胸部外科病歷

1、第十七節(jié) 胸部外科病歷書寫要求（一 ） 病史 一般記錄要求與普通外科相同 ,但應注意以下各項 :1. 肺、胸膜及縱隔疾病 ,注意有無咳嗽、咯血、咯痰 （性質(zhì)、量、時間與次數(shù) ）、發(fā)熱、盜 汗、胸痛、呼吸困難及其治療經(jīng)過。2. 食管疾病 ,注意有無進行性吞咽困難、嘔吐、消瘦及吞入異物或腐蝕劑的病史。3. 心臟疾病 ,注意心悸、 氣短、咯血、端坐呼吸 ,以及有無浮腫、 發(fā)紺、蹲踞姿態(tài)、 胸痛 （部 位、程度、有無牽涉性 ）。兒童患者有無反復呼吸道感染、缺氧發(fā)作與發(fā)育障礙,有無風濕病或高血壓史。4. 胸部外傷 ,注意損傷部位、時間、當時情況及救治經(jīng)過。5. 詢問以往治療經(jīng)過 ,藥物劑量及效果 ,有無

2、副作用 ,或手術(shù)及放射治療情況。有無特殊傳 染源接觸史 （結(jié)核、包蟲病等 ）。索取 X 線平片、心電圖、內(nèi)鏡等參考資料。（二 ）體格檢查 在一般體檢的基礎(chǔ)上 ,著重注意發(fā)育、營養(yǎng)狀況 ,有無發(fā)紺、頸靜脈怒張、 氣管移位、 杵狀指、 趾,并注意胸廓形態(tài)及心臟搏動情況 ,有無震顫及其部位 ,心臟雜音的部位 , 性質(zhì)、強度時期與傳導方向。腫瘤患者注意鎖骨上淋巴結(jié)、胸壁淺靜脈曲張 ,以及有無神經(jīng) 受壓與骨、腦、肝轉(zhuǎn)移等體征。（三）檢驗及其她檢查1. 手術(shù)病例除作一般血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、出血時間、血凝時間、肝、腎功能檢查外,根據(jù)手術(shù)類型及患者情況 ,酌情增加血鉀、鈉、氯、鈣、鎂、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力

3、、血 小板、凝血酶原時間、酚磺酞試驗及血氣分析等項檢查;肺部疾病作痰細胞學或細菌學檢查（涂片、培養(yǎng)及藥敏試驗 ） 。有肺結(jié)核可疑者 ,至少用濃縮法查結(jié)核桿菌3 次,必要時作培養(yǎng)與動物接種。疑肺腫瘤者 ,選送深部咯出的新鮮痰液查瘤細胞,陰性者至少檢查 6 次。必要時作纖維支氣管鏡檢查。2. X 線檢查胸部疾病應行常規(guī)透視或攝片,心臟病患者遠距離心臟正、側(cè) （或斜 ）位于吞鋇攝片。手術(shù)前應攝近期一月內(nèi)胸片，通常攝后前位與側(cè)位片，必要時加體層、計波、 CT、支氣管 造影或心血管造影。對胸腔積液、異物或縱隔腫瘤、有無搏動等,胸科醫(yī)師應親自或與放射科醫(yī)師共同給患者作多方位胸部透視。其她檢查 按病情需要作

4、心音圖、心電向量圖、超聲心動圖、心導管、靜脈壓、肺功能 等檢查。對胸內(nèi)包塊 ，疑有胸腔或心包積液者 ，可作超聲檢查。 對肺內(nèi)或縱隔腫塊不能決定診斷者 ， 可作纖維支氣管鏡及經(jīng)皮針吸活檢、放射性核素掃描檢查。食管癌應作食管鋇餐檢查，必要時作食管拉網(wǎng)脫落細胞檢查或食管鏡檢查。（ 萬國泰 ） 胸部外科病歷示例入院記錄趙樹森 ，男，58 歲，已婚 ，漢族，河北保定人 ，浙江省瑞安縣綜合加工廠工人 ，因刺激性咳嗽 3 月余，痰中帶血伴發(fā)熱 1月余，1992年 1月 22日經(jīng)門診收容入院。當天記錄 ，本人供史?；颊哂?3 個月前出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳 ，有少量痰液 ，伴有右側(cè)胸悶不適感 ，發(fā)熱。當時在本廠醫(yī) 務室

5、就醫(yī) ，經(jīng)服“鎮(zhèn)咳藥” ，未有明顯效果。 7 個月前出現(xiàn)間少量鮮紅色血絲。本月上旬開始 咳嗽加重，痰量增多，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱，體溫38C左右。在溫州市人民醫(yī)院攝胸片示“右 上葉肺不張” ，用“青、鏈霉素”肌內(nèi)注射等治療，1 周后體溫降至正常 ，但仍有咳嗽、咯痰、胸悶、 氣急與痰中帶血。 病程中無夜間盜汗、 聲音嘶啞及陣發(fā)性呼吸困難等癥狀。 為進一步 診治住院。平素身體健康 ,否認有急、慢性傳染病史 ,無外傷及藥物過敏史 ,無咳嗽、咯痰病史。生于 河北保定地區(qū) ,1957 年去浙江溫州地區(qū)工作至今 ,吸煙 30 余年 ,每日 1 包 ,偶爾飲少量白酒。 1958 年結(jié)婚 ,妻及兩子身體健康。

6、父因“肺結(jié)核”于1961 年病故。母 77 歲,有慢性咳嗽史數(shù)十年。有兄、妹各 1 人 ,均健康。體格檢查體溫 36、5C,脈搏 96/min,呼吸 20/min,血壓 16/10、7kpa(120/80mmHg 卜。發(fā)育正常 ,營養(yǎng)中等 ,神志清楚 ,應答切題 ,檢查合作。皮膚彈性好 ,無黃染、皮疹、肝掌及血管 蛛。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。 頭顱無畸形 ,五官對稱 ,鞏膜無黃染 ,瞳孔等大同圓 ,對光反應靈敏 , 眼瞼無下垂 ,眼球活動自如 ,角膜正常 ,結(jié)膜無充血。咽部不充血 ,扁桃體不腫大。頸軟 ,頸靜脈 不怒張。甲狀腺正常 ,氣管居中。 胸部見胸科情況。 腹平軟 ,無壓痛 ,肝、脾未捫及

7、 ,肝濁音上界 第五肋間 ,無移動性濁音。外陰、肛門無異常。脊柱、四肢無畸形,活動好。各關(guān)節(jié)無紅、腫、壓痛。兩下肢無浮腫。生理反射存在 ,病理反射未引出。胸科情況 胸廓對稱、 無畸形 ,兩側(cè)呼吸運動對稱 ,不受限 ,未見手術(shù)疤痕及胸壁靜脈曲張。 右上肺語顫略增強 ,肝上界在右鎖骨中線第五肋間。右上胸叩診呈輕度濁音變,呼吸音減低 ,可聞及管樣呼吸音。其她部位未聞及干、濕羅音。心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)1cm處,不彌散無震顫，心界不大，心率96/min,律齊,各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。P2A2。檢驗 血像:血紅蛋白140g/L,白細胞計數(shù) 7、8X 109/L,中性70%,淋巴28%,單核1%

8、,嗜酸 1% 。尿常規(guī)及糞常規(guī)陰性。痰液找癌細胞一次陰性。X 線胸部正側(cè)位 +體層片 (1992-1-15)發(fā)現(xiàn)右上肺密度普遍增高 ,有條索狀及點狀密度高低 不均陰影 ,其下緣呈 S 狀。體層片發(fā)現(xiàn)右上葉支氣管根部阻塞。 CT 掃描:右上葉有大片實質(zhì) 陰影 ,縱隔無腫大淋巴結(jié)。最后診斷 (1992-2-5) 初步診斷1、支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗型右上葉,T3N0M0 H期1、支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗型右上葉,T3N0M0 n期2. 肺不張 ,右上葉 2.肺不張 ,右上葉入院病歷姓名 趙樹森 工作單位職別 瑞安綜合加工廠工人性別 男 住 址 浙江省瑞安縣打繩巷 23 號年齡 58 歲 入院日期 19

9、92-1-22婚否 已 病史采取日期 1992-1-22籍貫 河北保定 病史記錄日期 1992-1-22民族 漢 病史陳述者 本人主訴 刺激性咳嗽 3 個月余 ,痰中帶血伴發(fā)熱 1 月余?，F(xiàn)病史 患者于 3 個月前無誘因而發(fā)生功發(fā)性嗆咳,有少量痰液 ,伴有右側(cè)胸悶不適感 ,無發(fā)熱。 當時在本廠醫(yī)務室就醫(yī) ,經(jīng)服“鎮(zhèn)咳藥” 未有明顯效果。 1 個月發(fā)現(xiàn)痰中間斷帶少量鮮 紅色血絲。本月上旬開始咳嗽加重，痰量增加,伴有胸悶、氣急、發(fā)熱，體溫38 C左右，在溫州市人民醫(yī)院攝胸片示“右上肺葉不張”,用青、鏈霉素肌肉注射等治療。一周后體溫降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸悶、氣急與痰中帶血。病程中,無夜間盜汗

10、、聲音嘶啞及陣發(fā)性呼吸困難等癥狀 ,發(fā)病后體重略有下降 ,食欲、睡眠及大小便如常。為進一步診治住院。過去史 平素身體健壯 ,幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”,3年前曾患“細菌性痢疾”,有發(fā)熱及膿血便 ,服黃連素 1 周痊愈。 否認其她傳染病及皮膚病史。 近年無預防接種史。系統(tǒng)回顧五官器 :無紅眼與視物模糊史。耳無流膿、耳鳴。無鼻出血史。無牙痛、齒齦紅腫、出血史。呼吸系 :平時無慢性咳嗽、氣喘、咯痰及咯血史。循環(huán)系 :無心慌、氣短、發(fā)紺、下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心前區(qū)疼痛與血壓增高史。消化系 :無反酸、喛氣、嘔吐、腹瀉、嘔血與黑便史。血液系 :皮膚及口鼻粘膜無反復瘀點、瘀斑、出血病史。

11、泌尿生殖系 :無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、顏面浮腫與腰痛史。神經(jīng)精神系 :無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識喪失、精神錯亂史。 運動系 :無運動障礙、脫位、骨折史。外傷及手術(shù)史 :無。 中毒及藥物等過敏史 :無。個人史生于河北省保定地區(qū) ,1957 年去浙江省溫州地區(qū)工作至今,吸煙 30余年 ,每日 1包,偶爾飲少量白酒。 1958年結(jié)婚 ,妻及兩子身體均健康。家庭史 父因“肺結(jié)核”于 1961 年病故。母 77 歲,有慢性咳嗽史數(shù)十年。有兄、妹各1個均健康。體格檢查一般狀況 體溫 36C ,脈搏 96/min,呼吸 20/min,血壓 16/10、7kPa(120/80mmHg),身高 174

12、cm 體重 62 kg ,發(fā)育正常。營養(yǎng)中等 ,神志清楚 ,應答切題 ,檢查合作。皮膚 色澤正常 ,彈性良好 ,無水腫、 多汗、紫癜、 黃染、皮疹、肝掌、血管蛛與皮下結(jié)節(jié) 。 淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié)及全身其她部位淺表淋巴結(jié)均未觸及。頭部 頭顱:無畸形 ,無外傷及疤痕。發(fā)黑 ,有光澤,分布均勻 ,無禿發(fā)。眼部 :眼瞼無浮腫及下垂 ,無倒睫。眼球運動自如 ,無突出或震顫。結(jié)膜無充血、出血、 顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明,無潰瘍及斑翳。晶狀體不混濁。兩側(cè)瞳孔等大同圓 ,對光反射正常 ,瞳孔、視力粗測正常。耳部 :外耳道無分泌物 ,無牽拉痛。乳突無壓痛 ,聽力粗測正常。鼻部 :無畸形。鼻翼無扇

13、動 ,鼻前庭無分泌物 ,鼻中隔無偏曲 ,通氣良好 ,各鼻竇無壓 痛?？谇?無特殊氣味 ,口唇無發(fā)紺 ,口腔粘膜無潰瘍、出血點及色素沉著。6|78齲病,無缺齒、殘根、假牙。齒齦顏色正常,無出血、腫脹及溢膿。舌苔白膩,舌無震顫 ,伸舌居中 ,扁桃體不腫大 ,無分泌物。咽部無充血 ,咽后壁無濾泡增生 ,咽反射存 在 , 聲音無嘶啞 , 懸雍垂居中。頸部 雙側(cè)對稱 ,運動自如 ,頸無抵抗 ,未見頸動脈搏動及頸靜脈怒張。甲狀腺不腫大,未觸及結(jié)節(jié)及震顫 ,無血管雜音 ,氣管居中。胸部 見胸部外科情況。腹部 視診:腹部對稱 ,平坦,呈腹式呼吸 ,無靜脈曲張 ,未見腸型及蠕動波。 觸診 :腹壁柔軟 ,無壓痛及

14、反跳痛 ,未觸及包塊 ,異常搏動及波動 ,肝、脾未觸及 , 莫菲征陰性 ,雙腎均未觸及。叩診:肝濁音上界在左鎖骨中線第5肋間，上下全長10cm。肝、脾區(qū)均無叩擊痛，無過度反響及移動性濁音。聽診 :腸蠕動音活躍 ,未聞及氣過水聲 ,胃區(qū)無振水聲 ,肝、脾區(qū)無摩擦音 ,未聞及 血管雜音。外陰及肛門外生殖器 :發(fā)育正常 ,無包莖 ,尿道口無分泌物 ,睪丸在陰囊內(nèi) ,無腫大 ,質(zhì)柔韌 , 無壓痛 ,附睪正常 ,精索無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)及靜脈曲張。陰囊無脫屑,無皸裂及腫脹。肛門周圍皮膚正常 ,無痔核 ,瘺口 ,無肛裂。指診未發(fā)現(xiàn)異常。 脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛;腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵

15、狀指趾、水腫、 外傷、疤痕、靜脈曲張 ;肌肉張力與肌力正常 ,未見萎縮 ;關(guān)節(jié)無紅腫、 畸形及運動障礙 ; 甲床無微血管搏動 ;股動脈及肱動脈無槍擊音 ; 橈動脈搏動正常 ,血管硬度無異常。神經(jīng)系 四肢運動及感覺良好 ,膝腱反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射 均正常 ;兩側(cè)對稱 ;巴彬奇征克尼格征陰性。胸科情況胸部 胸廓 無畸形 ,兩則對稱 ,肋間平坦 ,運動正常 ,肋弓角約 90。胸壁無腫塊及擴張血 管; 雙乳對稱 ,未見異常。肺臟 視診 :呼吸節(jié)律及深淺無明顯異常 ,呼吸運動兩側(cè)對稱。觸診 :右上肺語顫略增強 ,無摩擦感。叩診:右上肺呈輕度濁音 ,肺下界在肩胛下角線第 10 肋

16、間,呼吸移動度 3、5cm。 聽診 :右上肺呼吸音減低 ,語音傳導略增強 ,無摩擦音及干、濕羅音。心臟 視診 :未見心尖搏動 ,心前區(qū)無隆起。觸診:心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。叩診:左右心界正常 ，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。聽診:心率96/min,律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音,P2A2,無心包摩擦 音。右(cm)肋間左(cm)2、on 2、52、 5 m 4、03、 0 W 6、5V 8、5檢驗及其她檢查血像：白細胞計數(shù) 7、8 X 109/L,中性70%,淋巴28%,單核1%,嗜酸1%,血紅蛋白140g/L, 紅細胞計數(shù) 4、2

17、 X 1212/L。尿常規(guī)及糞常規(guī) :陰性。X 線胸部正側(cè)位攝片發(fā)現(xiàn)“右上肺密度普遍增高,有條索狀及點狀密度高低不勻陰影,其下緣呈 S 狀”。體層片示“右上葉支氣管根部阻塞” 。胸部 CT 掃描右上葉有大片實質(zhì)性陰影,縱隔無腫大淋巴結(jié)。小結(jié)患者男性,58歲,刺激性嗆咳 3月余,逐漸加重,近1個月來伴發(fā)熱及痰中帶鮮紅的血絲 ,經(jīng) 用抗生素治療后體溫降至正常 ,但咳嗽、咯痰、痰中帶血無減輕。患者有吸煙史30余年。體檢發(fā)現(xiàn)右上肺語顫略增強 ,右上胸叩診呈輕度濁音 ,呼吸音減低 ,語顫傳導略增強。 X 線胸部正 側(cè)位與體層片及 CT 掃描均示“右上肺葉不張” 。最后診斷 (1992-2-5) 初步診斷

18、1. 支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗狀細胞型，右上葉,T3N0M0 n期1.支氣管肺癌,原發(fā)性，右上葉T3N0M0 n期2. 肺不張 ,右上葉 2,肺不張 ,右上葉3. 齲病 6|78 3.齲病 6|78病程記錄1992-1-22患者男性 ,河北保定人 ,已婚。自去年 10月出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽 ,伴右側(cè)胸悶不適。 1 月前發(fā)現(xiàn) 間斷痰中帶少量鮮紅色血絲。本月上旬咳嗽、咯痰加重,伴有胸悶、氣急、發(fā)熱。在溫州市立醫(yī)院攝胸片示右上肺不張。經(jīng)用青、鏈霉素等治療,一周后體溫降至正常 ,但仍有咳嗽、咯痰、痰中帶血。今日經(jīng)門診收治。入院體檢體溫 36、5 C，脈搏 96/min,呼吸 20/min,血壓 16/10、7

19、kPa(120/80mmHg), 般情況尚好 ,皮膚、鞏膜無黃染 ,鎖骨上淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形 ,氣管居中。兩側(cè)呼吸運動對 稱,右上肺語顫略增強 ,右上胸叩診呈輕度濁音 ,聽診右上肺呼吸音減弱 ,并可聞及管樣呼吸音 , 其她部位未聞及干、濕性羅音 ,心律齊 ,各瓣音區(qū)無雜音。腹部無異常。診斷討論及診療計劃 經(jīng)外院與本院二次 X 線胸片及 CT 檢查均證實右上葉肺不張。根 據(jù)此患者屬老年 ,有長期吸煙史 ,起病后逐漸加重 ,經(jīng)用抗生素治療后 ,雖體溫降至正常 ,但咳 嗽、咯痰仍較明顯 ,痰中仍帶血 ,考慮以右上葉支氣管肺癌引起阻塞性肺不張的可能性最大;但痰脫落細胞學檢查一次陰性 ,仍缺乏組織

20、學方面的證據(jù)。診療計劃:申請纖維支氣管鏡檢查,痰脫落細胞學檢查連續(xù)3次,力爭明確診斷。必要時可行CT 檢查,進一步了解縱隔內(nèi)淋巴結(jié)被侵情況。查出血、血凝時間，肝、腎功能 沖請心電圖、肺功能檢查，做好術(shù)前準備。申少常 /余立1991- 1-28 萬主治醫(yī)師今上午巡診 ,認為經(jīng)纖維支氣管鏡檢查 ,右上葉支氣管肺癌診斷已明確。 根據(jù) X 線檢查肺門淋巴結(jié)無明顯增大 ,令患者咳嗽后肺門與隆突活動均良好,估計手術(shù)能切除病肺?；颊咭话闱闆r好,心、肺功能良好 ,肝、腎功能及血、尿常規(guī)檢查均在正常范圍內(nèi),擬于下周四手術(shù)。但患者目前有肺不張 ,咯痰較多 ,可予霧化吸入 ,口服祛痰劑 ,鼓勵病人咳 嗽排痰 ,術(shù)前

21、肌內(nèi)注射青、鏈霉素 3 天,預防細菌性感染等并發(fā)癥。申少常 /余立 手術(shù)記錄手術(shù)日期 1992-2-5 開始 8:30 結(jié)束 10:50術(shù)前診斷右上葉支氣管肺癌,T3N0M0 H期;伴右上葉肺不張術(shù)后診斷 同上手術(shù)名稱 右上肺葉切除術(shù)手 術(shù) 者 萬必治 申少常 余立麻醉 靜脈復合麻醉 +氣管插管麻 醉 者 伍玉馨 唐文雅手術(shù)經(jīng)過 患者左側(cè)臥位 90 ,墊枕抬高胸部 ,按常規(guī)以碘酊、乙醇消毒皮膚 ,鋪無菌巾、 單。沿右第 5 肋行后外側(cè)切口 ,切開皮膚、皮下組織 ,電刀切開胸壁各層肌肉 ,切除第五肋骨大 部,經(jīng)肋床進胸 ,胸膜無粘連 ,無胸水。探查發(fā)現(xiàn) :右上葉肺呈不張、實變 ,質(zhì)較硬 ,右上葉

22、支氣管 距開口 1、5cm處有2X 2cm腫塊，質(zhì)硬。縱隔淋巴結(jié)及匯總區(qū)淋巴結(jié)不腫大。在肺葉上方奇靜脈內(nèi)側(cè)找到上葉尖前支動脈，切開鞘膜,分離出血管約2cm,分別結(jié)扎、切斷、縫扎 ,在其下緣分離出上肺靜脈 ,予以結(jié)扎、切斷、縫扎。再從葉間裂分離,找到上葉后段動脈,在根部結(jié)扎、切斷、縫扎。分離出上葉支氣管,用阻斷鉗緊靠上葉支氣管遠端予以阻斷,鼓肺見中、下葉膨脹良好，保留近端約0、5cm,切斷上葉支氣管，取出右上肺葉，用5-0鉭絲間 斷縫合支氣管殘端 ,檢查無漏氣 ,將奇靜脈連同壁層胸膜游離縫合覆蓋于支氣管殘端。游離肺 下韌帶 ,將右肺中葉與下葉縫合 2 針固定,防止扭轉(zhuǎn)。用長效止痛劑20ml 封閉

23、 3、 4、 6、 7肋間神經(jīng)。溫鹽水沖洗胸腔 ,檢查無出血 ,在 2、 7 肋間各置胸腔引流管1 根,逐層關(guān)胸。清點敷料及器械數(shù)量正確。切除病肺已送病理科檢查。萬必治1992- 2-5 術(shù)后病程記錄今上午在靜脈復合麻醉及氣管內(nèi)插管下,行右上肺葉切除術(shù)。右第5 肋間后外側(cè)切口 ,切除第 5 肋骨,經(jīng)肋床進胸。術(shù)中見右上肺呈不張實變,質(zhì)硬。距右上葉支氣管開口1、5cm 處,有2X 2cm腫塊，質(zhì)硬。依常規(guī)方法切除右肺上葉。在第2、7肋間各置胸腔引流管 1根。手術(shù)中經(jīng)過順利，出血200ml。病人情況平穩(wěn)，安返病室。術(shù)后給予青毒素肌內(nèi)注射，補液1500ml。 要注意觀察病人的生命體征、胸腔引流量、顏

24、色及全身情況。申少常 /余立1992-2-7 交班記錄患者因刺激性嗆咳 3 個月，痰中帶血絲伴發(fā)熱 1 月余，攝胸片示“右上肺不張” ，于元月 22 日經(jīng)門診入院。 入院時檢查 :一般情況好 ，皮膚及鞏膜無黃染 ，全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱五官無異常 ，氣管居中。 胸廓無畸形 ，右上肺語顫增強 ，右上胸叩診呈輕度濁音變 ，可聞及管樣呼吸 音，肺部其她部位呼吸音清晰 ，無干、濕羅音。心律齊 ，各瓣音區(qū)無雜音。腹平軟 ，無壓痛 ，肝、 脾未觸及。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。入院后于1月25日行纖維支氣管鏡檢查，右上肺葉支氣管距n級隆突約1、5cm處，有一灰白色腫物阻塞管腔 ，病理活檢為鱗狀細胞

25、癌。經(jīng)術(shù)前準備后于2 月 5 日在靜脈復合麻醉及插管下，施行右上肺葉切除術(shù)。 術(shù)中見右上肺呈不張實變，距離n級隆突1、5cm處，有2 x 2cm 腫塊，質(zhì)硬。依常規(guī)切除右肺上葉 ，術(shù)中未見有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ，在第 2、 7肋間各置胸引流管一根。術(shù)后第1、3天各行人工氣腹一次，每次注入空氣600ml?，F(xiàn)胸部引流管已無氣體或液體 流出?；颊吣壳翱┨递^多，今日體溫36、7C，右上肺呼吸音弱，未聞及干、濕羅音，現(xiàn)繼續(xù)應用 青、鏈霉素肌內(nèi)注射。建議1. 明天或后天拔除胸腔引流管 ;2. 鼓勵并幫助病人咯痰 ，繼續(xù)應用抗生素肌注及霧化吸入 ;3. 術(shù)后78日可拆線；4. 術(shù)后酌用化療。申少常 /余立1992-

26、2-7 接班記錄患者因刺激性咳嗽 3 個月 ，痰中帶血絲伴發(fā)熱 1 月余 ，門診胸片檢查示“右上肺葉不張” 于元月 22 日入院。入院后經(jīng)纖維支氣管鏡檢查及活檢，確診為右肺上葉支氣管鱗癌。于2 月5日在靜脈復合麻醉及氣管插管下行右上肺葉切除術(shù)。術(shù)中見右肺上葉呈不張、實變。右肺 上葉支氣管距n級隆突約1、5cm處，有2x 2cm腫塊,依常規(guī)方法切除右肺上葉。術(shù)后已做過兩次人工氣腹。今為術(shù)后第3天,患者訴創(chuàng)口輕度疼痛，咯痰較多。體檢：體溫37、6C，脈搏96/min，呼吸 22/min，血壓15、5/9、3kPa(116/70mmHg)，頭顱、五官無異常。頸軟 ，氣管居中右第五肋后外 側(cè)有手術(shù)切口長25