血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、PiCCO及注意事項(xiàng).

1、上海市第十人民醫(yī)院急診科王建雄-血流動(dòng)力學(xué)；是研究由心臟產(chǎn)生動(dòng)力推動(dòng)血液在血管系統(tǒng) 內(nèi)流動(dòng)以使組織得到灌注的科學(xué)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：依據(jù)物理學(xué)流體力學(xué)的定律，研究循環(huán) 系統(tǒng)血液流動(dòng)，心內(nèi)各腔的壓力，體循環(huán)、肺循環(huán)的壓力 及阻力，結(jié)合生理和病理生理學(xué)抵念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液 運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行定量的、動(dòng)態(tài)的、間斷或連續(xù)地測(cè)量和 分析的科學(xué)電學(xué)三要素：電流、電壓、電阻血流動(dòng)力學(xué)三要素：流雖（左右心室的排血SD沽壓力（血壓）阻力（體循壞和肺慵環(huán)的阻力） “血流動(dòng)力學(xué)計(jì)算的原理類似電學(xué)的念（二）臨床憲義：與血壓相比心愉岀的變化能夠提供機(jī)體功能或基礎(chǔ)代謝率濡求 發(fā)生大變化時(shí)的最早期報(bào)警了心輸出變化30%.血壓無

2、陰顯變化 因?yàn)樾难芟到y(tǒng)有保證穩(wěn)定血壓（與亶 要臟器滙注有關(guān)）的代償機(jī)制血管收 縮.擴(kuò)張）是從心排量衍生出的連要BPiSVR(MAP-CVP)：O PVR=(MPAP-LAP).eOBP!生理指標(biāo)人體是一個(gè)“萬物流轉(zhuǎn)，無物常住” “太陽毎天都是新 的” “人不能兩次蹄進(jìn)同一條河流，因?yàn)?新的水不斷流過你的身旁”翳箱：是指對(duì)所研究的系統(tǒng)的內(nèi)部構(gòu)逍和機(jī)理 一無所知，僅僅能從外部客觀測(cè)量躺箱方法；是一種不去追究系統(tǒng)內(nèi)部細(xì)節(jié)，而 僅利用外部觀測(cè)來研究系統(tǒng)的功能和特性的方 法對(duì)研究者來講，入體是一個(gè)鼎箱一直是一個(gè)生理學(xué)的難題，到目前為止無完全準(zhǔn)確的方法對(duì)心排加以測(cè)定黑箱灰箱白箱恩格斯語錄對(duì)感覺到的東西，

3、我 們并不一定理解它；只有 理解了的東西，我們才能 更深刻的感覺它。血流動(dòng)力學(xué)臨床監(jiān)測(cè)方法按操作方法-有創(chuàng)；連續(xù)和非連續(xù)監(jiān)測(cè)兩種，如WanPaiu尋管的熱稀釋法、 Fick法、染色刑稀釋法無創(chuàng)，核素心血池顯你、胸腔限抗法、部分萱復(fù)呼吸法微創(chuàng)】食道多普勒趙聲學(xué)檢測(cè)、不通過Swan-Ganz導(dǎo)管的拾稀 釋法按檢測(cè)技術(shù)；熱稀釋法、多普勒超聲學(xué)檢測(cè)，核素心血 池顯像、胸腔阻抗法.Fide法、染色劑法、部分更復(fù)呼 吸法-按檢測(cè)方法：直接、間接、連續(xù)、非連續(xù)測(cè)量動(dòng)脈脈搏輪廓法(一) 1870年，徳國(guó)醫(yī)生Adolph Fick提出最初測(cè)量心排量的右 “ Fick認(rèn)為，某個(gè)器官對(duì)一種物質(zhì)的攝取或釋放是流經(jīng)這個(gè)

4、28官的血流量和 動(dòng)靜脈血中這種物質(zhì)的差值的桑積缺陷：必須處于生理學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)，而需要心掙測(cè)的愿者多數(shù)是危病 人都是不穩(wěn)定狀態(tài).對(duì)嚴(yán)倉低心排病人，F(xiàn)ide法較準(zhǔn)確，但因?yàn)槠浼夹g(shù)要 求離，所以臨床上很少便用-1899年，Otto Frank在他著名的系統(tǒng)循壞模型中闡述了經(jīng)動(dòng)脈壓 力波形計(jì)算每搏量(stroke volume )的概念1967年美國(guó)醫(yī)生Swan受IS帆啟示，提岀血流推動(dòng)帶氣董的漂浮染色劑指示劑稀釋法（二）-1897年，Stewart用染料指示劑稀釋法測(cè)量心排血量“指示劑琢釋法的原理：擬確定某一港體A的（體積）,可先在該 液體中加入己知量的指示劑B,混合后，測(cè)定該液體中描示劑B的 濃度

5、，就可計(jì)算岀A液體的ft 1932年，Hami Iton對(duì)該法做了修改完善，推出著名的公式 Stewart-Hmi Iton公式熱稀釋法（三）20世紀(jì)50年代Fegler在動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 中提出了熱稀釋法測(cè)量心排量1970年Swan和Ganz醫(yī)生報(bào)告 了用漂浮球豪導(dǎo)管和溫度稀釋法 測(cè)定心排血盤，并證實(shí)了這種方 法的 和.被國(guó)際上公認(rèn)為心輸出量的“”病死率較未使用組高39%,創(chuàng)傷 相對(duì)大PiCCO動(dòng)脈波輪廓分析法(四) 1983年，Wesseling先提出是一種技術(shù)，簡(jiǎn)便、微創(chuàng)，對(duì)垂癥病人血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)逬行監(jiān)測(cè)的 工具。即燉磚制連第心排血(pul so indicator continuous car

6、diac output )結(jié)合了和矗曲線商積分析技術(shù)早期PiCCO技術(shù)采用溫度亠染科雙指示 劑法，現(xiàn)只用溫度進(jìn)行測(cè)童，即單指 示劑法picco 門種廿術(shù)+兩部分參數(shù)經(jīng)肺擁稀釋曲效3次熱稀釋校準(zhǔn)p動(dòng)脈脈搏輪廓分析I經(jīng)協(xié)幕鼻方法剤BI的非連幺性寥數(shù) 心輸出全心齡張末4專積柚恵內(nèi)盧事 twAIMI*tVLCBUYiAttnttft wri 心血錢flHkcrl*心附分II f動(dòng)脈輪康分析法徇到的連續(xù)性參效進(jìn)續(xù)心住出 動(dòng)味壓 心率“ 每瀟毎捕變異 験壓變興 MmdnffH 力 左心童牧細(xì)力摺敬血液動(dòng)力學(xué)容量PiCCO監(jiān)測(cè)參數(shù)作用心臟舸負(fù)荷參數(shù)，I7BV （胸內(nèi)血容）、GEDV （全心舒張末期容積）-S

7、W每搏變異）和PPV （脈壓變異）心臟后負(fù)荷指標(biāo)主要是SVR （外周血管阻力心肌收縮力指標(biāo) GEF （全心射血分?jǐn)?shù)） CFI （心臟功能指數(shù)）肺水監(jiān)測(cè)的指標(biāo) EVLW（:血管外肺水） PVPI （肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)）心臟前負(fù)荷參數(shù)（一） ITBV （胸內(nèi)血容積）.GEDV （全心舒張末期容積）心臟前負(fù)荷：心班舒張末期心肌纖維的初長(zhǎng)宜擡來反映心臟的前負(fù)荷，避免了以壓力代容積、以右心代全心的鐵賂消除了胸腔內(nèi)壓力及心肌順應(yīng)性對(duì)壓力參數(shù)的干擾，更準(zhǔn)確反映心臟容 晝員荷真實(shí)情況 ITBV和GEDV反映心臟前負(fù)荷敎煎性和特異性方面，遠(yuǎn)比CVP、PAWP強(qiáng)（肺內(nèi)血容積）心臟前負(fù)荷參數(shù)(二)(Stroke

8、Volume Vir iation )Stroke Volume Vanaton (SW)心臟前負(fù)荷參數(shù)(三脈壓變異(pulse pressure var i at ion ):意義同 SWpp-PPrrn心臟后負(fù)荷參數(shù) 主要是(systemic vascular resistant )左心室后負(fù)荷：主動(dòng)脈的順應(yīng)性外周血管阻力血液粘度st 環(huán)右心室后負(fù)荷：加動(dòng)脈區(qū)m連續(xù)每搏參數(shù)樹稀初步校正 據(jù)公式計(jì)算毎搏量和f九-與肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的熱晞釋法比較相關(guān)性很好心肌收縮力參數(shù)全心射血分?jǐn)?shù)（global ejection fraction ） ，與 和樓相關(guān)由 與全心舒張末期容積通過公式計(jì)算行生出來評(píng)價(jià)

9、心臟收縮功能參數(shù)中特有指標(biāo)能可II地反映左室收縮功能單獨(dú)右室功能不全者.不能準(zhǔn)確反映左室收縮功肺水參數(shù)（一）血管外肺水（extravascular lung water VLA）反映肺間質(zhì)內(nèi)含水量少量增加（m-20%）, Picco就能發(fā)現(xiàn)，可準(zhǔn)確診斷早期肺水腫與所得的EVLW都有高度相關(guān)重力法是測(cè)定EVLW的“ h ” EVLW=肺毛細(xì)血管靜水壓肺間質(zhì)靜水壓）（肺毛細(xì)血管膠體 港透壓-肺間質(zhì)膠體港透壓）是毛細(xì)血管法過系數(shù)=ITTV -肺水參數(shù)（二肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)（pulmonary vascular permeabi I ity indexp代表了肺血管通透性的高低 -反映了肺水腫的類型

10、E*叫 SEYLW今正常正霜IE*升a? EVLW靜水壓PVPI肺水腫EVLW通透性1jJJ升離肺水腫經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)胸腔內(nèi)相關(guān)容積的組成RAEDV RVEDVLAEDV LVEDV=ITTV - PTV參數(shù)計(jì)算早期PiCCO采用雙播示劑法（溫度和染It）. ITBV最初用染料稀釋法得到（雙拒示劑 法八 井靂示與通過熱稀釋法測(cè)帶到的GEDV之間存在著相關(guān)性.大臨床數(shù)振的 支持下總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)公式：.發(fā)展成為現(xiàn)衽只It用31度進(jìn)行測(cè)St的單播示劑法根據(jù)Stewat-Hamilton方程式；CQXMTt=注入點(diǎn)和探測(cè)點(diǎn)之間指示劑分布的容積 COXBTtCOXDSt （MWWIfi示和 WBV妊VL 即

11、. *TV-VLWBTWCOX 根抵公CITBV=1.25GEDV-2A 4mL 稱出 F1V ttITTV=ITBVVL-MTt代表描示劑通過系統(tǒng)需要的時(shí)間.如果將心輸田與Tt相篥.得到的結(jié)果就是 從注入點(diǎn)和探測(cè)點(diǎn)之間播示劑分布的容積 DSt代表了將染料清洗出肺部所需時(shí)IB）,當(dāng)為溫用指示劑時(shí)，如果將它與流經(jīng)系統(tǒng) 的流相果，縄到的結(jié)果就是肺溫度容1（PTV）胸腔總熱容積（UTV ）肺內(nèi)總熱容積（PTV）=ITTV -臨床應(yīng)用藥物EVLW （血管外肺水）評(píng)估肺水腫遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)干胸部X線，胸部片只間接地反映肺水 腫.肺水腫早期，胸部X片可以無異常改變腳部X片常受到胸腔內(nèi)潑出的影響，受到床旁拍攝X片技術(shù)

12、 方面的限制 EVW與ARDS嚴(yán)靈程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡 率明確相關(guān)-監(jiān)測(cè)EVLW隨時(shí)處理水腫，降低住ICU時(shí)間、住院時(shí)間甚至 死亡率管理基本目標(biāo)維持有效血容量維持合適的心臟前負(fù)荷預(yù)防和治療肺水腫參數(shù)正常值UnitCl3.0 -5.0l/min/w2SVI40 -60ihI/b2GEDI680 -.800ml/*2ITBI850 -1000ml/n2ELWI*3.0 -7.0ml/kcPVPI*1.0 -3.0swW 10%PPVV 10%GEF25 -35%CFI4.5 - 6. 51/minMAP70 -90mmHgSVRI1700-2400dyn*s*ciir-5*m血流

13、動(dòng)力/容量監(jiān)測(cè)管理決策樹Cl (l/min/m2)3.0700?00or 1TBI(m850650ELW1 (mt/kg)10.1010SI 、 70070O-SOO7007CXM007007ooeoo70030 * or ITBI85085CM00Qasoaso-iooo850850-1000850-10001x1Q1010101010GO4.55.54.55.5Or GEF(%)25302530OK!VWV(0MW10V4S it nWdRdzflX)V二it少春*Cat兒蓊/sw只詭用于沒有c特失肅的丸全人的你孑JI下*新簽矜代的柝貝楓TJRPiCCO注意事項(xiàng)（一）適應(yīng)證”任何原因引起的

14、血流動(dòng)力學(xué)不穂定.或存在可能引起這些 改變的危險(xiǎn)因素任何原因引起的血管外腦水增加.或存在可能引起血管外 肺水増加的危險(xiǎn)因素PiCCO注意事項(xiàng)（二）禁忌證肝過救劈剌局那隈有賂來瑕已襯感染嚴(yán)出血性疾牘，或溜栓和應(yīng)用大劑肝來疚殺接受圭動(dòng)脈內(nèi)球反溥酒療（IABP）嚴(yán)心律不齊，輕對(duì)中廈心律失常（房撲/房（、二聯(lián)律，三軼律、俱發(fā)早押際濁輪 辭也可以反映出鶴心捧血，但豪斷校正”文敵僅支持將SW用千100*機(jī)植（控制橫氏），不支拾將SYY用于自主蜉吸的息 a （因其無規(guī)律的呼吸率和潮rai）,自主呼吸吉.swwi義不定溫廈覘靜機(jī)械迢代者，呼吸毎持泉現(xiàn)在SV變化.廉因是機(jī)橄通V敗前負(fù)荷改 變而總響心檢出童機(jī)械通

15、氣的影舸是一數(shù)的，故可以根蝎SVY變化瑕評(píng)價(jià)諭港是否 能夠母加心護(hù)出*砰氣末正& （PEEP）增加兩施導(dǎo)ttSWit加，恢診餉可通過額外的吝復(fù)蘇進(jìn)行糾正血普張力：血曹擴(kuò)張治療便SW增加.采取聊加客洽療前應(yīng)子以號(hào)慮PiCCO注意事項(xiàng)（三）校正方法-:中心矗脈注入一定屈摟指示劑（冰栽水）.經(jīng)過上腫靜稼右亡序右心宣肺動(dòng)蘇血管外舖水 MIMt左心用在心畫 升主功肚 事主功肺 股動(dòng)隊(duì)P.CC0導(dǎo)簣接收竭；計(jì)算軌將于熱 MHiia出井自動(dòng)對(duì)建曲裟謖磁竝疔井師 樽出一鼻本 葬St廨后結(jié)SPiCCT的股動(dòng)脈壓力讀解繆出一藉弭具有轉(zhuǎn)殊竄丈的養(yǎng)臨床樁數(shù) Wt定后毎騎測(cè)定一次CO枚正*毎次校正a5-5*it*提示常濕下鹽水和冰鹽水這兩沖摺示劑測(cè)量拮果相羞車犬）-有蠻化時(shí)，如休克JS人S!蘇期毎小時(shí)測(cè)定一次HEX機(jī)捷通弓爾通邑沒 薦變代前SW増加趙過10X、全些It管阻力變化超過2卅均霸新 校正指示制的糧據(jù)體和虞咗內(nèi)港