三甲評審重點部分檢查表

1、三甲評審重點部分檢查表檢查項目評審標準評審要點檢查結果1.3.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（重點）1.3.1.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（重點）【C】1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。 2.有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調工作。3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4

2、.參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容。 【B】符合“C”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果?！続】符合“B”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO取得顯著成效。1.4.2加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制（重點）1.4.2.1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。（重點）【C】1.有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。2.

3、有醫(yī)院應指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。3.有主管職能部門負責日常應急管理工作。4.主管職能部門負責日常應急管理工作。5.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。6.醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。7.有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。8.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并1.有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。2.有信息報告和信息發(fā)布相關制度。3.應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協(xié)調和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持?！続】符合“B”，并1.有應急

4、演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。2.有新聞發(fā)言人制度，根據法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。1.4.3明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（重點）1.4.3.1開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。（重點）【C】組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點?！綛】符合“C”，并有災害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。【A】符合“B”，并定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整

5、，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。1.4.3.2編制各類應急預案（重點）【C】1.根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程?！続】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。2.3.2加強急診檢診、分診，落

6、實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（重點）2.3.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（重點）【C】1.有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2.落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3.落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4.建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構急診患者轉接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通?！綛】符合“C”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接?！続】符合“B”，并有急診信息網絡支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急

7、診與院內各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉送或基層醫(yī)療機構轉診患者信息，院內相關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。2.3.2.2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范。（重點）【C】1.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。2.有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關規(guī)定。3.重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責?！綛】符合“C”，并有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋

8、及持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進重點病種急診服務有成效。2.6.1醫(yī)院有相關制度保障患者及其近親屬充分了解其權利。（重點）2.6.1.1患者及其近親屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（重點）【C】1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益?！綛】符合“C”，并1.患者或近親屬對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進

9、措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。2.7.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（重點）2.7.1.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（重點）【C】1.有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。 2.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。3.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調處置機制。2.有配置完善的錄音錄像設施的投訴接

10、待室。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。2.7.2公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛。（重點）【C】1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2.有法律顧問、律師提供相關法律支持。3.相關人員熟悉流程并履行相應職責。【B】符合“C”，并1.以多種形式對相關員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并1.建立發(fā)言人制度。2.持續(xù)改進有成效。2.7.

11、2.1公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案?！綜】1.通過各種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3.規(guī)范投訴處理程序。【B】符合“C”，并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料?！続】符合“B”，并定期對投訴資料進行歸類整理、分析，提出改進建議提供給相關管理部門和科室。3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（重點）3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時

12、使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（重點）【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責?！綛】符合“C”，并1.各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。3.3.3有手術安全核查與手

13、術風險評估制度與工作流程。（重點）3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（重點）【C】1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。 第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員

14、執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3.準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。4.手術安全核查項目填寫完整?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并手術核查手術風險評估執(zhí)行率100%。3.6.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程（重點）。3.6

15、.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（重點）【C】1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。 2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。【B】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有網絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓

16、醫(yī)務人員充分了解。（重點）3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（重點）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。 3.有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4.每百張床位年報告10件。5.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。（因個性化因素存在，100%放在C的要求過高）【B】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4.每百張床位年報告15件。5.全院員工對不良事件報告制度的知曉率1

17、00%。【A】符合“B”，并1.建立院內網絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據庫。2.每百張床位年報告20件。3.持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。4.3.5對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。（重點）4.3.5.1實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（重點）【C】1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。【B】符合“C”，并1.主管部門履行監(jiān)管職責，根據監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2.相關人員能知曉

18、本部門、本崗位的管理要求?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數(shù)據庫，定期更新。4.3.5.2 建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。（重點）【C】1.有診療技術資格許可授權考評組織。2.有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。3.申請資格許可授權，應通過考評認定，根據分級管理原則，經過主管部門審核批準。4.有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定?！綛】符合“C”，并主管部門履行監(jiān)管職責，根據監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理，有授權管理的完整資料。【A】符合“B”，并醫(yī)療技術分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。4.5.7.4

19、對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（重點）【C】1.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、手術前等）。有提升醫(yī)院信息化建設,合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應用“臨床路徑”控制患者平均住院日?！綛】符合“C”，并相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。A】符合“B”，并平均住院日達到控制目標。4.5.7.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價（重點）【C】1.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2.科室將住

20、院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3.有主管部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施?！続】符合“B”，并根據對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質量。4.6.8 科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術期質量與安全管理的因素,有“非計劃再次手術” 與“手術并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。（重點）4.6.8.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。 【C】1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和

21、安全管理。2.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。4.定期開展手術質量評價。5.將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。6.進行質量與安全管理培訓與教育?！綛】符合“C”，并1.質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施。2.主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。4.6.8.2醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（重點）【C】1.醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數(shù)據庫。（1

22、）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。（2）手術后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。2.定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平?！綛】符合“C”，并根據數(shù)據分析，采取有針對性的改進措施。【A】符合“B”，并各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（重點）【C】1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標

23、。3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據。4.對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓。【B】符合“C”，并主管部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。【A】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。4.7.5有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（重點）4.7.5.1麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位（重點）【C】 1.手術臺與麻醉后復蘇室床位比31。2.麻醉復蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。3.復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內

24、的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。【B】符合“C”，并1.對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。2.對設施設備進行定期維護。 【A】符合“B”，并 配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。4.7.5.2有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（重點）【C】 1.有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。2.患者在復蘇室內的監(jiān)護結果和處理均有記錄。3.轉出的患者有評價標準（全身麻醉患者Steward 評分），評價結果記錄在病歷中。4.有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內容規(guī)定。5.準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間?！綛】符合“C”，并1.科室定期自查、分析、整改。

25、2.主管部門進行檢查、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。4.8.4實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。4.8.4.1 實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程與規(guī)范，各科室職責明確。【C】1.有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程（急診醫(yī)技檢查住院手術介入）與規(guī)范。2.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程。3.實施急診分區(qū)救治，有患者分診體系

26、，能夠按照患者的主訴和生命體征進行分診，分區(qū)救治?！綛】符合“C”，并主管職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B”，并對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費。4.8.4.2對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。【C】1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費

27、等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。3.有培訓與教育，措施落實到位。4.主管部門管理人員知曉履職要求。5.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求?！綛】 符合“C”，并1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協(xié)調各個相關科室的服務。2.主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【A】符合“B”，并重點病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時、有效救治，無推諉現(xiàn)象。4.8.4.3 有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。（重點）【C】1.醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度。2.有明確的

28、會診時限規(guī)定。3.相關科室與人員均能知曉與遵循?！綛】符合“C”，并主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B”，并有會診實施記錄，會診人員具備相應資質，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質量。4.9.1重癥醫(yī)學科布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求。（重點）4.9.1.1.1重癥醫(yī)學科布局、設備設施符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求?！綜】1.重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設備設施符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本設備要求。2.信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。【B】符合“C”，

29、并1.重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。2.有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)。3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能?！続】符合“B”，并重癥醫(yī)學科與手術室、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。4.9.1.1.2重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求?！綜】1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的2%5%。2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比0.81，護理人員人數(shù)與床位數(shù)之比達到2.5-31，床位使用率75%。3.醫(yī)護人員經過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。【B

30、】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的大于5%且小于8%。2.科主任具有副高級專業(yè)技術職務任職資格。3.護士長具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格?！続】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例達到8%。2.科主任具有主任醫(yī)師資格。4.9.2有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。（重點）4.9.2.1 有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。 （重點）【C】1.有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章

31、制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。3.對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4.有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定。5.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6.有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求?！綛】符合“C”，并1.科室內有定期質量評價。2.主管部門履行監(jiān)管職責?！続】符合“B”，并1.轉入轉出患者與標準的符合率90%。2.抗菌藥物合理使用率90%。3.疾病嚴重程度評估率100%。4.15.5醫(yī)師、藥師、護理人員按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)

32、督機制。（重點）4.15.5.1抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施?！綜】1.藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。2.召開抗菌藥物管理小組會議4次/年。3.有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度。4.對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告。2.參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網。3.醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標?！続】符合“B”，并1.根據本院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的結果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用

33、率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率20%（2）住院患者抗菌藥物使用率60%2.有干預前后分析報告，體現(xiàn)改進效果。4.15.6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。（重點）4.15.6.1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序?！綜】1.有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2.醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)護人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應。有原始記錄。3.發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床

34、救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4.將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中?！綛】符合“C”，并1.有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。2.對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施?！続】符合“B”，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4.15.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行?！綜】1.有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定。2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治

35、藥品目錄?！綛】符合“C”，并1.有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。2.應急藥品具有可及性和質量保證?！続】符合“B”，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調集應急藥品的保障方案。4.19.4開展輸血質量全程監(jiān)控，制訂、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（重點）4.19.4.1 有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（重點）【C】1.有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。 2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測

36、記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。 （2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 （5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并主管部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.19.4.2輸血前，對從血庫領出血液進行檢查核對。（重點）【C】1

37、.輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確 。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。（3）血液發(fā)出前，血液相容的記錄標簽必須緊附在血袋上。（4）標簽上需要注明受血者身份的兩種標識代碼、相容試驗的結果，以及供血者的編碼。輸血結束前，標簽和血袋同處存放。（5）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對?！綛】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照

38、制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.19.4.3有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（重點）【C】1.醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。（2）輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。 （3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫和細胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。 （5）若使用血液復

39、溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。（7）為患者輸血的護理人員須經輸血過程的全方位培訓。（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應的征兆，記錄在病歷中。（9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據，以及任何輸血不良反應都要記錄在病歷中?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按

40、照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.19.4.4有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。（重點）【C】1.有控制輸血感染的方案：。（1）有落實控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。 （2）有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。 （3）開展輸血感染疾病的登記、報告和調查處理工作制度和執(zhí)行記錄。（4）有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄規(guī)范、完整。（5）受血者輸血前按照相關規(guī)定對經血液傳播病原體的檢查達100。（6）對輸血感染病例進行調查與處理，記錄符合規(guī)定。（7）當引起或可能已經引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳

41、染性疾病血液的受血者?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.19.4.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（重點）【C】1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調查其原因

42、。要有調查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應根據既定流程調查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科

43、主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率 為100%。2.輸血科應根據既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄。3.由輸血科主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。4.相關人員知曉本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.20.3按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重

44、點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（重點）4.20.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。 【C】1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求。2.有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求。3.每年開展現(xiàn)患率調查，調查方法規(guī)范。4.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項目，并有記錄。5.室內質控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標本類型?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預防及改進措施。2.

45、主管部門對數(shù)據來源、數(shù)據真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結與反饋，對存在的問題進行督促整改?！続】符合“B”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結果對醫(yī)院感染預防及控制決策提供支持作用，并取得效果。4.20.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（重點）【C】1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3.手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數(shù)據來源

46、追蹤。4.重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據來源追蹤）。5.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實?！綛】符合“C”，并1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。2.主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工

47、作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。4.20.3.3 有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案?！綜】1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。2.有多種形式與渠道，使醫(yī)務人員和醫(yī)院感染的相關管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預案控制的有效措施。4.按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5.相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達到100%【B】符合“C”，并1.根據醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員情況制定各類演練的腳本，并進行演練。2.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題有改進措施，相關資料可查詢。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制?！続】符合

48、“B”，并1.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預案及時更新修訂。2.有對存在問題采所取的改進措施和成效進行追蹤。4.20.5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。（重點）4.20.5.1 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（重點）【C】1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4.有

49、落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施?！綛】符合“C”，并1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務人員，并方便查詢。2.有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據監(jiān)管情況采取相應改進措施?！続】符合“B”，并1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（重點）【C】1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作

50、機制，并有具體落實方案。2. 微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告【B】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。2.各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并1.多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關信息快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。4.20.5.3 有預防多重耐藥感染措施培訓。（重點）【C】對臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室或檢

51、驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施?！綛】符合“C”，并有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢?！続】符合“B”，并除達到“B”要求外，還應有對培訓效果追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。4.27.5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD-10與手術操作分類 ICD-9-CM-3 ，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（重點）4.27.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼?！綜】1.對出院病

52、案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3.有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃?！綛】符合“C”，并1.落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量?！続】符合“B”，并1.編碼員編碼準確性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術操作分類。4.27.5.2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)?！綜】1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.病案首頁內容完整、準確。3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息?！綛】符合“C”，

53、并1.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據病案首頁內容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據病案首頁內容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息。4. 2.能提供3年內的完整病歷首頁信息?！続】符合“B”，并能提供3至5年完整病案首頁信息。5.3.2依據護士條例、護士守則、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、基礎護理服務工作規(guī)范與常用臨床護理技術服務規(guī)范規(guī)范護理行為，優(yōu)質護理服務落實到位。（重點）5.3.2.1優(yōu)質護理服務落實到位。（重點）【C】1.有醫(yī)院優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。2.有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。3.有優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率80%。，護理人員知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.根據各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質護理服務目標和落實措施。2.定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質護理服務。3.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。4.優(yōu)質護理服務病房覆蓋率50%?！続】符合“B”，并1.優(yōu)質護理服務措施落實有效