腦出血ICU護(hù)理個案（精品課件）

1、文燕ICU護(hù)理個案科室:ICU 床號：4 住院號：1522288 姓名：胡天柱 性別：女 年齡:65歲 職業(yè)：工人 民族：漢 籍貫:湖北公安 婚姻狀況：已婚 文化程度信仰:無 入院日期：2015-0617 12：35：50 入院方式：平車病史陳述： 主管醫(yī)生：牟國華 入院診斷： 小腦出血.。文檔交流二、患者健康狀況1、入院原因及經(jīng)過主訴：頭暈伴嘔吐一小時余現(xiàn)病史:患者1小時余前感頭昏，伴劇烈嘔吐出大量胃內(nèi)容物,無獻(xiàn)血及凝塊.立即呼120送入我院,門診行頭顱CT示小腦出血，收治我科?！翱诜r(nóng)藥中毒”收住我科.。.。.文檔交流既往史:高血壓病史，未口服降壓藥，血壓控制不詳；2014年腦梗病史，口服

2、藥物行二級預(yù)防。入院體格檢查：T不升，P67次/分R20次/BP204/106mmhgSPO2 98%，意識清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在，口角無歪斜，頸軟，雙肺呼吸音清，心率齊,無雜音，腹軟，肝臟肋下未及，雙下肢無水腫，四肢肌力及肌張力正常。.。.文檔交流輔助檢查：入院查CHE示903U/L，肝腎功能正常范圍。 2 護(hù)理 2.1 急性期的護(hù)理 急性期因患者病情危重，隨時可能發(fā)生生命危險，所以及時有效的護(hù)理，對患者至關(guān)重要. .。.文檔交流 2.1。1 密切觀察病情變化 密切觀察患者的生命體征、神志、瞳孔的變化，遵醫(yī)囑及時給予脫水藥物，備好急救車,做好搶救準(zhǔn)備，同時保持呼吸道通暢，高熱患者

3、應(yīng)進(jìn)行物理降溫. .。.。.。文檔交流 2.1.1。1 意識的變化，是判斷腦水腫和顱內(nèi)壓高低的指征之一,是判斷病情及預(yù)后的重要指標(biāo),可用簡單的語言,肢體活動，針刺皮膚或壓眶上神經(jīng)等反應(yīng)來判斷患者意識障礙的程度,如呼之不應(yīng)，壓眶無反應(yīng)，呼吸深而大，有鼾聲，處于深昏迷狀態(tài)，提示病情非常嚴(yán)重。 。.。.文檔交流 2。1。1。2 瞳孔的變化是判斷病情，觀察腦疝的主要依據(jù)。一側(cè)瞳孔散大常提示同側(cè)腦疝;雙側(cè)瞳孔縮小提示腦干受損;雙側(cè)瞳孔散大，各種反射消失，提示臨終征象.如出現(xiàn)血壓升高，脈搏慢而有力，呼吸不規(guī)則，噴射性嘔吐等變化是即將發(fā)生腦疝的先兆，應(yīng)及時報告醫(yī)生,并給予相應(yīng)的處理措施，及時挽救患者的生命.

4、 。.。.文檔交流 2。1。2 保持呼吸道通暢.將昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時吸出口鼻分泌物,防止舌后墜阻塞呼吸道，必要時置口咽通氣管或時行氣管切開。 .。.文檔交流 2。1。3 絕對臥床休息 患者無論病情輕重，均需要絕對臥床休息24周左右1，減少搬動。可根據(jù)血壓的變化，適當(dāng)調(diào)整床頭高度，使頸部平直，床頭抬高1530以利于靜脈回流，減輕頭部過度充血、水腫。定時更換臥位,防止壓瘡形成,保持環(huán)境安靜,避免各種刺激,以免患者情緒激動誘發(fā)再出血。 .。.。文檔交流并根據(jù)病情使患者癱瘓側(cè)肢體保持功能位，穿防旋鞋，與踝呈90；腿外側(cè)放沙袋以防腿外展、外旋；上肢前臂呈半屈曲狀態(tài),腕和手指輕度伸展，手握紗布卷，用

5、棉墊保護(hù)關(guān)節(jié)部位,防止關(guān)節(jié)畸形。 。.。文檔交流 2.1.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 2.1.4。1 腦水腫和腦疝 高血壓腦出血從CT觀察來看,發(fā)病6h就可能發(fā)生腦水腫,1周可達(dá)高峰，可以持續(xù)1個月左右逐步消失，許多病人會因腦水腫致腦疝導(dǎo)致死亡,因此脫水劑的應(yīng)用在高血壓腦出血急性期治療尤其重要，常用20%甘露醇250ml靜脈輸入，46小時一次,每次應(yīng)在1530分鐘內(nèi)輸完，護(hù)士要觀察血管反應(yīng),切不可使藥物外漏。對CT發(fā)現(xiàn)出血量大者要積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。同時頭部戴冰帽降低腦代謝率,降低耗氧量，減輕腦水腫。 .。.。文檔交流 2.1。4。2 肺部感染 腦出血患者因長期臥床造成肺部淤血，因球麻痹導(dǎo)致口腔分泌

6、物增多及嘔吐物被誤吸入肺部，病房內(nèi)交叉感染等因素易造成患者肺部感染2,成為腦出血病人致死原因之一。因此應(yīng)早期采取措施預(yù)防和治療肺部感染.病人應(yīng)盡可能住單人病室，保持室內(nèi)空氣新鮮，保持室溫在1820，相對濕度在60%70%之間。定期進(jìn)行空氣消毒和細(xì)菌培養(yǎng),早期合理使用抗生素，避免醫(yī)源性感染；保持呼吸道通暢，及時清除患者呼吸道分泌物及口腔中的嘔吐物，防止窒息和墜積性肺炎的發(fā)生.每天早晚應(yīng)給予口腔清潔護(hù)理，防止口腔細(xì)菌或真菌的感染。 2。1.4.3 消化道出血的預(yù)防及護(hù)理：消化道出血是腦出血常見并發(fā)癥之一，主要由于邊緣系統(tǒng)、腦干、丘腦下部損傷所致，約25%左右的病人發(fā)生胃腸道應(yīng)激性潰瘍,一般發(fā)生于腦

7、出血后57天甚至更長時間,出現(xiàn)嘔吐咖啡色液體或便血癥狀。護(hù)士應(yīng)密切觀察有無消化道出血先兆，密切觀察病情及生命體征、意識、瞳孔、尿量和血壓的變化，對意識障礙的患者應(yīng)給予留置胃管,維持有效的胃腸減壓，觀察有無嗆咳、呃逆及嘔吐物的顏色3、排便次數(shù)、性質(zhì)、量，有無黑便排出，出血伴劇烈嘔吐者應(yīng)禁食，少量出血無嘔吐者可進(jìn)溫涼、清淡的流質(zhì)。 .。.文檔交流本篇文章來源于中大網(wǎng)校 轉(zhuǎn)載請注明出處；原文鏈接地址：社會狀況:患者經(jīng)濟(jì)狀況一般,家屬要求積極治療. 三、診療計劃四、護(hù)理診斷及診斷依據(jù),護(hù)理措施及效果評價。窗體頂端1、焦慮、恐懼、預(yù)感性悲哀:相關(guān)因素：與疾病的突然發(fā)生、護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬均對疾病有所認(rèn)

8、識護(hù)理措施：心理護(hù)理：給予適當(dāng)?shù)男睦碇С?，消除焦慮和恐懼感,使其接受疾病的挑戰(zhàn)效果及評價:病人及家屬均對疾病有初步的認(rèn)識，能夠配合各項(xiàng)檢查和治療2有窒息的危險危險因素：與患者嘔吐有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，在院期間不發(fā)生誤吸。護(hù)理措施:1.將患者頭偏向一側(cè)；2. 備吸痰裝置，及時吸出口鼻分泌物3. 給予氧氣吸入。效果及評價：患者呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢,血氧飽和度98%，未發(fā)生誤吸.3電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥相關(guān)因素：與使用脫身藥物有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生與低鈉血癥有關(guān)的并發(fā)癥護(hù)理措施:1觀察有無頭痛、躁動、昏迷等癥狀;2定時監(jiān)測電解質(zhì)情況3遵醫(yī)囑給補(bǔ)鈉藥物，進(jìn)食含鈉高的食物。效果及評價：未發(fā)生與低

9、鈉血癥有關(guān)的并發(fā)癥.4舒適度改變相關(guān)因素:與疾病導(dǎo)致的頭暈有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者感到舒適護(hù)理措施：1保持安靜，抬高床頭1530度，轉(zhuǎn)頭時要慢，以免頭暈.2監(jiān)測血壓，專人陪護(hù)防墜床。效果及評價：患者感到舒適，不應(yīng)頭暈發(fā)生跌倒墜床。五、護(hù)理體會高血壓腦出血是常見病、多發(fā)病，其預(yù)后取決于出血部位、出血量以及是否發(fā)生并發(fā)癥。輕型病例治療后可明顯好轉(zhuǎn)，甚至恢復(fù)工作；中致大量的腦出血致殘率和致死率高，發(fā)病后一個月內(nèi)死亡率為3035。全面、精心的護(hù)理能有效地減少并發(fā)癥和死亡率，及時有效的護(hù)理可直接影響患者恢復(fù)的程度及患者的生活質(zhì)量。只有全面掌握了疾病的特點(diǎn),靈活運(yùn)用臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，才能有效地降低

10、死亡率，提高治愈率，縮短療程，減少、減輕腦出血的后遺癥,真正體現(xiàn)出“三分治療,七分護(hù)理”的價值,最大限度地恢復(fù)患者生活自理和勞動能力，提高患者的生活質(zhì)量。.。.。文檔交流l知疾病有關(guān)知識和環(huán)境改變等,開導(dǎo)患者，做好護(hù)患溝通，為護(hù)理治療的順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。同時，自己也要加強(qiáng)學(xué)習(xí)有關(guān)方面更細(xì)的知識。.。.文檔交流六、知識拓展一、血液灌流與AOPP血液灌流（HP）是將患者的血液從體內(nèi)引出進(jìn)行體外循環(huán)，利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝產(chǎn)物等。從而達(dá)到凈化血液的目的。.。文檔交流對AOPP危重患者有傾向于采用血液灌流的救治方法,以活性炭為吸附劑的灌流可能有較高的清

11、除率，因?yàn)橛袡C(jī)磷殺蟲藥有較高的脂溶性。對脂溶性高的藥物或毒物血液灌流后有反跳現(xiàn)象.應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，必要時可連續(xù)灌流.且急性中毒血液灌流應(yīng)用指征有四點(diǎn):1、血藥濃度已達(dá)到或超過致死劑量;2、藥物或毒物有繼續(xù)吸收可能；3、嚴(yán)重中毒導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭、低血壓等；4、伴有嚴(yán)重肝臟、腎臟功能不全導(dǎo)致藥物排泄功能降低者；5、能夠產(chǎn)生代謝障礙和/或延遲效應(yīng)的毒物中毒（如甲醇、百草枯）。.。.。文檔交流血液灌流也有不良反應(yīng)：發(fā)熱、出血、凝血、空氣栓塞等均可發(fā)生；很少發(fā)生微粒栓塞、血小板減少等不良反應(yīng)；長期灌流能導(dǎo)致體內(nèi)血鈣、血糖、氨基酸、激素（甲狀腺激素、胰島素、及生長激素等)等營養(yǎng)物質(zhì)的丟失,應(yīng)及時

12、補(bǔ)充或糾正。.。.文檔交流二、ChE復(fù)能藥與膽堿受體阻斷藥在解除毒物過程中，同時應(yīng)用ChE復(fù)能藥和膽堿受體阻斷藥治療。用藥原則：早期、足量、聯(lián)合、和重復(fù)應(yīng)用解毒藥。ChE復(fù)能藥所用臨床藥物：氯解磷定（PAMCI，氯磷定）：可供靜脈或肌肉注射；碘解磷定（PAM-I，解磷定）：可供靜脈注射、雙復(fù)磷（DMO4）:能靜脈或肌肉注射。ChE復(fù)能藥不良反應(yīng)有短暫眩暈、視力模糊、復(fù)視、血壓升高等。用藥過大能引起癲癇發(fā)作和抑制ChE 活力.碘解磷定劑量較大時有口干、咽干、惡心，注射過快可導(dǎo)致暫時性呼吸抑制；雙復(fù)磷不良反應(yīng)較明顯，有口驟、四肢及全身麻木和灼熱感，惡心、嘔吐和顏面潮紅，劑量過大可引起室性期前收縮和傳導(dǎo)阻滯，有的發(fā)生中毒性肝病。.。.。文檔交流對ChE復(fù)能藥療效不佳者，以膽堿受體阻斷藥治療為主.膽堿受體阻斷藥:1、M膽堿受體阻斷藥（外周性抗膽堿能藥），臨床用藥有阿托品和山莨菪堿等,阿托品每1030分鐘或12小時給藥一次，直到患者M(jìn)樣癥狀消失或出現(xiàn)“阿托品化”和N膽堿受體阻斷藥（中樞性抗膽堿能藥）.阿托品化指征為瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、心率增快（90100次/分）和肺濕羅音