CAP、HAP指南.

1、社區(qū)獲得性肺炎及醫(yī)院獲得性肺炎診治指南介紹IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44(Suppl 2).S27Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416什么叫CAP. HCAP. HAP. VAP?定義 CAP： Community-acquired pn

2、eumonia在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體 感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 HAP： Hospital-acquired pneumonia患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院 內(nèi)發(fā)生的肺炎。 VAP： Ventilator-associated pneumonia氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎 HCAP： Health care associated pneumonia-最近90天在急性護(hù)理醫(yī)院住過2-3d-居住在護(hù)理之家或長期護(hù)理機構(gòu)-在最近30天接受過靜脈抗生素、化療藥或傷口處理-在醫(yī)院或門診部接受透析治療笫部分社區(qū)獲得性肺

3、炎CCAPJCAP如何診斯?CAP的診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽.咳痰，或原有呼吸遒疾病癥狀加重，并出 現(xiàn)腋性痰;伴或不伴胸病O發(fā)熱。辟實變體征和（或）濕性羅音。 WBC 10 X109/ L或v 4 X 109/L ,徉或不伴核左移。胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或J可質(zhì)性改變, 伴或不伴胸腔積液。以上14項中任何一救加第5項，并除外辟結(jié)核、肺部腫瘤 非感染性辟問質(zhì)性疾病.辟水腫、肺不張.辟栓疣、辟嗜 酸性卷細(xì)胞浸潤癥.辟血管炎等，可建立臨床診斯。廠如黑臨床壽度懷融辟炎，CXR正常，可行CT檢查，或24- 48小時后復(fù)查胸片哪些征象提示嚴(yán)重CAP?CURB-65評分糸統(tǒng) Confusion

4、 （對人、地點、肘間的認(rèn)知障礙） Uremia （BUN7mmol/l, 20mg/dl） Respiratory rate （ 30 次/分） Blood pressure （ SBP 90, DBP 65 歲）該評分糸統(tǒng)直接與腫炎嚴(yán)重程度相關(guān)，2分以上需要住fit治疔3分以上需要入住ICUCAP危險分屬評分(PS)Pneumonia severity index病例特點評分年齡年（女性減10分）3020CHF, CVD, Renal diseases10R30/min, sBP90 mmHg,盤枳陸礙20T40 C15P 125/min10血尿素氣 11mmol/L;鈉 v130 mmol

5、/L20血軀n 250 mg/dL;紅細(xì)胞壓積v 30%10胸腔積液10pO2 v 60 mmHg,SaO210Ph7.3030Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.CAP危險分屬評分(PS)級：年齡v50,無伴隨疾病，無生命體 征異常；/2級：=70；/3級：71-90；/4級：91-130；/5級：130兩種評分糸統(tǒng)與患者死亡率CURB-65PSI得分死亡率得分分級死亡率00.7130V26.7重癥肺炎(ICU)的標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)宅管插管機械通 威操性休克，需要血管收縮藥腸次要標(biāo)準(zhǔn)呼戒憑旱A(chǔ) 30次/分 PaO2/FiO2 20mg/dl

6、, 7mmol/IJ 匂細(xì)電減少癥CWBC V 4000/uD &小核減少瘟 CPLT 1 6 u s/m t )流行 區(qū)城C耐藥率2 5%)考念使用2推薦的藥腸抗菌素的選擇-住阮患者2007IDSA/ATS CAP診治指向a呼狹咚諾胡b、卩一內(nèi)L啖類+大環(huán)內(nèi)酯兩種治療同樣有效，但應(yīng)根據(jù)患者既往用藥易史選擇其一抗菌素的選擇1CU患者2007IDSA/ATS CAP診治指再 |3-內(nèi)軌胺類C頭砲瘞力虧、頭砲三噪、氣竿西林+舒巴坦丿 +阿奇霉素/呼吸咚諾酮C青霉素過牧者：呼吸咚諾酮+ 氨曲南丿懷融綠腋桿苗感染a .同肘具備抗姉炎鏈球菌及綠腋桿茵活性的0-內(nèi)軌腰類 （嗾拉西林+三唆巴坦，頭弦此力虧，

7、亞胺培南，美羅培啟丿 +環(huán)丙沙星/左氧氟沙星7 5 0 nt gb、上述3-內(nèi)軌腰類+氨基襪苜類+阿奇霉素C.上述卩-內(nèi)酰類+氣基襪昔類+具抗辟炎鏈球苗活性 的亂婆諾酮類C青霉素過敘者：氣曲南槨代上述卩-內(nèi)軌 胺類丿懷融社區(qū)荻得性MR S 染 加用萬古霉素或者利秦吱胺抗菌素的選擇國內(nèi)指南我國國情我國肺鏈對青零素不做感率20%,中介可 用丸量青零素，高耐選頭施曲松,頭抱嗟肪, 厄他培南我國肺鏈對大環(huán)內(nèi)酯耐藥60%以上，不宜 單用.抗菌素的選擇國內(nèi)指南青牡年、無基礎(chǔ)疾病恵者(1)A環(huán)內(nèi)酯類；(2)青霉素類；(3)復(fù)方璘胺甲噁嗤；(4)多西環(huán)素;(5)代頭抱；(6)呼狹咚喏酮類老年人龍有基礎(chǔ)疾病患者

8、(1) P-內(nèi)絶胺類/0 -內(nèi)51胺酶抑制利單用或聯(lián)合丸環(huán)內(nèi)酯(2) 呼狹咚喏酮類(3) 二代頭胞單用戎聯(lián)合丸環(huán)內(nèi)酯 需入院治疔、但不必、收住ICU的惠者(1) -掙脈垃射二代頭抱單用或聯(lián)合靜脈注射丸環(huán)內(nèi)脂(2) 錚脈垃射呼吸咚喏酮類(3) 靜脈注射0 -內(nèi)猊胺類/0 -內(nèi)軌胺酶抑制劉單用或聯(lián)合靜 脈注射丸環(huán)內(nèi)酯(4) 頭抱嗤肪、頭砲曲松單用戎聯(lián)合掙脈垃射大環(huán)內(nèi)酯需人住ICU的重癥患者A組:無銅綠假單胞苗威染危險因素(1) 頭砲曲松.頭砲嚨廂聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯(2) 靜注呼吸咚喏酮類聯(lián)合氨基糠#類(3) 靜垃卩-內(nèi)軌胺類/卩-內(nèi)軌胺酶抑制劑聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯(4) 厄他培尚聯(lián)合靜脈注射大環(huán)

9、內(nèi)酯B組:有銅綠假單胞苗感染危險因素(1) 抗假單胞活性的卩一內(nèi)袒胺類聯(lián)用辭脈垃射大環(huán)內(nèi)臨(2) 抗恨單胞話性的卩一內(nèi)5t胺類聯(lián)用咚喏酮類(3) 靜注環(huán)丙戎左氧聯(lián)合氣基糠#類中華醫(yī)芳會紓吸稿學(xué)分會中華結(jié)核和呼吸朵志2006： 29 (10) : 651 655大環(huán)內(nèi)酯類藥賜是否可單用治療CAP中華醫(yī)學(xué)會指南我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60% 以上，且多呈高水平耐藥-懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類-大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效僅推薦在青壯年無基礎(chǔ)疾病患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類，其余均為與其他藥物聯(lián)合與IDSA/ATS 指南一致靜脈/ 口服的序貫血流動力學(xué)穩(wěn)定病情朗

10、顯好轉(zhuǎn)能口服且胃腸道坊能正常靜脈轉(zhuǎn)口服最好為同類藥楊抗菌素療程抗菌素治療至少5天體溫正常48-72小肘,熱退和呼吸道癥狀改 善后3-5d停藥各項指標(biāo)基本回復(fù)正常（見下表丿增加疔程對治疔意義不大易導(dǎo)玫肺組織壞死的玫病菌（全葡，綠腋，克 番爸菌,慶氧菌）岸2W肺炎支原體，衣原體10-14d,軍團(tuán)菌10-21d病情平穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn)體溫 3 7 . 8 C心率 9 0% 或P a 0 26 0g （空毛氧丿 能經(jīng)D進(jìn)食神志狀態(tài)正帝無反應(yīng)性肺炎定義：抗菌素治療后，臨床癥狀改善不充分，即癥狀惡化或癥狀無變化無反應(yīng)性辟炎的履因？無i反屁性炎的原因感染因素(40%): -耐藥病原體肺炎鏈球苗金黃色葡萄球菌綠族桿萄-

11、軍團(tuán)菌-少見病原體：結(jié)核分支桿萸曲苗/真苗奴卡氏苗卡氏肺砲子玄肺炎非感染因素(15%)新生煬-肺出血-肺水腫-BOOP-嗜酸性肺炎-藥腸誘發(fā)浸.洞-血管炎病因不明(45%)無反應(yīng)性腫炎的對策1. 升級治療2. 診斷試殮3. 治療轉(zhuǎn)變笫二部分醫(yī)院獲得性姉炎CHAPJHAP的診斷傢據(jù)同CAPo但臨床表現(xiàn)、賣驗室和彩像學(xué)所見對 HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意排除肺不張、 心力衰竭和肺水腫.基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥楊性肺 損傷、腫栓寒和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫 水患者并發(fā)HAP MX線檢查可以陰性，卡氏肺砲子 宜肺炎有10 %20 %患者X線檢查完全正看。HAP的發(fā)病率國際上多數(shù)報道HAP發(fā)病率0

12、.5 %1.0 % , 在西方國家居篋院感染的第24住；ICU內(nèi) 發(fā)病率15%20% ,其中接受機械通毛患者 嵩達(dá)18%60% ,病死率起過50 %o我國HAP發(fā)病率1.3 %3.4% ,是第一住的 篋院內(nèi)感染（占29.5 %） o310205產(chǎn)生多重耐藥菌的危險因素先前90天內(nèi)接受過抗苗藥物住 f5t5d在社區(qū)或特辣篋院病房中存義壽頻率耐藥 HCAP的危險因素最近90天內(nèi)住院32次居住衣護(hù)理之家或獷丸護(hù)理機構(gòu)家庭靜脈治療（包括抗菌素藥楊丿30天內(nèi)的慢性透析治療家庭傷口護(hù)理家庭成員攜帶多重耐藥病原體免疫抑制性疾病和/或治療HAP的病慮學(xué)診斷（D準(zhǔn)確的病原學(xué)診浙對HAP處理的重要性憨過CAP。 HAP患者除呼吸遒標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次。 呼吸道分淤楊細(xì)苗培養(yǎng)尤需重視半走量培養(yǎng)。在免疫損窖窯圭應(yīng)重視特球病慮體（真苗、卡氏肺施孑蟲、分 支桿苗、病毒）的檢查。 為減少上呼浹道苗群污染,在選擇性病例應(yīng)采用侵裘性下呼浹 道防污染采樣技術(shù)。 在1CU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性