縮劑 v 催產(chǎn)素 v 麥角新堿 v 米索前列醇 v 垂體后葉素 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) v5 00ml乳酸林格液中加入20

15、 U催產(chǎn)素，以250500 ml/h速度 持續(xù)靜脈滴注。若無任何心血管癥狀，滴注速度可達2 L/h， 同時用催產(chǎn)素 10 U肌注30分鐘一次，連用4-6次。 v能夠選擇性的興奮子宮平滑肌，增加子宮平滑肌的收縮頻率 及收縮力，有弱的血管加壓和抗利尿作用。用藥后35分鐘起 效，半衰期為1015分鐘，作用時間0.5小時。肌注或緩慢靜推 1020u，然后20u靜脈點滴。24小時內(nèi)用量不超過40u。宮體、 宮頸注射、臍靜脈注射等局部用藥法效果則更佳。大劑量使 用應注意尿量。 v未經(jīng)稀釋的催產(chǎn)素不能直接靜脈注射，因可導致短暫但嚴重 的低血壓。 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) v 米索前列醇（PGE2）

16、v 欣母沛（PGF2） 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 米索前列醇米索前列醇 v 是前列腺素 E1的類似物，口服后能轉化成有活性的米索前列 醇酸。增加子宮平滑肌的節(jié)律收縮作用。5分鐘起效，口服30 分鐘達血藥濃度高峰；半衰期1.5小時，持續(xù)時間長，可有效 解決產(chǎn)后2小時內(nèi)出血問題，對子宮的收縮作用強于催產(chǎn)素。 給藥方法：在胎兒娩出后立即給予米索前列醇600g口服，直 腸給藥效果更好。 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) v 麥角新堿0.2 mg直接肌內(nèi)注射，可引起強直性子宮收縮，壓迫終末 血管達到很好的止血作用，根據(jù)需要，每隔24 h可重復用藥，用 藥不超過產(chǎn)后1周。 v 可引起短暫但明顯的血

17、壓上升，故禁用于高血壓、先兆子癇或子 癇以及其他有潛在心血管病變者，如有心絞痛史及腦血管疾病者。 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 垂體后葉素垂體后葉素 v 使小動脈及毛細血管收縮，同時也有興奮平滑肌并使其收縮 的作用。在剖宮產(chǎn)術中胎盤剝離面頑固出血病例，將垂體后葉 素u(1ml)加入生理鹽水，在出血部位粘膜下多點注 射，每點1ml，出血一般很快停止，如再有出血可繼續(xù)注射至 出血停止，用此方法分鐘之內(nèi)出血停止未發(fā)現(xiàn)副作用。 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 失血性休克的處理失血性休克的處理 v 體位 v 給氧 v 保溫 v 靜脈通道 v 尿管 v 床旁監(jiān)護 v補充血容量補充血容量 v糾正酸中毒

18、糾正酸中毒 v心、血管活性藥心、血管活性藥 v防止腎功能衰竭防止腎功能衰竭 v抗感染抗感染 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 病人絕對臥床休息，平臥位病人絕對臥床休息，平臥位 立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生, ,主任、護士長、備好搶救物品及藥物主任、護士長、備好搶救物品及藥物, ,陰道檢查用物陰道檢查用物 迅速建立兩條有效靜脈通路迅速建立兩條有效靜脈通路, ,遵醫(yī)囑予配血、輸血、輸液及應用藥物遵醫(yī)囑予配血、輸血、輸液及應用藥物 給與氧氣吸入給與氧氣吸入, ,保暖，監(jiān)測生命體征，心理疏導，安撫產(chǎn)婦及家屬保暖，監(jiān)測生命體征，心理疏導，安撫產(chǎn)婦及家屬 觀察宮底高度觀察宮底高度, ,陰道流血量，按壓宮底、刺

19、激乳房促進子宮收縮陰道流血量，按壓宮底、刺激乳房促進子宮收縮 急查血常規(guī)、急查血常規(guī)、 凝血四項、凝血四項、 DIC DIC組合、記錄出入量陰道流血量組合、記錄出入量陰道流血量 迅速做好急癥手術的準備迅速做好急癥手術的準備 術后按產(chǎn)科術后護理常規(guī)護理術后按產(chǎn)科術后護理常規(guī)護理 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) v 體位：平臥位，不必頭低腳高位，如此會影響呼吸 v 給氧：休克時肺灌注量減少，不能提供足夠氧氣，除面罩氧外， 必要時氣管插管，正壓給氧。 v 保溫：保持干燥，注意保暖。皮膚溫度低是保護性反應，不用 熱水袋保溫。 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 補充血容量補充血容量 先多后少、先快后慢、先鹽后糖、總入量大于出量 v 新鮮全血 v 晶體溶液 v 膠體溶液 產(chǎn)后出血的評估及護理(課件分享) 補充血容量輸液速度 v 晶體溶液 最初15-20min ,輸入1000ml，第一小時至少2L。 半小時后評價: 休克癥