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文檔簡介
特殊藥品購用證明申請表-法律文書編號(hào)：供應(yīng)單位名稱銷售企業(yè)名稱法怎代表人地址聯(lián)系電話購進(jìn)企業(yè)（蓋章）名稱法沱代表人（簽字）地址聯(lián)系電話經(jīng)辦人（簽字）電話身份證號(hào)碼申請購買特殊藥品名稱規(guī)格數(shù)量（支/片）上一次購買證明的編號(hào)實(shí)際購買量（支/片）實(shí)際庫存量（支/片）用上于一經(jīng)次營購的買情藥況品（可增附頁）藥品幺稱批號(hào)供應(yīng)單位供應(yīng)量（支/片）地級(jí)帀藥品監(jiān)督管理局意見：（蓋章）經(jīng)辦人：審批人：年 月 日省藥品監(jiān)督管理局審批情況：購用證明編號(hào)：審批數(shù)量（支/片）:（蓋章）經(jīng)辦人：年 月 日 注意：1. 申請表必須如實(shí)填寫，申請表將作為藥品監(jiān)督管理部門對特殊藥品檢査的依據(jù)。2. 本表一式二份，報(bào)省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門的藥品安全監(jiān)管處，在審批后一份退回市 級(jí)藥品監(jiān)督管理部門留存。3. 提交藥品經(jīng)營企業(yè)許可證、營業(yè)執(zhí)照、上次購買藥品增值稅發(fā)票、經(jīng)辦人身份 證的復(fù)印件各一份。
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