婦產(chǎn)科護(hù)理個(gè)案（干貨分享）

1、2020年婦產(chǎn)科護(hù)理個(gè)案（課件）上海醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù) 理 個(gè)案學(xué)生姓名 湯佳麗 班 級(jí) G140105 學(xué) 號(hào) G1400505 實(shí)習(xí)醫(yī)院 上海市國(guó)際和平婦幼保健院 科 室 產(chǎn)科 個(gè)案名稱 D 指導(dǎo)老師 陳敏 護(hù)理系上海醫(yī)藥高等專科學(xué)校護(hù)理專業(yè)護(hù)理病史記錄護(hù)理評(píng)估單一、 一般資料姓名： 張健 性別: 女 年齡： 42 病室 : 9病區(qū) 床號(hào): 36 住院號(hào)： 5719 民族： 漢 籍貫： 上海 宗教： 無(wú) 婚姻： 已婚 職業(yè)： 職員 文化程度 ： 本科 職工醫(yī)保 個(gè)體醫(yī)保 自費(fèi) 其他入院日期時(shí)間：06.04.18 ：2 通知醫(yī)生時(shí)間: 216.04。1 2：08 入院診斷記錄： GP1，孕3

2、8+2周，疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史)，GDM，高齡產(chǎn)婦 時(shí)間: 16。04.18 入院方式:步行 扶輪椅 平車 從何處入院： 急診門診 轉(zhuǎn)入 其他二、護(hù)理病史主訴：孕+2周，入院待產(chǎn)?，F(xiàn)病史：GP0，平素月經(jīng)規(guī)則，46/28天.LMP：20150。3，DC：2016。04.30，停經(jīng)40+天自測(cè)尿CG陽(yáng)性，孕4+月自覺(jué)胎動(dòng)至今。孕期我院建卡,規(guī)則產(chǎn)檢，羊水穿刺染色體分析未見(jiàn)明顯異常，B超畸形篩查無(wú)異常，胎兒心超提示三尖瓣輕度反流，建議新生兒隨訪。12日OT升高:1411。23-6。86mmolL,糖化血紅蛋白：5.0，糖化白蛋白:13。0%、遂營(yíng)養(yǎng)科就診，飲食運(yùn)動(dòng)控制飲食，血糖控制可,復(fù)查空腹血

3、糖5.mol，餐后2h血糖.8mol/L.孕婦訴孕期順利，血壓正常,無(wú)頭痛、頭暈、視力模糊、皮膚瘙癢等癥狀。04。14B超：?jiǎn)翁?，R,雙頂徑:9m,頭圍：327 mm，臍動(dòng)脈/：2.20，股骨長(zhǎng):0 mm，胎盤：后壁,厚:37 mm，級(jí)。羊水指數(shù)：15。四項(xiàng)指標(biāo)：8分.估計(jì)胎兒體重:3882381g.胎兒頸旁見(jiàn)臍血流。0418日孕32周，孕婦無(wú)腹痛腹脹，無(wú)陰道流血流液,覺(jué)胎動(dòng)如常，因計(jì)劃剖宮產(chǎn)，門診擬“3P1，孕38+2周,疤痕子宮(前次剖宮產(chǎn)史)，GD,高齡產(chǎn)婦，BMI24收治.既往史：健康狀況一般,MI24否認(rèn)心、肝、肺、腎等重大疾病史；無(wú)食物藥敏史。有預(yù)防接種史1999年剖宮產(chǎn)史,無(wú)其他

4、手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史婚育史:2歲結(jié)婚,1-0-1-0，19994.9足月剖宮產(chǎn)一男嬰重4050,健康，外院；012年早孕人流,手術(shù)順利,外院。月經(jīng)史:4歲，468天 末次月經(jīng):201年07月23日 經(jīng)量：中 痛經(jīng)：否個(gè)人史：無(wú)疫水,無(wú)疫地接觸史，無(wú)煙酒嗜好。家族史:無(wú)家族遺傳病史。三、護(hù)理評(píng)估生活情況及自理程度 飲食營(yíng)養(yǎng):牙齒：正常 義齒缺損口腔粘膜:完整 充血 破潰 出血 白斑增加量進(jìn)食：正常 較前 開(kāi)始時(shí)間:減少 量 營(yíng)養(yǎng)狀況：身高 未測(cè) m 體重 8。6 g 發(fā)育：體胖 消瘦普食咀嚼困難： 吞咽困難 嗆咳 飲食 半流質(zhì) 飲水量流質(zhì)嗜好： 咸 甜 酸 辣 無(wú)排泄情況:大便：正常 失禁 腹

5、瀉 次d 便秘柏油便 便血 小便：正常 失禁 排尿次數(shù) 次/d m/次 尿潴留 尿血 膀胱刺激癥 其他：大量出汗 肢體：正常 骨折 殘缺 癱瘓 義肢：左 右 活動(dòng)方式:下地活動(dòng) 床上活動(dòng) 借助工具：拐杖 輪椅 自理：全部 部分 （進(jìn)食 穿衣 沐浴 入廁) 依賴：沐浴 入廁 活動(dòng):正常 活動(dòng)后疲乏 活動(dòng)后心慌氣短 活動(dòng)后疼痛 體位：自主 患側(cè)臥位強(qiáng)迫體位 半臥坐臥 半臥位 平臥位 俯臥位 側(cè)臥位 睡眠/舒適：正常 無(wú)法入睡 早醒 睡眠 7 h/晚 糾正方法： 個(gè)人/家庭:對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：完全認(rèn)識(shí) 部分認(rèn)識(shí) 不認(rèn)識(shí) 態(tài)度:正確對(duì)待 很重視 忽視 其他 心理社會(huì)：平靜 憂郁 害怕 憂愁 無(wú)助 焦躁 依

6、賴 攻擊就業(yè)狀態(tài)：固定職業(yè) 喪失勞動(dòng)力（長(zhǎng)期 短期)住院顧慮：無(wú) 經(jīng)濟(jì)問(wèn)題 自理能力 其他 四、護(hù)理體檢生命體征:T 36.5 97次/mn R 20 次/min P3085 mmHg 體重 73。2k 意 識(shí):清醒 嗜睡 模糊 昏迷 譫妄定 向 力：準(zhǔn)確 障礙(自我 時(shí)間 地點(diǎn) 人物）語(yǔ)言表達(dá):正常 失語(yǔ) 含糊 體語(yǔ) 糾正方法： 視 力:正常 失明（單/雙)視力障礙 糾正方法： 遠(yuǎn)視/近視 白內(nèi)障/青光眼聽(tīng) 力：正常 減退 左右 重聽(tīng) 失聰糾正方法：呼 吸：形態(tài)：正常 深 淺 快 慢 憋喘 端坐呼吸 咳嗽：無(wú) 干咳 膿性痰 痰易咳出 不易咳出 輔助呼吸:無(wú) 氣管插管 氣管切開(kāi) 機(jī)械呼吸 簡(jiǎn)易

7、輔助呼吸皮 膚:完整性：完整 壓瘡部位 范圍 深淺 分泌物 顏色:正常蒼白 發(fā)紺 潮紅 暗紅色 出血點(diǎn) 皮疹 瘀血 黃染 部位其 他：無(wú) 水腫 部位：足、小腿 凹陷性 非凹陷性 瘙癢脫 水:無(wú) 輕度 中度 重度 （表現(xiàn)為 ）胃腸道癥狀：惡心 嘔吐 嘔吐物 量 色 腹脹 腹痛 (部位 )腹 部:軟 肌緊張 壓痛/反跳痛 腹水 （腹圍 1cm )引流 管:無(wú) 有 （類型 引流液 )造 瘺 口:無(wú) 有肛 周:無(wú)異常 肛裂 外痔 肛瘺五、 ?？茩z查胎方位:LA 胎心位置：+ 胎心：146 次/分 胎動(dòng)：正常 活躍 減弱子宮高：c 腹圍：10cm 胎兒估計(jì)：00g宮縮; 有 無(wú) 胎膜:未破 破 陰道流血

8、：有 無(wú) 宮口擴(kuò)張:/六 初步診斷G3P1,孕382周，疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史),DM,高齡產(chǎn)婦七 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)情況(心理特征）孕婦認(rèn)識(shí)度良好 責(zé)任護(hù)士簽名 湯佳麗、護(hù)理病程記錄（動(dòng)態(tài)記錄）日 期時(shí) 間護(hù) 理 記 錄(P IO）簽 名學(xué)生老師 2016.0。18 09:2 患者,女性,擬“G3P1,孕3+2周,疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史），GDM，高齡產(chǎn)婦”收治入院.湯佳麗陳敏4:5給予胎心監(jiān)護(hù):146次/湯佳麗陳敏04198:00 測(cè)定血糖湯佳麗陳敏498：10給予胎心監(jiān)護(hù)：1次/min湯佳麗陳敏4.19：00遵醫(yī)囑今天在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù).做剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備.湯佳麗陳敏0.19：10術(shù)前宣教

9、:1。向病人介紹破宮產(chǎn)術(shù)前術(shù)后的相關(guān)知識(shí)。2. 囑其保持心境平和，提供良好的環(huán)境,給予低流量吸氧，每日兩次3. 禁食禁飲.防止麻醉或手術(shù)過(guò)程中嘔吐而引起窒息。4. 著重清洗上起兩乳頭連線，下至大腿上13，兩側(cè)至腋中線的皮膚以及臍孔嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒的情況,密切觀察胎心率的變化，監(jiān)測(cè)胎動(dòng)及胎兒宮內(nèi)安危湯佳麗陳敏04.1：15患者了解并積極配合，禁食禁飲并注意個(gè)人衛(wèi)生湯佳麗陳敏4.99：20靜脈給予抗炎支持治療湯佳麗陳敏04110:35末梢血糖測(cè)定湯佳麗陳敏04。911:00患者在全麻下行“子宮下段破宮產(chǎn)術(shù)”湯佳麗陳敏04.1912:疼痛:與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)湯佳麗陳敏04。19 1：05測(cè)量生命體征,進(jìn)

10、行心電監(jiān)護(hù)湯佳麗陳敏04。11:10術(shù)后宣教：1。囑患者臥床休息，給予舒適的體位，回病房后平臥小時(shí)，小時(shí)左右翻身。幫助腸蠕動(dòng)2. 密切關(guān)注生命體征及敷料的情況3. 囑咐患者翻身，有利于引流液的排出.但要注意身上引流管長(zhǎng)短合適,如有不慎掉落立即通知醫(yī)生.4. 咳嗽時(shí)因注意保護(hù)傷口，將兩只手至于傷口兩側(cè)，捧起傷口。5. 控制血糖.囑咐產(chǎn)婦給寶寶喂奶,多讓寶寶吮吸。湯佳麗陳敏0。1912：301. 觀察陰道出血情況，記錄惡露的色、質(zhì)量2. 按摩，觀察宮底位置，子宮恢復(fù)情況3. 監(jiān)測(cè)生命體征4. 遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液縮宮抗炎治療湯佳麗陳敏04。：31. 加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的宣教，建立母乳喂養(yǎng)的信心。2. 教會(huì)產(chǎn)婦

11、正確喂養(yǎng)的姿勢(shì),指導(dǎo)嬰兒正確含接，有效吮吸3. 至少小時(shí)喂養(yǎng)一次4. 保持乳管通暢，定時(shí)觀察湯佳麗陳敏04.2013：30 會(huì)陰擦洗湯佳麗陳敏04。20 4:0患者術(shù)后第二天已排氣，患者主訴沒(méi)有不適,傷口外觀干燥清潔,導(dǎo)尿管拔出。湯佳麗陳敏護(hù)理計(jì)劃:術(shù)前:護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)疼痛減輕疼痛（1)促進(jìn)舒適,向患者解釋疼痛原因，囑其保持心境平和(2)保持病房安靜，減少不良刺激(3)給予低流量吸氧，每日2次,每次30分鐘疼痛減輕焦慮減輕焦慮（1） 講解血糖控制不好的影響，使孕婦重視并積極配合控制血糖（2） 講解剖腹產(chǎn)手術(shù)過(guò)程及注意事項(xiàng)產(chǎn)婦焦慮減輕血糖控制不好血糖控制良好（1） 給予低糖飲食

12、（2） 四點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)血糖控制良好有胎兒受傷的危險(xiǎn)避免受傷(1)密切觀察胎心率的變化,監(jiān)測(cè)宮縮胎兒健康術(shù)后：護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)疼痛減輕疼痛（)做好心理護(hù)理,安慰產(chǎn)婦，減少焦慮(2)教會(huì)產(chǎn)婦及其家屬正確的PCA鎮(zhèn)痛泵的使用方法（)指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后的正確臥位，去枕平臥，禁食6小時(shí)疼痛減輕產(chǎn)后感染的可能產(chǎn)婦不發(fā)生感染()觀察體溫及血象變化（2）觀察傷口情況,如有滲血滲液,及時(shí)通知醫(yī)生及時(shí)更換輔料（）觀察惡露的色質(zhì)量及氣味（4)保持會(huì)陰清潔，勤換衛(wèi)生巾，會(huì)陰護(hù)理Bd（5）遵醫(yī)囑給予抗生素治療()保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)通風(fēng),避免感冒患者及攜帶嬰幼兒者探視產(chǎn)婦無(wú)感染發(fā)生有尿道感染的危險(xiǎn)產(chǎn)婦不發(fā)生感

13、染（1） 保持尿管通暢,注意尿量及尿色，若發(fā)現(xiàn)血尿及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（2） 術(shù)后24小時(shí)拔除尿管,囑患者多飲水，小時(shí)內(nèi)需排小便，保持外陰清潔,每日擦洗外陰兩次.產(chǎn)婦無(wú)感染發(fā)生腹脹產(chǎn)婦不發(fā)生腹脹（1）術(shù)后48h可自行排氣，若腹脹明顯可腹部熱敷或肛管排氣產(chǎn)婦無(wú)腹脹產(chǎn)后出血的可能產(chǎn)婦不發(fā)生出血情況（1)觀察生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下降等現(xiàn)象，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥并予平臥位、吸氧、注意保暖(2)術(shù)后按摩子宮、按壓宮底，正確記錄惡露的色質(zhì)量(3）促進(jìn)子宮收縮，指導(dǎo)產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)，指導(dǎo)新生兒早吸吮多吸吮(）檢測(cè)血象的變化了解產(chǎn)婦有無(wú)貧血,遵醫(yī)囑給予治療(）做好飲食指

14、導(dǎo)，產(chǎn)后增加營(yíng)養(yǎng),進(jìn)食含鐵豐富的飲食產(chǎn)婦沒(méi)有發(fā)生出血乳汁淤積的可能乳管通暢，可以有效哺乳（1）加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的宣教，建立產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的信心（2）教會(huì)產(chǎn)婦正確喂養(yǎng)的姿勢(shì),指導(dǎo)嬰兒正確含接，有效吸吮(3）增加母乳喂養(yǎng)次數(shù)，按需哺乳，堅(jiān)持夜間哺乳母乳喂養(yǎng)正常護(hù)理小結(jié)姓名：張健 科室：產(chǎn)科 病室：9病區(qū) 床號(hào)：3床 住院號(hào):570患者,女，2歲,20104。8門診擬“P1，孕38+2周，疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史），GD，高齡產(chǎn)婦,MI24收治。通過(guò)入院評(píng)估，制定并進(jìn)行有效的護(hù)理措施.于0419大致了解剖宮產(chǎn)的情況。完善各項(xiàng)檢查后，于同日在全麻下行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”,手術(shù)順利。安全回到病房。神志清，去枕平

15、臥,床邊心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后6小時(shí)停止心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛護(hù)理問(wèn)題，給予舒適臥位,協(xié)助患者生活自理。.健康教育產(chǎn)婦產(chǎn)后保健:1. 飲食：營(yíng)養(yǎng)方面：除主食外多吃買制品，肉類，豆制品，新鮮蔬菜水果,少食生冷，粗硬,油炸食物，每天多飲水,不宜暴飲暴食。2. 衛(wèi)生習(xí)慣：產(chǎn)后可沐浴，宜淋浴，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，惡露干凈前不宜盆浴，注意腹部切口。衣著要寬松,冷暖適宜.3. 母乳喂養(yǎng)：母乳喂養(yǎng)可減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，促進(jìn)子宮復(fù)原。4. 產(chǎn)后運(yùn)動(dòng):堅(jiān)持做產(chǎn)后操,促進(jìn)體型的恢復(fù)，促進(jìn)子宮收縮和惡露的排出5. 注意避孕，產(chǎn)后42天醫(yī)院回訪。新生兒護(hù)理及保?。?. 保暖：室溫2224,保持室內(nèi)通風(fēng),預(yù)防嬰兒感冒，新生兒體溫應(yīng)保持在36.537.4，新生兒沐