傷寒診療指南

1、傷寒診療指南簡(jiǎn)介傷寒是由傷寒桿菌引起的急性消化道傳染病。主要病理變化為全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，以回腸下段淋巴組織增生、壞死為主要病變。典型 病例以持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、神情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白細(xì)胞減少等為特 征，主要并發(fā)癥為腸出血和腸穿孔。疾病分型傷寒主要分為：普通型，輕型，暴發(fā)型，遷延型，逍遙型，頓挫型。發(fā)病原因傷寒桿菌感染后是否發(fā)病與細(xì)菌數(shù)量、毒力、機(jī)體免疫力等因素有關(guān)。如胃酸過(guò)低、重度營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等也是造成傷寒發(fā)病的因素。發(fā)病機(jī)制傷寒桿菌由口入胃，如未被胃酸殺死則進(jìn)入小腸，經(jīng)腸黏膜侵入集合淋巴 結(jié)、孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中繁殖，再經(jīng)門(mén)靜脈或胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，

2、形 成第一次菌血癥。如機(jī)體免疫力弱，則細(xì)菌隨血流擴(kuò)散至骨髓、肝、脾及淋巴 結(jié)等組織大量繁殖，至潛伏期末再次大量侵入血流，形成第二次菌血癥，開(kāi)始 出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹及肝脾腫大等臨床表現(xiàn)。同時(shí)細(xì)菌可隨血液循環(huán)擴(kuò)散至全身各 器官及組織引起病變，如急性化膿性骨髓炎、腎膿腫、腦膜炎、急性膽囊炎、 心包炎等。細(xì)菌可經(jīng)膽道進(jìn)入腸道隨糞便排出，或經(jīng)腎臟隨尿液排出。傷寒的持續(xù)性發(fā)熱是由于傷寒桿菌及其內(nèi)毒素所致。病程第23周，經(jīng)膽道進(jìn)入腸道的傷寒桿菌，部分再度侵入腸壁淋巴組織，在原已致敏的腸壁淋巴 組織中產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，引起腫脹、壞死、潰瘍等。若病變波及血管則可 引起出血，若潰瘍深達(dá)漿膜則致腸穿孔。病程第 45周

3、，人體免疫力增強(qiáng)，傷 寒桿菌從體內(nèi)逐漸清除，組織修復(fù)而痊愈，但約 3%可成為慢性帶菌者，少數(shù)患 者由于免疫功能不足等原因引起復(fù)發(fā)。臨床表現(xiàn)多發(fā)群體男女老幼均可發(fā)病。飲食衛(wèi)生較差者，無(wú)傷寒特異免疫力而到傷寒高發(fā)地 旅行者易發(fā)。疾病癥狀潛伏期723天，多數(shù)1014天，整個(gè)病程45周。典型傷寒的臨床表 現(xiàn)分為下述四期。1初期：病程第一周。多數(shù)起病緩慢，發(fā)熱，體溫呈現(xiàn)階梯樣上升，57日高達(dá)3940C,發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。常伴有全身不適、 乏力、食欲不振、腹部不適等，病情逐漸加重。2極期：病程第23周。出現(xiàn)傷寒特有的癥狀和體征。持續(xù)高熱，熱型 主要為稽留熱，少數(shù)呈弛張熱或不規(guī)則熱，持續(xù)時(shí)

4、間1014天；消化系統(tǒng)癥狀：食欲不振明顯，舌苔厚膩，腹部不適，腹脹，可有便秘或腹瀉，下腹有輕 壓痛；心血管系統(tǒng)癥狀：相對(duì)緩脈和重脈；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)表情淡 漠，反應(yīng)遲鈍，聽(tīng)力減退，重癥患者可有譫妄，昏迷或腦膜刺激征（虛性腦膜炎）; 肝脾大：多數(shù)患者有脾大，質(zhì)軟有壓痛。部分有肝大，并發(fā)中毒性肝炎時(shí)， 可出現(xiàn)肝功異常或黃疸；玫瑰疹：于病程第 6天胸腹部皮膚可見(jiàn)壓之退色的 淡紅色斑丘疹，直徑24mm, 般在10個(gè)以下，分批出現(xiàn)，24日內(nèi)消退。3緩解期：病程第34周，體溫逐漸下降，癥狀漸減輕，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹 消失，肝脾回縮。本期可出現(xiàn)腸穿孔、腸出血等并發(fā)癥。4恢復(fù)期：病程第5周，體溫正常，癥狀消失

5、，食欲恢復(fù)，一般在一個(gè)月左右完全康復(fù)，但在體弱或原有慢性疾患者，其病程往往延長(zhǎng)。輔助檢查1血常規(guī) 白細(xì)胞偏低或正常，粒細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失對(duì) 診斷及觀察病情都有價(jià)值，其消長(zhǎng)與病情相一致。血小板也可減少。2. 尿常規(guī) 極期可出現(xiàn)尿蛋白及管型。3. 糞便常規(guī) 在腸出血時(shí)有血便或潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。少數(shù)患者當(dāng)病變侵及結(jié) 腸時(shí)可有黏液便甚至膿血便。4. 血培養(yǎng) 病程第1周陽(yáng)性率最高（可達(dá)80%）,以后逐漸下降，病程的任 何階段都可獲得陽(yáng)性結(jié)果。用玫瑰疹刮取物做培養(yǎng)也可獲陽(yáng)性結(jié)果。對(duì)已用抗 生素的患者，可取血凝塊做培養(yǎng)。5. 骨髓培養(yǎng) 較血培養(yǎng)陽(yáng)性率更高，可達(dá)90%以上，其陽(yáng)性率受病程及使 用抗菌

6、藥物的影響較小。6. 糞便培養(yǎng) 整個(gè)病程中均可陽(yáng)性，第 34周陽(yáng)性率最高，達(dá)75%,但 應(yīng)排除膽道帶菌而患其他疾病者。7. 尿培養(yǎng) 病程第2周后出現(xiàn)陽(yáng)性者可達(dá)50%。&膽汁培養(yǎng) 用十二指腸引流的膽汁培養(yǎng)，對(duì)病程后期的診斷和發(fā)現(xiàn)帶菌 者有意義。9 .肥達(dá)反應(yīng)（傷寒血清凝集反應(yīng)）肥達(dá)反應(yīng)所用的抗原有傷寒桿菌的 O抗 原、H抗原、副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原 5種。測(cè)定患者血清中相應(yīng)抗體的 凝集效價(jià)，對(duì)傷寒有輔助診斷價(jià)值。常在病程第1周末出現(xiàn)陽(yáng)性，其效價(jià)隨病程的演變而遞增，第45周達(dá)高峰，至恢復(fù)期應(yīng)有4倍以上升高。10.其他免疫學(xué)實(shí)驗(yàn) 檢測(cè)血清或尿中傷寒抗原或血清中特異性抗體 IgM , 對(duì)傷寒的早期

7、診斷有意義。鑒別診斷1病毒感染 此類(lèi)患者起病較急，多伴有上呼吸道癥狀，常無(wú)緩脈、脾大 或玫瑰疹，傷寒的病原與血清學(xué)檢查均為陰性，常在 12周內(nèi)自愈。2. 斑疹傷寒 流行性斑疹傷寒多見(jiàn)于冬春，地方性斑疹傷寒多見(jiàn)夏秋。一 般起病較急，脈搏較速，多有明顯頭痛。第 56病日出現(xiàn)皮疹，數(shù)量多且可有 出血性皮疹。外斐反應(yīng)陽(yáng)性。治療后退熱比傷寒快。3. 鉤端螺旋體病 本病有疫水接觸史，臨床表現(xiàn)有眼結(jié)合膜充血，全身酸 痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著，腹股溝淋巴結(jié)腫大等；外周血白細(xì)胞數(shù)增高。 確診有賴(lài)于相關(guān)的病原學(xué)及血清學(xué)檢查。4. 急性病毒性肝炎 傷寒并發(fā)中毒性肝炎易與病毒性肝炎相混淆，但前者 肝功能損害較輕，

8、有黃疸者黃疸出現(xiàn)后仍發(fā)熱不退，并有傷寒的其他特征性表 現(xiàn)，且肝炎病原學(xué)及血清學(xué)檢查均為陽(yáng)性。5. 布氏桿菌病 患者有與病畜件、羊、豬）接觸史，或有飲用未消毒的乳 制品史。本病起病緩慢，發(fā)熱多為波浪型，退熱時(shí)伴大汗，并有關(guān)節(jié)痛或肌痛 等癥狀。病程遷延，易于復(fù)發(fā)。確診須有血液或骨髓培養(yǎng)出病原體、布氏桿菌凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。6. 急性粟粒性肺結(jié)核 患者多有結(jié)核病史或與結(jié)核病患者密切接觸史。發(fā) 熱不規(guī)則，常伴盜汗、脈搏增快、呼吸急促等。發(fā)病 2周后X線胸片檢查可見(jiàn) 雙肺有彌漫的細(xì)小粟粒狀病灶。7. 敗血癥 少部分?jǐn)⊙Y患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高，可與傷寒混淆。敗血 癥多有原發(fā)病灶，熱型多不規(guī)則，常呈弛張熱，伴寒

9、戰(zhàn)，無(wú)相對(duì)緩脈。白細(xì)胞 總數(shù)雖可減少，但中性粒細(xì)胞升高，血培養(yǎng)可分離出致病菌。8其他 瘧疾、惡性組織細(xì)胞病、風(fēng)濕熱以及變應(yīng)性亞敗血癥等，有時(shí)需進(jìn)行鑒別。疾病治療藥物治療1氟喹諾酮類(lèi) 抗菌譜廣，殺菌作用強(qiáng)，口服吸收完全，體內(nèi)分布廣，膽 汁濃度高，副作用少，不易產(chǎn)生耐藥，用作首選。氧氟沙星300mg，每日23次口服，或200mg,每812小時(shí)1次靜脈滴注；也可選用環(huán)丙沙星等。療程 為2周。兒童及孕婦慎用或忌用。2. 頭孢菌素類(lèi) 以第二、三代頭孢菌素效果較好，膽汁濃度高，復(fù)發(fā)者少， 常用于耐藥菌株的治療及老年傷寒和兒童傷寒的治療。3. 氯霉素 氯霉素可用于非耐藥菌株傷寒的治療。在療程中應(yīng)每周查血象2

10、次，白細(xì)胞V2.5X 109/L應(yīng)停藥，更換為其他抗菌藥物。伴有 G-6PD缺陷的患者，用藥后可發(fā)生溶血。本藥對(duì)帶菌者無(wú)效。嬰幼兒、血液病、肝腎功能障礙 者慎用。4. 氨芐西林 其適應(yīng)證為：對(duì)氯霉素等有耐藥的患者；不能應(yīng)用氯霉素的患者；妊娠合并傷寒；慢性帶菌者。療程不短于2周。本藥優(yōu)點(diǎn)是膽汁濃度高。5. 其他 對(duì)耐藥菌株引起的傷寒尚可選用阿米卡星及利福平等藥物，但應(yīng) 注意其對(duì)肝、腎的毒副作用。手術(shù)治療腸道大出血經(jīng)積極治療仍出血不止者可考慮手術(shù)治療。中醫(yī)治療 濕遏衛(wèi)氣：治宜芳香辛散，宣化表里濕邪。常用藿樸夏苓湯。方中杏仁宣 肺利水；白蔻仁芳香醒脾；半夏、厚樸芳香化濁以燥濕；苡仁健脾滲濕；藿香芳香

11、化濕。 胃腸濕熱：治宜清利濕熱，理氣和中。常用王氏連樸飲。方中川連苦寒 清熱燥濕；厚樸苦溫行氣化濕；半夏燥濕和胃，降逆止嘔；菖蒲芳香化濁；梔 子、豆豉清宣郁熱；蘆根清熱生津止渴。若濕象較重，胸悶脘痞，身重不渴， 腹脹便溏，舌苔滑膩者，治以宣氣化濕；佐以淡滲，方藥用三仁湯加減。若熱 象較著，高熱煩渴，面赤大汗，氣粗，苔黃膩，脈洪者，治以清熱化濕，方藥 用白虎湯加味。 熱入營(yíng)血：治以清營(yíng)泄熱，涼血散血。常用 清營(yíng)湯。方中水牛角、生地涼 血止血；赤芍、丹皮涼血散瘀；黃連、地榆清熱解毒。用時(shí)配合安宮牛黃丸， 紫雪丹，至寶丹。 氣虛血脫：治宜補(bǔ)氣固脫止血。常先服獨(dú)參湯，后用黃土湯加人參。也 可服生脈散加

12、阿膠、地榆、烏梅、仙鶴草、山萸肉等養(yǎng)血止血之品。 氣陰兩傷，余熱未清：治宜益氣生津，清解余熱。常用竹葉石膏湯加減。 方中竹葉，石膏清熱瀉火；黨參、麥冬益氣養(yǎng)陰：半夏降逆止嘔；甘草、粳米 調(diào)養(yǎng)胃氣。若胃陰不足，胃火上逆，出現(xiàn)口舌糜爛，舌紅而干者，加鮮石斛、 天花粉。如胃火熾盛，舌紅脈數(shù)者，加天花粉、知母之類(lèi)。疾病預(yù)后傷寒的預(yù)后與病人的情況，年齡，有無(wú)并發(fā)癥，治療早晚，治療方法，過(guò) 去曾否接受預(yù)防注射以及病原菌的毒力等有關(guān)。自應(yīng)用氯霉素以來(lái)病死率明顯 降低，約在1%5%老年人，嬰幼兒預(yù)后較差，明顯貧血，營(yíng)養(yǎng)不良者預(yù)后也 較差。并發(fā)腸穿孔，腸出血，心肌炎，嚴(yán)重毒血癥等病死率較高。疾病預(yù)防1管理傳染源

13、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷、隔離并治療患者和帶菌者，隔離期應(yīng)自發(fā)病日起至 臨床癥狀完全消失、體溫恢復(fù)正常后15日為止，或停藥后連續(xù)大便培養(yǎng)2次（每 周1次）陰性方可出院。對(duì)帶菌者應(yīng)徹底治療。連續(xù)大便培養(yǎng)4次陰性可恢復(fù)與食品、兒童有關(guān)的工作。2切斷傳播途徑搞好“三管一滅”（管水、管飲食、管糞便，消滅蒼蠅），做到飯前便后洗手， 不進(jìn)食生水和不潔食物。3. 保護(hù)易感人群流行區(qū)內(nèi)的易感人群可接種傷寒菌苗。目前使用的有傷寒、副傷寒甲、乙 三聯(lián)菌苗，用傷寒桿菌Ty21a.變異株制成的口服活菌苗等，可根據(jù)條件選用。飲食注意注意維持水、電解質(zhì)平衡。給予高熱量、高維生素、易消化的無(wú)渣飲食。 退熱后，食欲增強(qiáng)時(shí)，仍應(yīng)繼續(xù)

14、進(jìn)食一段時(shí)間無(wú)渣飲食，以免誘發(fā)腸出血和腸 穿孔。護(hù)理方法注意皮膚及口腔的護(hù)理，注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。注意事項(xiàng)1. 高熱 適當(dāng)應(yīng)用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)發(fā)汗退熱藥，以免虛脫。2. 便秘 用開(kāi)塞露或用生理鹽水低壓灌腸，禁用瀉劑和高壓灌腸。3. 腹瀉可用收斂藥，忌用鴉片制劑。4. 腹脹 可用松節(jié)油腹部熱敷及肛管排氣，禁用新斯的明類(lèi)藥物。5 .激素的應(yīng)用 對(duì)毒血癥癥狀明顯和高熱患者如無(wú)禁忌可在足量有效的抗 菌治療下短期加用糖皮質(zhì)激素。并發(fā)癥1腸出血 多出現(xiàn)于病程第23周，可見(jiàn)大便潛血陽(yáng)性至大量血便。少 量出血可無(wú)癥狀或僅有輕度頭暈、脈快，可由大便潛血試驗(yàn)證實(shí)；大量出血時(shí) 熱度驟降，脈搏細(xì)速，體溫與脈搏呈現(xiàn)交叉現(xiàn)象，大便呈柏油樣便或果醬樣便， 并有失血性休克的表現(xiàn)。2. 腸穿孔 為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見(jiàn)于病程第 23周。多因飲食不當(dāng)、