病毒感染性疾病的藥物治療（臨床藥物治療學(xué)課件）

病毒感染性疾病的藥物治療2012年國際病毒分類學(xué)委員會公布的病毒：2284種目前臨床上發(fā)現(xiàn)可使人類致?。?00多種HIVSARS冠狀病毒人皰疹8型病毒（HHV-8）埃博拉病毒禽流感病毒

有數(shù)據(jù)顯示，超過60%的傳染病是由病毒感染引起的，而對病毒性疾病的治療至今仍缺乏專屬性強的藥物。病毒性肝炎獲得性免疫缺陷綜合征水痘-帶狀皰疹第一節(jié)

病毒性肝炎學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握病毒性肝炎的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)防治；熟悉病毒性肝炎的治療藥物作用、藥物相互作用。了解病毒性肝炎的特點。目前，根據(jù)病毒的生物特征、臨床、流行病學(xué)特征將病毒性肝炎分為甲、乙、丙、丁、戊等5型。急性病毒性肝炎包括甲型、戊型病毒性肝炎。此類肝炎屬于自限性的，一般以保證休息和攝入易消化吸收的營養(yǎng)為主。過度治療對患者無益。臨床特點乙、丙和丁型較為嚴(yán)重，可演變?yōu)槁愿窝住⒏斡不霸l(fā)性肝癌，且目前仍缺少有效的治療方法。臨床特點乙型肝炎（hepatitis

B)是由乙型肝炎病毒（HBV)感染引起的傳染性肝臟疾病。一、乙型肝炎潛伏期一般為1~6個月，平均為3個月，可表現(xiàn)為急性或慢性肝炎。臨床特點急性乙型肝炎急性黃疸型肝炎急性無黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎常見全身乏力、厭油、食欲缺乏、惡心、嘔吐、右季肋部疼痛，尿色逐漸加深，鞏膜和皮膚黃染等；急性無黃疽型肝炎較急性黃疸型肝炎常見，但癥狀較輕，整個病程不出現(xiàn)黃疸，僅表現(xiàn)為乏力、食欲減退、腹脹、肝區(qū)疼痛等癥狀。臨床特點急性乙型肝炎血清轉(zhuǎn)氨酶GPT、GOT先明顯升高后降低，HBsAg、HBeAg、lgM型抗HBc高滴度陽性，HBV-DNA中低水平陽性。臨床特點藥物治療原則

1．急性乙型肝炎

成人病例大多數(shù)可自行恢復(fù)，一般不需要抗病毒治療，采用休息和對癥治療，但對于癥狀中有肝衰竭傾向或病程遷延者，可考慮給予核苷類抗病毒藥物治療。藥物治療原則2．慢性乙型肝炎

傳統(tǒng)的乙肝治療包括抗病毒、抗纖維化、保肝、免疫調(diào)節(jié)等幾方面。系統(tǒng)、規(guī)范的應(yīng)用抗病毒藥物是治療的關(guān)鍵?？共《舅幬镏委熌康氖且种撇《緩?fù)制，減輕肝組織炎癥壞死和纖維化，減少或延緩肝硬化和肝癌的發(fā)生藥物治療原則3．血清HBV-DNA載量是影響慢乙肝患者預(yù)后的獨立危險因素和傳染性強弱的決定因素，也是導(dǎo)致肝癌的獨立危險因素。藥物治療原則抗病毒治療的適應(yīng)證：HBsAg陽性者，HBV-DNA≧105拷貝/ml；HBeAg陰性者，HBV-DNA≧104拷貝/ml，具備以下三個條件之一：1）GPT≧正常上限的兩倍；2）GPT<正常上限的2倍，但肝組織學(xué)顯示有明顯的炎癥壞死或纖維化；3）已發(fā)生肝硬化者、有肝細胞癌家族史者或年齡>40歲者，不受GPT限制。【治療藥物的選用】1.藥物的分類、作用及特點

2.治療藥物的選擇常用藥物的分類、作用及特點分類干擾素核苷類似物1.干擾素

是HBV、HCV和HDV感染的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。分類α（人白細胞）β（成纖維細胞）γ（T淋巴細胞）分類α（免疫調(diào)節(jié)作用次之）20余種亞型βγ（免疫調(diào)節(jié)作用最強）作用機制IFN本身不直接滅活病毒，通過激活靶細胞引起細胞核內(nèi)基因表達的變化，從而產(chǎn)生一些抗病毒蛋白，以降解病毒RNA，隨之逆轉(zhuǎn)錄停止，DNA復(fù)制消失。干擾素還通過激活巨噬細胞，調(diào)節(jié)細胞毒性T細胞和NK細胞活性，發(fā)揮抗病毒效應(yīng)。常用的類型聚乙二醇化干擾素-α2a普通α干擾素180μg，皮下注射，每周1次。5MU，皮下或肌內(nèi)注射，每周3次。局限性①療效不很滿意且個體差異大；②不良反應(yīng)多且發(fā)生率高，常導(dǎo)致藥物減量和治療暫停。③有嚴(yán)格的適應(yīng)證及禁忌證，肝功能失代償者禁用；局限性④肌內(nèi)注射，使用不便；⑤長期應(yīng)用易誘導(dǎo)IFN抗體產(chǎn)生，降低療效；⑥普通IFN半衰期較短，致使血藥濃度反復(fù)波動，影響療效。2.核苷類似物

大多數(shù)有效的抗病毒藥物都屬于核苷類似物。作用機制

抑制松弛環(huán)狀DNA向cccDNA轉(zhuǎn)化，長期服用能夠清除細胞內(nèi)的cccDNA池。有效降低病毒復(fù)制及受染肝細胞數(shù)，消除肝損傷及有效降低肝癌危險性。（1）拉米夫定

很強的逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，抗HBV的重點藥物。主要特點是：①抑制HBV復(fù)制的能力強；副作用較少和較輕，每日只需一次給藥，依從性好。②耐藥發(fā)生率最高，5年耐藥率高達70%。停藥后有可能加重病情。1998年（2）阿德福韋依從性好、抗病毒效果確實，對拉米夫定耐藥的患者有效，但抑制病毒復(fù)制的作用比拉米夫定弱，用藥后發(fā)生病毒學(xué)應(yīng)答的速度慢，長期使用可能有潛在的腎毒性。10mg，每日1次，口服。2002年（3）恩替卡韋對HBV的抑制作用很強，初治患者使用恩替卡韋后的完全應(yīng)答率優(yōu)于拉米夫定和阿德福韋，耐藥率低，尚未發(fā)現(xiàn)明顯和嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。0.5mg，每日1次，口服。2005年核苷類似物的療程①HBeAg陽性：治療至血清學(xué)轉(zhuǎn)換后至少再繼續(xù)鞏固治療1年。且總療程不短于2年時可考慮停藥觀察。②HBeAg陰性：治療至HBV-DNA檢測不出、肝功能正常后至少鞏固1年半，血清學(xué)轉(zhuǎn)換后至少再繼續(xù)鞏固治療1年。且療程不短于2年時可考慮停藥觀察。已發(fā)生肝硬化者，原則上應(yīng)長期治療。核苷類似物的局限性①e血清轉(zhuǎn)換率低于IFN，HBsAg血清轉(zhuǎn)換率更低，停藥易復(fù)發(fā)；②需長期用藥,晚期肝病患者需終身用藥，因耐藥發(fā)生病毒反彈的晚期肝病患者，易導(dǎo)致肝功能衰竭。局限性③長期用藥易誘導(dǎo)病毒基因發(fā)生突變，導(dǎo)致耐藥株產(chǎn)生；引起HBV-DNA反彈，從而降低療效甚至導(dǎo)致治療失敗。局限性⑤阿德福韋有一定腎毒性，應(yīng)定期監(jiān)測血清肌酐、血磷及骨密度。1.注射干擾素的不良反應(yīng)

常出現(xiàn)在用藥初期，多為一過性和可逆性反應(yīng)，常見乏力、頭痛、肌肉酸痛、食欲缺乏等類似流感樣癥狀，以及白細胞、血小板減少、轉(zhuǎn)氨酶增高、脫發(fā)、皮疹等，多可耐受。如發(fā)生中等程度至嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可考慮調(diào)整用藥劑量或?qū)δ承┎±Ｋ帯Ｋ幬锊涣挤磻?yīng)及防治2.核苷（酸）類似物的不良反應(yīng)

一般較輕，常見乏力、食欲缺乏、腹瀉及脫發(fā)等。嚴(yán)重不良反應(yīng)罕見，如乳酸酸中毒和伴有脂肪變性的嚴(yán)重肝臟腫大，停藥后肝炎嚴(yán)重急性加劇，應(yīng)注意監(jiān)護。

藥物不良反應(yīng)及防治謝謝大家！丙型肝炎（hepatitis

C）是由丙肝病毒（HCV）感染引起的傳染性疾病。

二、丙型肝炎HCV主要經(jīng)血液傳播，母嬰傳播的發(fā)生率相對較低。丙型肝炎呈全球流行，2006年血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國一般人群的抗－HCV陽性率為0.43%，其中HCV

1b基因型在我國最為常見，約占60%。臨床特點HCV感染后的慢性化率很高，50%~75%可轉(zhuǎn)變?yōu)槁员透窝祝跉W美及日本等國家是終末期肝病的最主要原因。

臨床特點丙型肝炎的臨床表現(xiàn)多輕微。急性丙型肝炎可有低熱、乏力、食欲低下、尿色加深等癥狀，很少導(dǎo)致急性或亞急性肝衰竭；慢性丙型肝炎多無明顯的臨床癥狀，僅有輕微的轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能檢查異常，肝超聲檢查異常等。

臨床特點丙型肝炎的診斷主要依靠血清抗－HCV陽性和HCV-RNA陽性。

臨床特點藥物治療原則

1.只有血清HCV-RNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療，單純抗－HCV陽性而HCV-RNA

陰性者不需要抗病毒治療。

2.抗病毒藥物治療的目標(biāo)是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV,以減輕肝損害，阻止進展為肝硬化、肝衰竭或癌變?！局委熕幬锏倪x用】1.藥物的分類、作用及特點

2.治療藥物的選擇

利巴韋林可阻礙病毒核酸合成，具有廣譜抗病毒作用，對多種DNA和RNA病毒都有效，常與干擾素聯(lián)合用藥，治療甲型和丙型肝炎。

目前在我國丙型肝炎治療的標(biāo)準(zhǔn)方案是聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林。

近年國際上有關(guān)口服小分子直接抗病毒藥物的研究進展較快，本類藥物能大大提高療效、縮短療程、減少不良反應(yīng)，有望使大部分患者得到臨床治愈，歐美等國家已經(jīng)批準(zhǔn)上市的有4種，我國正在進行有關(guān)藥物的臨床試驗。

1．急性丙型肝炎

如果HCV-RNA陽性，即給予普通α干擾素3MU，隔日1次，肌內(nèi)或皮下注射，療程為24周，同時服用利巴韋林800~1

000mg/d；也可采用聚乙二醇干擾素聯(lián)合或不聯(lián)合利巴韋林治療。

1）對于HCV基因1型和／或HCV-RNA≥106拷貝／ml者，可選用下列方案之一：①聚乙二醇化干擾素－α2a

135~180μg，皮下注射，每周1次；同時口服利巴韋林800~1000mg/d；基本療程為48周。

2．慢性丙型肝炎

②聚乙二醇化干擾素－α2b

1~1.5μg/kg，皮下注射，每周1次；同時口服利巴韋林800~1

000mg/d；基本療程為48周。③普通α干擾素3MU，皮下注射，隔日1次；口服利巴韋林800~1000mg/d；基本療程為24周。

2）對于HCV基因2、3型和/或基因1型且HCV-RNA<106拷貝/ml者，可選用下列方案之一：①聚乙二醇化干擾素－α2a

135~180μg，皮下注射，每周1次；同時口服利巴韋林800~1000mg/d；基本療程為24周。

②聚乙二醇化干擾素－α2b

1~1.5μg/kg,皮下注射，每周1次；同時口服利巴韋林800~1000mg/d；基本療程為24周。③普通α干擾素3MU，皮下注射，隔日1次；口服利巴韋林800~1000mg/d；基本療程為24周。1.利巴韋林常見的不良反應(yīng)

①胃腸道反應(yīng)：常見食欲減退，胃部不適，惡心嘔吐，輕度腹瀉，便秘等；②溶血性貧血：其嚴(yán)重的不良反應(yīng)，在口服治療最初1~2周內(nèi)出現(xiàn)血紅蛋白、紅細胞及白細胞下降，其中約10%的患者可能伴隨心肺方面的副作用，一般通過減少用量來減輕癥狀；③致畸胎：孕婦禁用。藥物不良反應(yīng)及防治

2.干擾素的不良反應(yīng)

參見乙型肝炎的治療部分。

藥物不良反應(yīng)及防治病毒感染性疾病的藥物治療2012年國際病毒分類學(xué)委員會公布的病毒：2284種目前臨床上發(fā)現(xiàn)可使人類致?。?00多種HIVSARS冠狀病毒人皰疹8型病毒（HHV-8）埃博拉病毒禽流感病毒

有數(shù)據(jù)顯示，超過60%的傳染病是由病毒感染引起的，而對病毒性疾病的治療至今仍缺乏專屬性強的藥物。病毒性肝炎獲得性免疫缺陷綜合征水痘-帶狀皰疹第二節(jié)

獲得性免疫缺陷綜合征學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握獲得性免疫缺陷綜合征的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)防治；熟悉獲得性免疫缺陷綜合征的治療藥物作用、藥物相互作用。艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的簡稱，是由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的慢性傳染病。HIV的易感性、后果的嚴(yán)重性和目前尚無特效治療方法，已經(jīng)成為世界性的公共健康問題。本病主要經(jīng)性接觸、血液及母嬰傳播。HIV主要侵犯、破壞CD4+T淋巴細胞，導(dǎo)致機體細胞免疫功能嚴(yán)重受損，以發(fā)生各種機會感染及腫瘤為特征，預(yù)后差，病死率極高。1.艾滋病病毒感染：約有90%艾滋病病毒感染者沒有任何臨床癥狀，僅血里檢查艾滋病病毒抗體陽性，當(dāng)機體抵抗力下降時，則會發(fā)病。臨床表現(xiàn)為三個階段：2.艾滋病相關(guān)綜合征患者出現(xiàn)多處原因不明的持續(xù)淋巴結(jié)腫大，并出現(xiàn)發(fā)熱、疲勞、食欲不振、消瘦、體重減輕、持續(xù)性腹瀉、夜間盜汗等全身癥狀，一部分人停留在這種狀態(tài)，而另一部分患者則發(fā)展為嚴(yán)重的艾滋病。3.艾滋病階段突出表現(xiàn)為易發(fā)嚴(yán)重感染和惡性腫瘤的發(fā)生，以及找不到原因的細胞免疫缺陷。肺型、中樞神經(jīng)型、胃腸型和發(fā)熱原因不明型。

1.發(fā)現(xiàn)即治療

我國對所有HIV感染者和患者均建議實施抗病毒治療。2.綜合治療

艾滋病是一種難治的傳染病，應(yīng)強調(diào)綜合治療的原則，具體包括抗感染治療、抗病毒治療、抗腫瘤治療和免疫調(diào)節(jié)及免疫重建治療。

藥物治療原則

3.營養(yǎng)支持及對癥治療

艾滋病的治療目標(biāo)是：最大限度和持久地降低病毒載量；獲得免疫功能重建和維持免疫功能；提高生活質(zhì)量；降低HIV相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。

藥物治療原則1.藥物的分類、作用及特點

2.治療藥物的選擇【治療藥物的選用】1.常用藥物的分類、作用及特點分類抗病毒藥物抗感染藥物抗腫瘤藥物免疫調(diào)節(jié)藥物（1）抗病毒藥物分類核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）蛋白酶抑制劑（PIs）融合抑制劑（FIs）1）核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）

齊多夫定（疊氮胸苷，AZT）去羥肌苷（雙脫氧肌苷，地單諾辛，ddI）扎西他賓（雙脫氧胞苷，ddC）拉米夫定（3TC）司他夫定（d4T）等齊多夫定扎西他濱拉米夫定司他夫定

作用機制：可被動彌散進入被感染細胞，然后磷酸化形成具有競爭抑制HIV-1逆轉(zhuǎn)錄酶活性的三磷酸化合物，阻斷病毒RNA基因的逆轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致病毒的雙股DNA的合成受阻。

2）非核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）

通過與HIV-1逆轉(zhuǎn)錄酶活性點附近的疏水區(qū)結(jié)合而干擾酶的活性。奈韋拉平（NVP）地拉韋定（DLV，LOV）依法韋恩（EFV)奈韋拉平地拉韋定NNRTIs對其他逆轉(zhuǎn)錄病毒無效，也不抑制其他的DNA多聚酶，細胞毒性小。

缺點是與PIs相比，易產(chǎn)生耐藥性。3）蛋白酶抑制劑（PIs）

此類藥物抑制蛋白酶活性，使新產(chǎn)生的病毒不成熟。

已經(jīng)應(yīng)用于臨床的有沙奎那韋（SQV）、印地那韋（IDV）、瑞托那韋（RTV）、奈非那韋（NFV）和阿普那韋（APV）。蛋白酶抑制劑（PIs）

PIs具有很強的抗病毒作用，使用及時，能緩解臨床癥狀，延遲發(fā)病和死亡，但不能消除機體內(nèi)已有的HIV病毒，對肝臟、骨髓、造血器官有明顯毒性。4）融合抑制劑

本類藥物可與病毒包膜糖蛋白結(jié)合，阻止病毒與CD4+T細胞等接觸融合所必需的構(gòu)象變化，干擾HIV-1進入CD4+T細胞，從而抑制HIV-1的復(fù)制。4）融合抑制劑

融合抑制劑與已有的抗病毒藥物不同之處在于它是通過作用在CD4+T細胞外部來防止艾滋病毒侵入細胞。

合成肽類藥物注射用恩夫韋肽。常與核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑合用來抑制艾滋病毒的生長。2004年10月經(jīng)FDA批準(zhǔn)上市注射用恩夫韋肽：注射點反應(yīng)是最常見的不良反應(yīng)，其他常見不良反應(yīng)有腹瀉（32%）、惡心（23%）、乏力（20%）。

價格昂貴和給藥不方便（每天注射兩次,在腹部、腿和上臂輪換）也限制了該藥的廣泛應(yīng)用。（2）抗感染藥物主要治療艾滋病患者的繼發(fā)感染。分類抗真菌藥物抗菌藥物1）抗真菌藥物：①兩性霉素B對多種深部真菌如新隱球菌、白念珠菌、皮炎芽生菌及組織胞漿菌等有強大的抑制或殺滅作用；1）抗真菌藥物：

②咪唑類合成抗真菌藥能抑制真菌細胞膜麥角固醇的合成，改變細胞膜的通透性，導(dǎo)致細胞內(nèi)重要物質(zhì)丟失而使真菌死亡。

常用藥物有氟康唑、伊曲康唑等。

2）抗菌藥物：①大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如克拉霉素和阿奇霉素等，可抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，從而抑制細菌的生長繁殖；②氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星和氧氟沙星等，可抑制細菌DNA回旋酶導(dǎo)致細菌死亡；

2）抗菌藥物：

③磺胺類藥物如磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲噁唑等，可干擾細菌的葉酸代謝而抑制細菌生長繁殖；④抗結(jié)核桿菌藥物，如異煙肼、利福平等。2.推薦藥物治療方案

（1）抗HIV治療

目前臨床尚未確切證實某一種藥物可以根除HIV感染，但聯(lián)合用藥可減少病毒復(fù)制，改善免疫狀態(tài)，延長生命或提高生活質(zhì)量。

（1）抗HIV治療目前，美國衛(wèi)生部對初始抗病毒治療提出首選和替代治療。藥物用法用量齊多夫定標(biāo)準(zhǔn)口服用量為200mg/次，3次/d；或300mg/次，2次/d司他夫定標(biāo)準(zhǔn)口服用量為40mg/次，2次/d去羥肌酐標(biāo)準(zhǔn)劑量為200mg/次，2次d；餐前口服扎西他濱標(biāo)準(zhǔn)口服劑量0.75mg/次，3次/d拉米夫定標(biāo)準(zhǔn)劑量為150mg/次，2次/d，口服藥物用法用量依法韋侖600mg，1次/d，頓服奈韋拉平推薦劑量為200mg/次，1次/d，口服沙奎那韋推薦劑量為600mg/次，3次/d，餐后服茚地那韋推薦劑量為800mg/次，3次/d，餐前服利托那韋推薦劑量為300mg/次，2次/d，餐后服；2周后逐漸加量至600mg/次，2次/d奈非那韋推薦劑量為750mg/次，3次/d

（2）抗機會性感染的治療1）合并其他病毒感染的治療：①巨細胞病毒感染引起的視網(wǎng)膜炎可用更昔洛韋或膦甲酸鈉治療，有效率可達80%~90%，但易復(fù)發(fā)。更昔洛韋5mg/kg，2次/d，靜脈滴注，療程為2~3周；之后改為5mg/(kg·d)，1次/d，靜脈滴注，終身維持。病情危重或單一藥物不能控制時，可聯(lián)合膦甲酸鈉90mg/kg靜脈滴注，1次/d。

（2）抗機會性感染的治療1）合并其他病毒感染的治療：②單純皰疹病毒感染可口服阿昔洛韋5mg/kg，3次/d，連用7日；后加大劑量，每次400mg，5次/d，療程2~3周。

2）合并真菌感染的治療：①白念珠菌感染

口腔感染首選制霉菌素局部涂抹，加碳酸氫鈉溶液漱口。

如果無效可給予氟康唑50~100mg，1次/d，口服，連用1-2周。

2）合并真菌感染的治療：①白念珠菌感染

食管念珠菌感染用氟康唑，首劑200mg/d，后改為每次100mg，1次/d，應(yīng)用1~2周；重癥患者可增加劑量和延長療程。

對復(fù)發(fā)性念珠菌感染建議用氟康唑100mg/d，長期服用。

②新型隱球菌感染

首選兩性霉素B，第1日1mg，加入5%葡萄糖注射液500ml中緩慢靜脈滴注。若無嚴(yán)重反應(yīng)，則按2~5mg/d逐日增加劑量，一般達30~40mg/d(最高劑量為50mg/d)，療程需要3個月以上。

兩性霉素B與氟胞嘧啶（5-FC)合用具有協(xié)同作用。氟胞嘧啶的劑量為100mg/(kg·d)，3次/d，療程至少8~12周。3）合并分枝桿菌感染的治療

①鳥分枝桿菌感染：克拉霉素500mg，2次/d；或阿奇霉素600mg/d，加乙胺丁醇15mg/(kg·d)(分次服）；重癥患者可同時聯(lián)合應(yīng)用利福布?。?00-600mg/d)或阿米卡星（10mg/kg，肌內(nèi)注射，1次/d)，療程為6個月。替代治療方案為利福布?。⒚卓ㄐ牵h(huán)丙沙星（750mg，2次/d)，療程為6個月。3）合并分枝桿菌感染的治療

②結(jié)核桿菌感染與治療單純結(jié)核相同，但療程更長，多數(shù)需要3種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療至少9個月以上，直至3次細菌培養(yǎng)陰性后6個月為止。4）合并寄生蟲感染的治療①肺孢子菌感染

肺孢子菌對于免疫缺陷的患者、早產(chǎn)兒或營養(yǎng)不良等免疫功能低下者可引起肺孢子菌肺炎（PCP）。

該病死亡率高，但早期治療反應(yīng)較好，多數(shù)可以得到恢復(fù)，故關(guān)鍵在于早期診斷和治療。4）合并寄生蟲感染的治療①肺孢子菌感染a.復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP)是治療艾滋病患者合并PCP首選的藥物，對于高度懷疑而未明確者，也是首選的試驗性治療藥物。

劑量：TMP每日20mg/kg，SMZ每日100mg/kg，

分4次口服，首劑加倍，療程為2~3周。①肺孢子菌感染b.噴他脒對肺孢子菌有殺滅作用，但毒副反應(yīng)大，主要用于常規(guī)藥物不能耐受或無效的患者。

劑量為每日3~4mg/kg，1次/d，緩慢靜脈滴注，療程為10~21日，艾滋病患者應(yīng)少使用3周以上。①肺孢子菌感染c.克林霉素－伯氨喹治療艾滋病患者合并的輕、重度PCP有效率可達90%~93%，主要用于對SMZ-TMP或噴他脒治療無效的患者。

用法：克林霉素600~900mg，口服或靜脈注射，1次／6~8h；伯氨喹15~30mg，1次/d，口服，3周為1個療程。①肺孢子菌感染d.TMP-氨苯砜為復(fù)方制劑，療效與復(fù)方磺胺甲噁唑相當(dāng)，但不良反應(yīng)較少。TMP常規(guī)劑量為20mg/(kg*d)，分3~4次口服。氨苯砜100mg，1次/d，口服①肺孢子菌感染e.三甲曲沙為甲氨蝶呤的脂溶性衍生物，對肺孢子菌雙氫葉酸脫氫酶具有很強的抑制作用，主要用于對SMZ-TMP禁忌、不耐受或治療失敗的中至重度PCP患者。

劑量為45mg/m2(成人）靜脈滴注，1次/d，療程為21日。①肺孢子菌感染f.腎上腺糖皮質(zhì)激素可輔助治療艾滋病患者的PCP。

在抗PCP開始的同時或72小時內(nèi)，常用潑尼松40mg，2次/d，口服；5日后改為20mg，2次/d，連用5日；再改為20mg，1次/d，直至抗PCP治療結(jié)束。

靜脈用甲潑尼龍：用量為上述潑尼松劑量的3/4。。4）合并寄生蟲感染的治療②弓形蟲感染

乙胺嘧啶（負荷量為100mg，口服，2次/d，此后50~75mg/d維持）＋磺胺嘧啶（1~1.5g，口服，4次/d)，療程一般為3周，重癥患者可延長至6周以上。不能耐受者或磺胺過敏患者，可換用克林霉素聯(lián)合乙胺嘧啶。為減少不良反應(yīng)，再聯(lián)合亞葉酸治療。

（3）抗腫瘤治療根據(jù)不同腫瘤類型選擇化療、放療及免疫調(diào)節(jié)療法方案。放療對癥狀緩解作用較好，可配合化療應(yīng)用。

（4）其他治療

免疫調(diào)節(jié)藥物如α-干擾素、白細胞介素－2、粒細胞－巨噬細胞集落刺激因子以及自體骨髓移植、胸腺移植、輸注轉(zhuǎn)移因子、丙種球蛋白等，提高機體的免疫系統(tǒng)功能；支持和預(yù)防性治療防止母嬰垂直傳播等。

【藥物不良反應(yīng)及防治】1.消化道癥狀

2.過敏反應(yīng)綜合征

許多抗艾滋藥物都會導(dǎo)致皮疹，但是皮疹的嚴(yán)重程度和持續(xù)多久則各有不同，有時會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。（奈韋拉平）【藥物不良反應(yīng)及防治】3.周圍神經(jīng)病變

是一些抗艾滋藥物相當(dāng)普遍的副作用，特別是核苷類制劑多見。

在開始有癥狀時就應(yīng)該立即換藥，越早換藥，癥狀越有可能恢復(fù)。中度和嚴(yán)重的神經(jīng)病變很少能完全恢復(fù)的，但換藥能阻止癥狀惡化?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】4.肝臟毒性

大部分抗艾滋藥物都會影響肝臟，尤其PIs。

女性、肝炎、飲酒、吸毒等因素會增加肝臟毒性的風(fēng)險。若懷疑可能有肝臟毒性時，一般要停藥讓肝臟休息以復(fù)原?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】4.肝臟毒性

當(dāng)肝功能恢復(fù)正常時，即可恢復(fù)服用抗艾滋病毒藥物，但有必要改變抗艾滋病藥物組合或減少劑量，以防止再發(fā)生肝臟損害。

對同時合并HCV或HBV感染的艾滋病患者，應(yīng)首先進行有效的抗肝炎病毒治療?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】5.乳酸毒性反應(yīng)

雖然少見但卻有潛在的致命危險。

核苷類似物在阻止病毒復(fù)制的同時，也可干擾線粒體氧化磷酸化過程，發(fā)生乳酸增多癥?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】5.乳酸毒性反應(yīng)

臨床以不明原因的軀體不適、惡心、嘔吐、疲勞、呼吸急促為特征，隨之可很快出現(xiàn)肝功能衰竭，心律不齊而致命。5.乳酸毒性反應(yīng)

線粒體功能受損還引起肝臟的氧化磷酸化代謝障礙，脂肪酸氧化減少，丙酮酸堆積，甘油三酯大量增加，導(dǎo)致肝臟的脂肪變性。

長期應(yīng)用核苷類似物者，持續(xù)存在輕、中度血清高乳酸癥，提示患者已有潛在線粒體功能的喪失，此時停藥后可使高乳酸血癥緩慢消失，受損的線粒體功能亦可逐漸恢復(fù)?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】6.其他

依法韋恩可導(dǎo)致異常夢，白日夢，性格改變。齊多夫定易于引起疲勞、頭痛和貧血。很多服用印地那韋的病人都有皮膚干燥，嘴唇破裂?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】6.其他

印地那韋

腎結(jié)石

脂肪堆積抗HIV藥物骨質(zhì)疏松

1.大部分NRTIs(扎西他濱、齊多夫定、恩曲他濱）經(jīng)腎臟清除，不宜與有腎毒性藥物（兩性霉素B、氨基糖苷類抗生素）合用。如需合用，應(yīng)酌減劑量?！舅幬锵嗷プ饔谩?.NRTIs可誘發(fā)胰腺炎或周圍神經(jīng)炎，應(yīng)避免與氯霉素、順鉑、異煙肼、甲硝唑、利巴韋林、長春新堿等可引起周圍神經(jīng)炎的藥物合用。【藥物相互作用】3.PIs為肝酶CYP3A4及其同工酶抑制劑，可極大提高通過CYP3A4及其同工酶代謝藥物的血漿濃度，故宜與免疫抑制劑、組胺拮抗藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥、鈣通道阻滯藥、抗抑郁藥、口服避孕藥聯(lián)用。因利福平可誘導(dǎo)肝藥酶活性，降低PIS的血漿濃度，也不宜聯(lián)合應(yīng)用?！舅幬锵嗷プ饔谩坎《靖腥拘约膊〉乃幬镏委?012年國際病毒分類學(xué)委員會公布的病毒：2284種目前臨床上發(fā)現(xiàn)可使人類致病：500多種HIVSARS冠狀病毒人皰疹8型病毒（HHV-8）埃博拉病毒禽流感病毒

有數(shù)據(jù)顯示，超過60%的傳染病是由病毒感染引起的，而對病毒性疾病的治療至今仍缺乏專屬性強的藥物。病毒性肝炎獲得性免疫缺陷綜合征水痘-帶狀皰疹第三節(jié)

水痘和帶狀皰疹學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握水痘、帶狀皰疹的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)防治；熟悉水痘、帶狀皰疹的治療藥物作用、藥物相互作用。了解水痘、帶狀皰疹的特點。水痘和帶狀皰疹是由水痘－帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus，VZV)感染所引起的不同表現(xiàn)的兩種疾病。VZV屬于嗜神經(jīng)及皮膚的皰疹病毒，只累及人，傳播途徑主要是通過呼吸道和直接接觸傳播。水痘是由水痘－帶狀皰疹病毒感染引起的兒童常見的急性出疹性傳染病。臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜相繼出現(xiàn)紅色斑疹、丘疹、皰疹，皮疹呈向心性分布。帶狀皰疹的潛伏期難以確定，發(fā)疹持續(xù)7~10日，各年齡段都可發(fā)病，但以成人多見且癥狀重?？稍谌魏胃杏X神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)，以脊神經(jīng)胸段最常見，沿神經(jīng)走行的成簇帶狀水皰多限于身體一側(cè)，皮損很少超過軀干中線，伴有疼痛。無疹性帶狀皰疹或皮疹尚未出時易誤診為肋間神經(jīng)痛、心絞痛、胸膜炎或闌尾炎等，需引起注意。帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥為皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN)，其關(guān)節(jié)疼痛可持續(xù)3個月以上。嚴(yán)重帶狀皰疹患者發(fā)生播散性帶狀皰疹，出現(xiàn)帶狀皰疹肺炎和腦膜炎等，病死率高。

水痘輕者對癥處理，重癥者盡早使用抗病毒藥?；颊邞?yīng)隔離至全部皮疹干燥結(jié)痂，注意休息，保持皮膚清潔，注意水分和營養(yǎng)補充，避免因抓傷而繼發(fā)細菌感染。藥物治療原則

帶狀皰疹的治療目標(biāo)是緩解急性期疼痛，限制皮損的擴散，預(yù)防或減輕神經(jīng)痛及其他各種并發(fā)癥，縮短病程。治療原則是及時、足量、足療程應(yīng)用抗病毒藥，輔以止痛、抗炎等藥物。

藥物治療原則1.藥物的分類、作用及特點

2.治療藥物的選擇【治療藥物的選用】1.常用藥物的分類、作用及特點分類抗病毒藥物治療神經(jīng)痛的藥物外用藥（1）抗病毒藥物

用于水痘－帶狀皰疹病毒感染的一線治療藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋等，均為鳥嘌呤腺苷類似物。1）阿昔洛韋

廣譜高效抗病毒藥，是目前最有效的抗I型和Ⅱ型單純皰疹病毒藥物之一，對水痘－帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒等其他皰疹病毒均有效。作用機制

該藥進入皰疹病毒感染的細胞后，與脫氧核苷競爭病毒胸苷激酶或細胞激酶，干擾病毒DNA多聚酶和在DNA多聚酶的作用下與增長的DNA鏈結(jié)合，引起DNA鏈的延伸中斷。給藥途徑

口服或靜脈滴注給藥，能廣泛分布至各組織與體液中。

口服，每次400~800mg,5次/d；靜脈滴注，每次5~10mg/kg，3次/d，連用5~10日。

阿昔洛韋凝膠外用，涂抹于患處。2）伐昔洛韋

是阿昔洛韋的前體藥物，吸收快，生物利用度高，半衰期更長，能明顯減少帶狀皰疹急性疼痛和皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率及持續(xù)時間。

只能口服，每次300mg，2次/d，連用7日。3）泛昔洛韋

是噴昔洛韋的前體藥物，作用機制與阿昔洛韋相似。對I型和II型單純皰疹病毒、水痘－帶狀皰疹病毒、EB病毒均有抑制作用。

口服治療無并發(fā)癥帶狀皰疹最常用的抗病毒藥。

每次250mg，3次/d，連用7日。

4）膦甲酸鈉

能特異性地抑制病毒DNA聚合酶和逆轉(zhuǎn)錄酶，對帶狀皰疹病毒有一定的抑制作用，屬于二線治療藥物。主要用于對阿昔洛韋、泛昔洛韋及伐昔洛韋耐藥的帶狀皰疹患者。

靜脈滴注40~60mg/kg，1次/d，療程為7~10日。

（2）治療神經(jīng)痛的藥物

治療皰疹引起的外周神經(jīng)痛的藥物有非甾體抗炎藥（對乙酰氨基酚、雙氯芬酸等）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥（曲馬多、羥考酮等）、卡馬西平等。

局部外用鎮(zhèn)痛的藥物有局麻藥、非甾體抗炎藥乳膏等。也可選用維生素B1、維生素B12等神經(jīng)營養(yǎng)劑。（3）外用藥

早期使用3%硼酸溶液冷濕敷，每日2~3次，每次15-20分鐘；

水皰少時可涂爐甘石洗劑；

皮疹晚期使用聚維酮碘、呋喃西林、苯扎氯銨溶液等濕敷，能去除結(jié)痂，預(yù)防繼發(fā)性感染。2.治療方案

（1）水痘的藥物治療①12歲以下的兒童患者，應(yīng)進行對癥處理。瘙癢時，外用爐甘石洗劑或碳酸氫鈉溶液等涂搽止癢，瘙癢嚴(yán)重時可口服抗組胺藥；皰疹破裂時，涂抗生素軟膏預(yù)防繼發(fā)性感染；發(fā)熱時，口服對乙酰氨基酚退熱。

（1）水痘的藥物治療②青少年或成年患者如果24小時內(nèi)皮疹有發(fā)展，應(yīng)口服抗病毒藥；若病情穩(wěn)定，無并發(fā)癥，抗病毒治療并無意義，應(yīng)進行對癥處理；若病情惡化，應(yīng)立即進行抗病毒治療并對癥處理。

（1）水痘的藥物治療②青少年或成年患者糖皮質(zhì)激素可降低機體免疫力，對水痘病程有不利影響，一般不應(yīng)用，但是病程后期水痘已結(jié)痂，若并發(fā)重癥肺炎或腦炎、中毒癥狀重、危及生命者可酌情使用。

（1）水痘的藥物治療③孕婦患水痘更易發(fā)生并發(fā)癥。妊娠前20周應(yīng)給予水痘－帶狀皰疹病毒免疫球蛋白，在接觸病毒后的10日內(nèi)有效；妊娠20周以后推薦在皮疹出現(xiàn)24小時內(nèi)口服抗病毒藥。

④母親在圍產(chǎn)期感染水痘，新生兒應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用水痘－帶狀皰疹病毒免疫球蛋白。（1）水痘的藥物治療

（1）水痘的藥物治療⑤免疫功能低下者如有水痘接觸史，應(yīng)盡早預(yù)防性給予水痘－帶狀皰疹病毒免疫球蛋白，72小時內(nèi)最有效，10日內(nèi)仍可能緩解病情。

所有免疫低下及免疫缺陷的水痘患者，發(fā)展為重癥水痘和出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險都很高，應(yīng)靜脈注射抗病毒藥物。（2）帶狀皰疹的藥物治療①伴危險因素的中老年帶狀皰疹患者，須盡早（72小時內(nèi)）