中醫(yī)電子病歷實(shí)用實(shí)用模板

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案首次病程記錄年*月*日患者姓名，性別,年齡，以“口渴多飲3個月”為主訴，于*年*月* 日*時*分由以“消渴”之診斷收入院?，F(xiàn)病史：患者無明顯誘因于3個月前出現(xiàn)口渴、多飲、乏力、小便頻數(shù)，體重下 降約3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻涼，今來診，門診查隨機(jī)血糖12.1mmol/L, 心電圖示：竇性心律，正常心電圖，未用藥治療收入我病區(qū)。病后無發(fā)熱及惡心、 嘔吐，現(xiàn)患者：口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻 量多，夜眠欠佳。既往史：既往“高血壓病”病史近 5年，血壓最高可達(dá)180/110mmHg平素口服 “依那普利片”降壓，血壓控制在150/80mmH左右；否認(rèn)

2、“冠心病”病史，無肝炎、 結(jié)核等傳染病病史，無外傷、手術(shù)及輸血史。過敏史：無藥物及食物過敏史。查體:體溫：C脈搏：次/分呼吸：次/分血壓:/mmHg神清，語明，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病室，查體合作。舌質(zhì)暗，苔白，脈 沉細(xì)。全身皮膚色澤正常，彈性好，無水腫，無瘀點(diǎn)及瘀斑；無皮疹及出血點(diǎn)；無 肝掌及蜘蛛痣；周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱正常，未觸及包塊，無壓痛；雙 瞳孔等大同圓，直接及間接對光反射正常，視力、視野正常；耳鼻無異常分泌物； 口唇無發(fā)紺；伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈回流征陰性，頸 動脈搏動正常，氣管居中；甲狀腺無腫大，質(zhì)地正常，無壓痛，隨吞咽活動良好， 未聞血管雜音

3、。雙側(cè)胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，無胸膜摩 擦音；心音低鈍，節(jié)律規(guī)整，心率*次/分,未聞及額外心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病 理性雜音，無心包摩擦音。腹軟,無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，雙 側(cè)腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱呈生理性彎曲，棘突無壓痛及叩擊痛，四肢關(guān)節(jié) 活動自如，雙下肢無水腫。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。雙足背 動脈搏動減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低，BMI: 32.7kg/m2。輔助檢查：隨機(jī)血糖：12.1mmol/L心電圖示：竇性心律，正常心電圖中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者以“口渴多飲3個月”為主訴入院，現(xiàn)癥見：口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻

4、涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多，夜眠欠佳，舌質(zhì) 暗，苔白，脈沉細(xì)，四診合參，證屬氣陰兩虛兼血瘀之消渴。癥因患者平素飲食不 節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失司，積熱內(nèi)蘊(yùn)，日久耗氣傷陰，氣陰兩虛故見口渴多飲，氣 虛運(yùn)血無力而見血瘀，故見下肢麻涼，舌脈均為上述病機(jī)之征。此病病位在肺、胃、腎，證屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣陰兩虛為本，血瘀為標(biāo)。中醫(yī)鑒別診斷：此病可與外感熱病之口渴相鑒別，兩證均見口渴多飲，但后者多見發(fā)熱、惡心等外感表證，故可結(jié)合舌脈鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：既往“高血壓病”病史近5年。2、癥狀：口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，尿頻量多。3、查體：Bp160/100mmHg雙足背動脈搏動減弱，雙膝關(guān)

5、節(jié)以下皮溫減低，BMI:232.7kg/m 。4、輔助檢查：隨機(jī)血糖12.1mmol/L,心電圖示：竇性心律，正常心電圖。西醫(yī)鑒別診斷：患者年老起病，病程較短，可應(yīng)用口服藥控制，無酮癥酸中毒 傾向，故可與1型糖尿病相鑒別。中醫(yī)診斷：消渴氣陰兩虛兼血瘀西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變2.3級高血壓病極高危診療計(jì)劃：1、內(nèi)科二級護(hù)理、低鹽低脂糖尿病飲食、監(jiān)測血糖、血壓。2、完善相關(guān)檢查。3、中醫(yī)治則：益氣養(yǎng)陰、活血化瘀藥：“六味地黃丸合生脈飲”加減 黃芪15克麥冬15克丹皮15克丹皮15克熟地15克 茯苓15克 山藥15克 澤瀉15克山茱萸15克 五味子10克上方日一劑水煎，早晚兩次溫服

6、 上方日一劑水煎，早晚兩次溫服。4、予靜點(diǎn)中藥制劑改善循環(huán)、擴(kuò)張血管， 予賴脯胰島素皮下注射控制血糖，配 合營養(yǎng)神經(jīng)、降壓治療，用藥詳見醫(yī)囑。5、調(diào)攝起居、節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活動。6囑患者隨身攜帶糖果、點(diǎn)心等，預(yù)防低血糖發(fā)生。7、向患者及家屬交代病情及相關(guān)收費(fèi)。住院醫(yī)師：*年*月*日*:*責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄患者姓名，性別性，年齡，以“口渴多飲3個月”為主訴，以“消渴”之 診斷收入院。神清，語明，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病室，查體合作，舌質(zhì)暗，苔白，脈 沉細(xì)。血壓：160/100mmHg雙足背動脈搏動減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低，BMI:32.7kg/m2。輔助檢查：隨機(jī)血糖12.1mmo

7、l/L,心電圖示：竇性心律，正常心電圖。既往“高血壓病”病史近5年，血壓最高可達(dá)180/110mmHg平素口服“依那普 利片”降壓，血壓控制在150/80m mH左右；否認(rèn)“冠心病”病史。依癥、舌、脈、病史及輔助檢查結(jié)果，患者診斷如下：中醫(yī)診斷：消渴，氣陰兩虛兼血瘀癥；西醫(yī)診斷：1、2型糖尿病，2、3級高血壓病，極高危。治療以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為原則，投中藥口服，靜點(diǎn)中藥制劑改善循環(huán)、擴(kuò) 張血管，予賴脯胰島素皮下注射控制血糖，配合營養(yǎng)神經(jīng)、降壓治療，調(diào)攝起居、 節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活動；囑患者隨身攜帶糖果、點(diǎn)心等，預(yù)防低血糖發(fā)生。根據(jù)患者的病史和查房結(jié)果，陳貴杰責(zé)任主治醫(yī)師同意目前對該患者

8、的診斷和 治療方案，同時提出如下查房意見：1、因患者平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失司，積熱內(nèi)蘊(yùn)，日久耗氣傷陰，氣 陰兩虛，氣虛運(yùn)血無力而致血瘀之消渴諸癥。本證當(dāng)與陰虛火旺之癭病相鑒別，二 者都可見口渴多飲，但后者兼見頸前喉結(jié)旁結(jié)塊腫大，故可資鑒別。2、此患者年老久病，建議予眼底、動脈血管超聲檢查。3、治療上仍予賴脯胰島素控制血糖，同時予阿斯匹林抗血小板聚集，他汀類藥 物調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，做好心腦血管病的一級預(yù)防。責(zé)任主治醫(yī)師：年*月*日患者輔助檢查回報(bào)：血常規(guī)示：白細(xì)胞*10A9/L, 紅細(xì)胞*10A12/L ;尿常規(guī) 示：尿糖，尿蛋白，白細(xì)胞 ，尿隱血 ；生化示：葡萄糖mmol/L，膽固醇 m

9、mol/L，甘油三脂 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L，尿素氮 ，肌酐 ummol/L，鉀 mmol/L ;血流變示：項(xiàng)偏高；余未見明顯異常。予口服，繼續(xù)鞏固治療。住院醫(yī)師:*年*月*日*：*主任醫(yī)師查房記錄患者姓名，性別性，年齡，以“口渴多飲3個月”為主訴，以“消渴”之 診斷收入院。神清，語明，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病室，查體合作，舌質(zhì)暗，苔白，脈 沉細(xì)。血壓：160/100mmHg雙足背動脈搏動減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低，BMI:32.7kg/m2。輔助檢查：隨機(jī)血糖12.1mmol/L,心電圖示：竇性心律，正常心電圖。生 化示：葡萄糖8.1mmol/L，甘油三脂6.9mm

10、ol/L，既往“高血壓病”病史近5年，血壓最高可達(dá)180/110mmHg平素口服“依那普 利片”降壓，血壓控制在150/80m mH左右；否認(rèn)“冠心病”病史。依癥、舌、脈、病史及輔助檢查結(jié)果，患者診斷如下：中醫(yī)診斷：消渴，氣陰兩虛兼血瘀癥；西醫(yī)診斷：1、2型糖尿病，2、3級高血壓病，極高危。治療以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為原則，投中藥口服，靜點(diǎn)中藥制劑改善循環(huán)、擴(kuò) 張血管，予賴脯胰島素皮下注射控制血糖，配合營養(yǎng)神經(jīng)、降壓治療，調(diào)攝起居、 節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活動。根據(jù)患者的病史和查房結(jié)果，劉大山主任醫(yī)師同意目前對該患者的診斷和治療方案，同時提出如下查房意見：1、此病病位在肺、胃、腎，證屬本虛標(biāo)實(shí)

11、之證，以氣陰兩虛為本，血瘀為標(biāo)。 病因?yàn)樗伢w陰虛，五臟柔弱，加之后天耗損、化源不足而致病，治療過程注意標(biāo)本 兼顧。2、調(diào)整中藥方劑，加用黃芪、黃精藥量，以增強(qiáng)養(yǎng)陰之力，予黃芪50g,黃精50g, 余藥同前。3、根據(jù)患者理化檢查結(jié)果，補(bǔ)充診斷為：血脂異常。主任醫(yī)師：入姓名：姓名性別：性別年齡：年齡民族：婚況：職業(yè)：發(fā)病節(jié)氣：主訴：口渴多飲3個月。院記錄出生地：遼寧現(xiàn)住址：單位：入院時間：記錄時間：病史陳述者：患者及家屬可靠程度：可靠現(xiàn)病史：患者無明顯誘因于3個月前出現(xiàn)口渴、多飲、乏力、小便頻數(shù)，體重下 降約3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻涼，今來診，門診查隨機(jī)血糖12.1mmol/L, 心電

12、圖示：竇性心律，正常心電圖，未用藥治療收入我病區(qū)。病后無發(fā)熱及惡心、 嘔吐，現(xiàn)患者：口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻 量多，夜眠欠佳。既往史：既往“高血壓病”病史近5年，血壓最高可達(dá)180/110mmHg平素口服 “依那普利片”降壓，血壓控制在150/80mmH左右；否認(rèn)“冠心病”病史，無肝炎、 結(jié)核等傳染病病史，無外傷、手術(shù)及輸血史。個人史：出生于鐵嶺市，并長期居住，未到過其他有流行病和傳染病的地區(qū)；無 吸煙及酗酒史；否認(rèn)工業(yè)毒物，粉塵，放射線接觸史；否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史；否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史：過敏史：無藥物及食物過敏史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶及子女均體健 0 家族史：

13、否認(rèn)家族遺傳性疾病病史。以上病史屬實(shí)并對病史負(fù)責(zé)患者或代理人簽字:體格體溫：36.5 C 脈搏：70次/分般情況：神色：神志清楚語聲：明晰有力舌象：舌質(zhì)暗，苔白脈象：沉細(xì)檢查呼吸：18次/分血壓:160/100mmHg形態(tài)：形體適中，體位自如氣息：平穩(wěn)氣味：無特殊氣味皮膚黏膜及淋巴結(jié)：全身皮膚色澤正常，彈性好，無水腫，無瘀點(diǎn)及瘀斑，無 皮疹及出血點(diǎn)。無肝掌及蜘蛛痣。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：顱型正常，發(fā)黑濃密，分布均勻，未觸及包塊，無壓痛。眉毛 無脫落，睫毛無倒睫，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血、蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明， 無潰瘍，眼球無突出，運(yùn)動自如，雙瞳孔等大同圓，直接及間接對光反

14、射正常。耳 廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻翼無扇動，鼻竇區(qū)無壓痛，無流 涕及出血?？诖綗o發(fā)紺，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫 大。頸 部：雙側(cè)對稱，頸軟，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲 狀腺無腫大，未聞及頸部血管雜音。胸 部：胸廓雙側(cè)對稱，無畸形，無局部隆起或凹陷，無壓痛，呼吸節(jié)律規(guī)整， 靜脈曲張及皮下氣腫。雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，肋間隙無增寬或變窄。雙側(cè)呼吸運(yùn)動度 均等,雙側(cè)觸覺語顫正常，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅 音。無胸膜摩擦音。心音低鈍，節(jié)律規(guī)整，心率70次/分,未聞及額外心音，各瓣膜區(qū) 未聞及病理性雜音，無心包摩擦音

15、。心臟相對濁音界如下：右(cm)肋間左(cm)2.0n3.02.5川6.02.5IV7.0V8.0注：左鎖中線與前正中線距離約8cm。腹 部:腹平軟,雙側(cè)對稱，腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈曲張、腸型及蠕動波，無 皮疹及色素沉著，無瘢痕及疝。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。墨菲氏征陰性， 麥?zhǔn)宵c(diǎn)及上、中輸尿管點(diǎn)無壓痛。呈鼓音，移動性濁音陰性。肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛。 腸鳴音正常,4次/分,未聞及血管雜音。肛門及外生殖器：患者拒絕肛門及外生殖器檢查脊柱及四肢：脊柱呈生理性彎曲，無畸形,活動自如，棘突無壓痛及叩擊痛。四肢 關(guān)節(jié)無畸形及腫脹，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理

16、反射未引出。?？魄闆r：患者姓名,性別,年齡，以“口渴多飲3個月”為主訴入院，癥 見：口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多，夜眠 欠佳查體：160/100mmHg雙足背動脈搏動減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低，BMI:32.7kg/m2。輔助檢查：隨機(jī)血糖：12.1mmol/L ；血常規(guī)：尿常規(guī)：肝功能：腎功能：胸DR示：胸CT示：頭MR示：腹部超聲示：心電圖：竇性心律，正常心電圖。四診摘要：口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多，夜眠欠佳，神志清楚，語言明晰有力，氣息平穩(wěn)，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)。初步診斷：中醫(yī)診斷：消渴氣陰兩虛兼血瘀西醫(yī)診斷：1.2型

17、糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變2.3級高血壓病極高危住院醫(yī)師：確定診斷:中醫(yī)診斷：消渴氣陰兩虛兼血瘀西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變2.3級高血壓病極高危確診醫(yī)師：確診日期：*年*月*日補(bǔ)充診斷：中醫(yī)診斷:西醫(yī)診斷：補(bǔ)充醫(yī)師：*補(bǔ)充日期：*年*月*日修正診斷:精彩文檔中醫(yī)診斷:西醫(yī)診斷:修訂醫(yī)師：*修訂日期:4年 * 月 *首次病程記錄2012年02月 7 日 11:00患者，女性，50歲，以“眼瞼浮腫近2年，雙下肢水腫5天”為主訴，于2012年 02月7日9時30分由門診以“消渴病腎病”之診斷收入院?，F(xiàn)病史:患者“糖尿病”病史10余年，2年前間斷出現(xiàn)眼瞼浮腫癥狀，未予治療， 后來眼瞼每天

18、浮腫，同時伴乏力、 下肢輕度水腫，除用降糖藥外，未用過其他藥物。 近5天來雙下肢水腫加重，為調(diào)整治療方案及治療合并癥入院?，F(xiàn)癥見：眼瞼、面部 浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言，夜眠可，大便可，病來無惡心、嘔吐， 無昏迷。既往史：“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖藥，血糖控制情況不祥。否認(rèn) 肝炎、結(jié)核等慢性傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史，預(yù)防接種史不詳。過敏史：否認(rèn)食物及藥物過敏史。查體：T : 36.2 C P : 90次/ 分 R : 16次/ 分 BP : 160/100mmHg患者神清語明，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病室，自主體位，查體合作。舌 紅，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)。全身皮膚色澤正

19、常，彈性好，無瘀點(diǎn)及瘀斑；無皮疹及出血 點(diǎn)；無肝掌及蜘蛛痣；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱正常，未觸及包塊，無壓 痛；雙瞳等大同圓，直接及間接對光反射正常，視力、視野正常；耳鼻無異常分泌 物；口唇發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸動脈搏動正常， 頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。質(zhì)地正常，無壓痛，隨吞咽活動良 好，未聞血管雜音；雙側(cè)胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音， 無胸膜摩擦音；心界不大，心尖搏動正常，心音純，律整，心率 90次/分，未聞額外心音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音；腹平軟，腹壁靜脈無 曲張，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移

20、動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴 音正常；脊柱呈生理性彎曲，棘突無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢浮 腫、無靜脈曲張，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。BMI:22.35kg/m2.輔助檢查：空腹血糖：11.0mmol/mL,尿蛋白：1+。中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者老年女性，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲 乏力，懶言。舌紅，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)。四診合參：證屬氣陰兩虛之消渴病腎病。癥 因患者素體陰虛，復(fù)因飲食不節(jié)，損傷脾胃，積熱內(nèi)蘊(yùn)，日久耗氣傷陰，熱灼津液， 故口渴多飲；脾虛運(yùn)化失司水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，故見水腫；氣虛則神疲懶言；氣 虛鼓動無力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失養(yǎng)，故見

21、乏力；舌紅，苔滑膩，脈細(xì) 數(shù)均為上述病機(jī)之征。本病病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。證屬氣陰兩虛之癥。中醫(yī)鑒別診斷：須與水腫之陽水相鑒別，前者病因多為飲食勞倦、先天或后天 因素所致臟腑虧損，發(fā)病緩慢，病程較長。后者病因多為風(fēng)邪，瘡毒，水濕。發(fā)病 較急，病程較短，結(jié)合舌、脈可鑒別西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：“糖尿病”病史10余年2、癥狀：眼瞼、雙下肢水腫?？诳识囡?，乏力，懶言。3、查體：眼瞼，雙下肢水腫，BMI: 22.35Kg/ m。西醫(yī)鑒別診斷：當(dāng)與原發(fā)性腎病綜合癥相鑒別，前者好發(fā)于中老年，常見于病 程10年以上的糖尿病患者，早期可發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿，以后逐漸發(fā)展為大量蛋白尿、 腎病。糖尿病史和眼底特征

22、性改變有助于鑒別。中 醫(yī) 診 斷：消 渴 病 腎 病氣陰兩虛西醫(yī)診斷：1、糖尿病腎病2、2級高血壓病極高危診療計(jì)劃：1、內(nèi)科二級護(hù)理、優(yōu)質(zhì)白蛋白、低鹽、低脂糖尿病飲食、監(jiān)測血糖、監(jiān)測血壓。2、完善相關(guān)入院檢查。3、中醫(yī)治則：滋腎固精、益腎培元。方藥：四君子湯合二至丸加減：黃芪20g沙參15g 生地20g枸杞子15g白術(shù)15g茯苓15g黨參15g女貞子15g當(dāng)歸15g 旱蓮草15g上方日一劑水煎，早晚兩次服。擬明日投服。4、予中藥制劑丹參注射液0.4克加入0.9%氯化鈉注射液250ml中每日1次靜點(diǎn)以 活血化瘀、改善循環(huán)。甘舒霖30F早10單位，晚10單位餐前0.5小時皮下注射以控制 血糖，依那

23、普利片10毫克每日1次口服以控制血壓。5:調(diào)攝起居、節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活動。6囑患者床頭及身邊備糖果以防范低血糖的發(fā)生。7、向患者及家屬交待病情及相關(guān)收費(fèi)。住 院 醫(yī) 師：2012年02月08日08:00今日查房，患者一般狀態(tài)尚可，神清語明，查體合作，常規(guī)處置，待輔助檢查結(jié)果 回報(bào)后，進(jìn)一步?jīng)Q定治療方案。住院醫(yī)師：2012年02月08 日 09:30 責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄患者朱啟華，女性，50歲，以“眼瞼浮腫近2年，雙下肢水腫5天”為主訴，于2012年02月7日 9時30分由門診以“消渴病腎病”之診斷收入院。患者老年女性，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言。既往“糖尿病”病

24、史10余年，平素口服降糖藥，血糖控制情況不祥。輔助檢查：空腹血糖：11.0mmol/mL,尿蛋白：1+。依舌、脈、既往病史及輔助檢查結(jié)果，目前診斷如下：中醫(yī)診斷：消渴病腎?。怅巸商摚晃麽t(yī)診斷：1、糖尿病腎??；2、2級高血壓極高危。治療：治療以滋腎固精、益腎培元為原則，投中藥湯劑四君子湯合二至丸加減，予中藥制劑丹參注射液0.4克加入250ml氯化鈉注射液中每日1次靜點(diǎn)以活血化瘀、改 善循環(huán)。甘舒霖30F早10單位，晚10單位餐前0.5小時皮下注射以控制血糖，依那普 利片10毫克每日1次口服以控制血壓。調(diào)攝起居、節(jié)肥膩飲食、戒躁怒、適量運(yùn)動。 囑患者隨身攜帶糖果、點(diǎn)心等，預(yù)防低血糖的發(fā)生。根據(jù)

25、患者的病史和查房結(jié)果，吳麗娜責(zé)任主治醫(yī)師提出如下查房意見：1、患者老年女性，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言。舌 紅，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)。四診合參：證屬氣陰兩虛之消渴病腎病。癥因患者素體陰虛， 復(fù)因飲食不節(jié)，損傷脾胃，積熱內(nèi)蘊(yùn)，日久耗氣傷陰，熱灼津液，故口渴多飲；脾 虛運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，故見水腫；氣虛則神疲懶言；氣虛鼓動無力， 水谷精微敷布失司，四肢肌肉失養(yǎng)，故見乏力；舌紅，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)均為上述病 機(jī)之征。本病病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。證屬氣陰兩虛之癥。2、本癥當(dāng)須與水腫之陽水相鑒別，前者病因多為飲食勞倦、先天或后天因素所 致臟腑虧損，發(fā)病緩慢，病程較長。后者病因

26、多為風(fēng)邪，瘡毒，水濕。發(fā)病較急， 病程較短。3、治療以滋腎固精、益腎培元為原則，投中藥湯劑四君子湯合二至丸加減，建 議加入豬苓、車前子、益母草三味。方劑如下：黃芪20g 沙參15g 生地20g 枸杞子15g白術(shù)15g 茯苓15g 黨參15g 女貞子15g當(dāng)歸15g 旱蓮草15g車前子15g豬苓15g益母草15g方中黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，旱蓮草、女貞子滋補(bǔ)肝腎；生地滋陰涼血、 當(dāng)歸補(bǔ)血活血、黃芪補(bǔ)氣健脾、沙參養(yǎng)陰清肺、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，豬苓、車前子、 益母草利水消腫。本方用藥的要點(diǎn)在于方中以黃芪、四君子湯補(bǔ)氣。沙參、枸杞子 旱蓮草、女貞子滋補(bǔ)肝腎、豬苓、車前子、益母草利水滲濕。4、雙足中藥熏洗

27、，具體方劑如下：紅花20g 桂枝20g 透骨草15g白芥子20、莪術(shù)20g紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛，桂枝溫通經(jīng)脈，透骨草祛風(fēng)除濕，活血療，白芥子 通絡(luò)止痛，莪術(shù)破血止痛。全方共用以治療糖尿病腎病。煎后大約40C水溫，雙足浸泡20分鐘。主治醫(yī)師：2012年02月08日09:30遵照責(zé)任主治醫(yī)師查房意見：在原方中加入豬苓、車錢子、益母草3味，增加利 尿消腫的功效，方劑如下：黃芪20g 沙參15g 生地20g枸杞子15g白術(shù)15g 茯苓15g 黨參15g 女貞子15g當(dāng)歸15g 旱蓮草15g車前子15g豬苓15g益母草15g上方1劑水煎，早、晚2次服。雙足中藥熏洗，具體方劑如下：紅花20g 桂枝20g

28、 透骨草15g白芥子20、莪術(shù)20g上方水煎，取汁5000毫升，待水溫至40C時，浸泡熏洗20分鐘。住院醫(yī)師：2012年02月 08 日 14:00血常規(guī)：白細(xì)胞：4.68 X 109/L,紅細(xì)胞：4.57 X 1012/L，中性粒細(xì)胞百分比：58.9%, 淋巴細(xì)胞百分比：33.5%，血小板：204X 109/L，血紅蛋白：136g/L。尿常規(guī)：尿糖：陰性，尿酮體：陰性，尿隱血：陰性，尿蛋白：1+。血脂：膽固醇：4.5mmol/L,甘油三酯：1.7mmol/L，高密度脂蛋白：1.13mmol/L， 低密度脂蛋白：2.21mmol/L.血糖：11.54mmol/L。腎功：尿素氮：5.48mmol

29、/L，肌酐:46.7卩mol/L，尿酸：466.0卩mol/L,胱抑 素：0.7mg/L.離子：鉀：4.76mmol/L，鈉：142.9mmol/L，氯：106.2mmol/L，鈣：2.27mmol/L，肝功：谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶：33.0U/L，堿性磷酸酶：94U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：22.0U/L.肝炎八項(xiàng)：正常甲功五項(xiàng)：三碘甲狀腺氨酸：3.860pg/mL，四碘甲狀腺氨酸；1.310ng/dL,促甲狀腺激素：1.254ulU/mL，甲狀腺過氧化酶抗體：0.010IU/mL,甲狀腺球蛋白抗體：3.740IU/mL.胸部CT:未見異常住院醫(yī)師：2012年02月 09 日 15:00今日查房，患

30、者自述頭暈、頭痛，測血壓為140/90mmHg予頭痛寧膠囊3粒每日 3次口服，頭痛寧膠囊藥物組成為天麻、首烏、當(dāng)歸、防風(fēng)、全蝎。天麻平抑肝陽、 祛風(fēng)通絡(luò)；首烏補(bǔ)益精血當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)；防風(fēng)勝濕止痛；全蝎通絡(luò)止痛。全方共奏 活血通絡(luò)，調(diào)經(jīng)止痛之功。住院醫(yī)師：2012年 02 月 10 日 15:30今日查房，患者晨起空腹血糖11.8mmol/L，早餐后2小時血糖11.2mmol/L，午餐 后2小時血糖15.5mmol/L，將甘舒霖30R劑量調(diào)整為改為早12單位，晚12單位餐前0.5 小時皮下注射，繼續(xù)監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量。住院醫(yī)師：2012年02月12日 08:00 主任查房記錄患者，女性，

31、50歲，以“眼瞼浮腫近2年，雙下肢水腫5天”為主訴，于2012年 02月7日9時30分由門診以“消渴病腎病”之診斷收入院?；颊呃夏昱?，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言。既往“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖藥，血糖控制情況不祥。輔助檢查：空腹血糖：11.0mmol/mL,尿蛋白：1+。依舌、脈、既往病史及輔助檢查結(jié)果，目前診斷如下：中醫(yī)診斷：消渴病腎?。怅巸商摚晃麽t(yī)診斷：1、糖尿病腎?。?、2級高血壓病極高危。治療：治療以滋腎固精、益腎培元為原則，投中藥湯劑四君子湯合二至丸加減，予中藥制劑丹參注射液0.4克加入250ml中每日1次靜點(diǎn)以活血化瘀、改善循環(huán)。甘舒 霖30F早10單位，晚10單位餐前0.5小時皮下注射以控