PPH的具體方法和要點(diǎn)

1、PPH 的具體方法和要點(diǎn) (zt)PPH( procedure for prolapse and hemorrhoids)直腸黏膜環(huán)釘合術(shù)是在 “肛墊學(xué)說(shuō) ”的理論基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的一個(gè)新的 手術(shù)，意大利的 Longo 在 1998 年首先將此技術(shù)用于治療痔 的脫垂，認(rèn)為 PPH環(huán)形切除直腸下端 23 厘米黏膜和黏膜 下組織，恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，即肛墊回位。同時(shí)， 黏膜下組織的切除，阻斷痔上動(dòng)脈對(duì)痔區(qū)的血流供應(yīng)，術(shù)后 痔體萎縮，由于該手術(shù)方法符合生理、手術(shù)簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā) 癥少，在國(guó)外迅速得到廣泛推廣和應(yīng)用。PPH 治療原理： PPH設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn)是基于上述理論及治 療觀念，其機(jī)制包括：在痔上環(huán)形

2、切除約 3 厘米直腸末端 的黏膜和黏膜下層， 并一次性完成其吻合， 能夠上提痔組織， 并使其重新回復(fù)和固定于原來(lái)位置；由于完全切除了來(lái)自 直腸下動(dòng)脈的血液供應(yīng)，因此顯著減少了痔的充血和肥大， 能夠使痔回復(fù)原來(lái)大??；肛墊上提復(fù)位后，恢復(fù)了肛管取 正常的解剖結(jié)構(gòu)，使盆底肌群逐漸恢復(fù)至支持功能。由于最 大限度地保留了肛墊組織，保留了肛管區(qū)域解剖及組織結(jié)構(gòu) 的完整，而且在具有豐富感覺(jué)神經(jīng)末梢的肛周區(qū)域沒(méi)有切 口，從理論上講 PPH 不僅能較完滿的解決周術(shù)后的疼痛問(wèn) 題，而且對(duì)術(shù)后肛門功能的影響也十分輕微。 有關(guān)痔的出血、 脫垂等治療效果， PPH 與傳統(tǒng)的外切扎術(shù)比較無(wú)明顯差異。 但在術(shù)后疼痛、住院時(shí)

3、間、恢復(fù)工作時(shí)間等方面， PPH 均有 明顯優(yōu)勢(shì)。 PPH在國(guó)已經(jīng)開(kāi)展 1 萬(wàn)余例。PPH適應(yīng)癥：主要是 III 度、IV 度痔和混合痔，其中痔 為 II 度 III 度的患者，手術(shù)時(shí)一定要注意盡可能地保留直腸 肛管移行上皮( ATZ 上皮)和正常的肛墊。 PPH 手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 在于它不是將全部痔組織切除，而是將齒狀線上25 厘米的直腸黏膜環(huán)形切除，將脫垂的痔組織懸吊在正常的位置， 由于環(huán)形切除時(shí)阻斷了部分血供，痔組織部分萎縮，從而達(dá) 到治療的目的，同時(shí)，很好的保護(hù)了肛門節(jié)制功能。PPH 作為一種治療脫垂痔的新方法，主要癥狀緩解率高，住院時(shí)間 短，很快恢復(fù)正常工作和生活，術(shù)后疼痛輕，受到患者的歡

4、 迎，但吻合器價(jià)格較高。術(shù)后疼痛輕不等于無(wú)痛，仍有 1/3 左右出現(xiàn)疼痛，有的也較劇烈。PPH 手術(shù)方法： 1腸道準(zhǔn)備與體位：術(shù)前晚上清潔灌腸 2 次，手術(shù)當(dāng)天清 潔灌腸 2 次，如為急診手術(shù)如混合痔嵌頓可以當(dāng)天清潔灌腸 2 次。手術(shù)采用硬、腰麻或骶麻，患者取截石位。常規(guī)用碘 伏消毒會(huì)陰部皮膚和直腸腔。 2了解痔核的具體情況：適當(dāng)擴(kuò)肛，了解痔核大小、分布、 脫垂情況及有無(wú)并發(fā)癥如肛乳頭肥大等。3用無(wú)創(chuàng)傷鉗 (Allies) 分別在 3 個(gè)母痔處夾住肛緣皮膚，使 痔塊及直腸下端黏膜輕度外翻。 用涂有碘伏的特制的 CAD33 環(huán)形擴(kuò)器的芯進(jìn)行擴(kuò)肛，松開(kāi)無(wú)創(chuàng)傷鉗 (Allies) ，然后插入肛管，取

5、出栓。將肛周前后左右各縫一針，固定擴(kuò)器，透過(guò)透 明的肛管擴(kuò)器確認(rèn)齒狀線的位置，了解齒裝線位置，根據(jù)痔 核分布及脫垂情況設(shè)計(jì)荷包縫合位置。4在痔核和脫垂最明顯對(duì)側(cè)置入肛鏡 PSA33（肛鏡縫扎器） 肛鏡縫扎器是 270 度的圓筒裝， 距離齒狀線上方約 4 厘米處 用 2-0 進(jìn)口腸線沿黏膜下層做一個(gè)荷包縫合，通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)肛鏡 縫扎器，大約每隔 60 度縫 1 針，完成直腸一周荷包縫合需 縫 4 6 針。縫合僅在黏膜及黏膜下層進(jìn)行，應(yīng)該避免傷及 肌層。并確?？p合完整。5退出 PSA33，適當(dāng)收緊荷包縫合線，示指插入直腸了解 荷包縫合的實(shí)際位置及收緊時(shí)情況。6將特制的 PPH 吻合器（ HCS33）開(kāi)到

6、最大限度，在其頂 端涂少許液狀石蠟，經(jīng)肛管擴(kuò)器將其頭端插入到荷包縫合線 的上方，必須確認(rèn)吻合頭放置超過(guò)荷包縫合圈，然后收緊縫 線半打結(jié)。20 秒。逆時(shí)針?lè)较?用配套的持線器（ ST100 ）經(jīng) HCS33 痔吻合器側(cè)孔將縫 線拉出，向手柄方向用力牽引結(jié)扎線，使被縫合結(jié)扎的黏膜 及黏膜下組織進(jìn)入吻合器套管。 8在向外用力牽引結(jié)扎線的同時(shí)，順時(shí)針?lè)较蛐o吻合器， 直至顯示紅色指示針到近底部，收緊吻合器并擊發(fā)，同時(shí)完 成痔上方黏膜及黏膜下層組織的切除和縫合 9吻合器擊發(fā)后，保持其在關(guān)閉狀態(tài)約松開(kāi)吻合器，輕輕拔出。10認(rèn)真檢查吻合口部位是否有出血，對(duì)于活動(dòng)性出血，局 部用 3-0 可吸收縫線止血。在肛

7、管置入太寧栓1 枚（或痔瘡寧栓 1 枚加意思丁 2 粒）。上肛門引流管。丁字帶加壓固定。PPH 手術(shù)注意事項(xiàng)：1. 荷包縫合的問(wèn)題：荷包縫合的高度，在歐美荷包縫合的高 度一般在距齒狀線 5 厘米左右。我們的經(jīng)驗(yàn)是荷包縫合位置 距齒狀線 34 厘米，吻合后的吻合線在距齒狀線 1 1.5 厘 米的位置。這樣對(duì)解決痔出血和肛墊復(fù)位最有利?？p合起始 的位置，應(yīng)在痔核脫垂最明顯處，這樣使該處痔核上提教明 顯?？p合的深度宜在黏膜下層。2. 旋緊吻合器時(shí)，一定要注意吻合器縱軸與直腸保持一致。 旋緊后再次確認(rèn)荷包縫合無(wú)誤，黏膜完全進(jìn)入釘倉(cāng)。3. 完成吻合前，女性患者應(yīng)常規(guī)檢查陰道情況，避免將陰道 后壁牽入造成

8、直腸陰道瘺。4. 完成吻合后，應(yīng)該仔細(xì)檢查吻合口，如有吻合口不全或吻 合口裂開(kāi)應(yīng)補(bǔ)充縫合，如有搏動(dòng)性出血，一定要縫扎止血。PPH 并發(fā)癥以及處理方法：1. 發(fā)生尿潴留，可能與腰部麻醉以及術(shù)后肛門疼痛引起膀胱 逼尿肌松弛和膀胱頸括約肌痙攣所致。因此術(shù)后注意防治尿 潴留，對(duì)于老年人必要時(shí)留置尿管。2. 肛門疼痛：可能與術(shù)中擴(kuò)肛引起的輕度肛門皮膚損傷有關(guān)。3. 出血：主要位于吻合口部位、量較少，不需特殊處理。吻 合后要認(rèn)真檢查吻合口是否有活動(dòng)性出血，對(duì)于有搏動(dòng)性出 血應(yīng)該局部縫合止血。吻合釘大約在 1 周左右脫落，可能會(huì) 出現(xiàn)出血，所以 PPH的病人最好 1 周后出院。4. 便次增多。5. 排便困難

9、，持續(xù) 1 年左右。術(shù)后 4 天若還沒(méi)有大便，需要 用生理鹽水灌腸。PPH 術(shù)的操作技巧及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、處理 (zt) 術(shù)后疼痛、創(chuàng)面愈合緩慢、肛門狹窄、大便失禁等是傳 統(tǒng)痔手術(shù)治療常見(jiàn)的并發(fā)癥。重度痔(、度)的治療， 傳統(tǒng)的方法有硬化劑注射 1 和結(jié)扎術(shù)等， 治療后常有難以忍 受的肛門疼痛和復(fù)發(fā)可能，隨著對(duì)痔的認(rèn)識(shí)深入，痔病的近 代概念認(rèn)為：痔是直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊 ( Anal Cushions) ，是正常結(jié)構(gòu)。當(dāng)長(zhǎng)期或反復(fù)的腹壓增高， 干擾了 盆底肌的生理機(jī)能；再加上 Treitz 肌退行性變或動(dòng)靜脈吻合 調(diào)節(jié)障礙，使肛墊下移從而產(chǎn)生了痔病的癥狀。其治療方法 發(fā)生了革命性的變化

10、， 1998 年 Longo 等報(bào)道通過(guò)直腸下端 黏膜及黏膜下組織環(huán)形切除治療、度脫垂痔的新方法， 又稱 PPH 術(shù)。治療機(jī)理為環(huán)行切除痔核上方的一段黏膜, 同時(shí)將遠(yuǎn)近兩端直腸黏膜吻合 ,使脫垂的肛墊組織上提 ,另外因 切除、 吻合黏膜的同時(shí)， 也阻斷了部分血液供應(yīng) ,使過(guò)分增生 擴(kuò)的肛墊區(qū)血管因血供減少而部分萎縮，從而達(dá)到阻止其下垂的目的 , 因未損傷肛墊區(qū)組織， 不影響其對(duì)排便的反射， 肛 墊對(duì)肛門的關(guān)閉增壓作用亦未受到影響。 PPH 術(shù)作為一種創(chuàng) 新性的手術(shù)術(shù)式在國(guó)際上得到了廣泛應(yīng)用，取得滿意療效 , 其并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)術(shù)式低，其中常見(jiàn)的為出血、肛門疼 痛和尿潴留。術(shù)中操作規(guī)及技巧：取

11、截石位，麻醉成功后用2 指再用4 指輕柔擴(kuò)肛，使肛門盡量松弛，肛管能容納3指者不做常規(guī)擴(kuò)肛；用 3 把 Allis 鉗于右后、右前、左側(cè)夾住肛緣處 皮膚（避免夾住痔核， 以免引起出血） ，將肛管擴(kuò)器 （CAD33）， 插入肛管，松開(kāi) Allis 鉗，分別在肛緣 1，5， 7，11 點(diǎn)處各 縫一針固定 CAD33 ，有利于荷包縫合保持在同一平面及吻合 擊發(fā)時(shí)使吻合口在水平面上，且方便于吻合口的檢查止血； 碘伏棉球消毒肛管，仔細(xì)尋找并確定齒狀線，確保吻合口 位于齒狀線上約 2cm ，使用肛鏡縫扎器（ PAS33）于齒狀線 上 34.5cm 處，從 3 或 9 點(diǎn)始 4 絲線在直腸壺腹黏膜和 黏膜下

12、做荷包間隔約 30角，距齒線始終保持相同距離，不 可高低不平，亦不能縫合過(guò)深損傷、縫合直腸壁深層組織， 按順時(shí)針?lè)较蜻呅D(zhuǎn) PAS33 邊縫合， 直到縫合一周為止， 取 出 PAS33 ，輕輕收緊荷包，用右手示指檢查荷包，如荷包針 距均勻且據(jù)齒狀線距離基本一致，為荷包縫合滿意，無(wú)需做 第二個(gè)荷包。 滿意的荷包縫合是 PPH 術(shù)成功的關(guān)鍵步驟， 位 置過(guò)低使吻合部位涉及肛墊，由于肛墊血管較多，術(shù)后容易 出血；位置過(guò)高，手術(shù)所產(chǎn)生的對(duì)肛墊的向上的牽拉和懸吊 作用減弱，手術(shù)效果不明顯，甚至于無(wú)效； PPH 吻合器旋 開(kāi)到最大限度，將其頭端伸入至荷包縫合線上方，荷包線打 結(jié)時(shí)不宜太緊，確保吻合器中心桿

13、輕松滑動(dòng)，直腸黏膜充分 進(jìn)入吻合器倉(cāng)，避免直腸黏膜切割不全及影響肛墊提吊效 果；使用配套掛線器通過(guò) PPH 吻合器側(cè)孔將打結(jié)后的荷包 線拉出，旋緊吻合器時(shí)助手用適當(dāng)?shù)牧Τ掷m(xù)牽拉荷包縫合 線，并保持直腸、肛管擴(kuò)器，吻合器縱軸線一致，使吻合口 處于水平位置。待指示刻度到安全域的底端，擊發(fā)前女性病 人應(yīng)行陰道指診， 確定陰道壁未被拉入吻合器。 擊發(fā)吻合器， 聽(tīng)到“喀嚓 ”聲響，即吻合器切割完成，保持其在關(guān)閉狀態(tài)約 20 30s ，起到壓迫止血的作用；旋開(kāi)、拿出吻合器，檢 查吻合口吻合是否滿意、 有無(wú)活動(dòng)性出血， 可用 3-0 絲線 “8” 縫合止血。無(wú)菌油紗、紗布、導(dǎo)尿管做成可排氣的油紗卷， 塞入肛

14、門壓迫止血；檢查切除的直腸下端腸壁應(yīng)完整，成 桶狀，高 1.7 2.5cm ，證明手術(shù)成功。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理：出血：手術(shù)后比較常見(jiàn)的 并發(fā)癥，主要位于吻合口部位，大部分患者出血較少，不需 特殊處理。少量出血，可采用 1：200 ，000 腎上腺素浸潤(rùn)或 電凝止血，效果佳。如出血較多可用 Foley 尿管的氣囊壓迫 止血，留置 24 48h ；疼痛、醫(yī)源性肛裂： PPH 手術(shù)肛周 皮膚沒(méi)有創(chuàng)面，術(shù)后不應(yīng)有肛門部疼痛，但術(shù)前擴(kuò)肛時(shí)動(dòng)作 粗暴或擴(kuò)肛過(guò)度及 Allis 鉗鉗夾肛周皮膚， 常引起肛門部皮膚 的撕裂和損傷以及肛門括約肌損傷，因此術(shù)后出現(xiàn)肛門部的 疼痛。如無(wú)肛裂，一般手術(shù)當(dāng)晚疼痛明顯，

15、次日即可緩解， 除少數(shù)患者需要痛劑，一般均可耐受。但出現(xiàn)肛裂需坐浴、 局部用藥即可；肛管狹窄：因荷包縫合太高，過(guò)多的切除 黏膜寬度，能發(fā)生輕度吻合線狹窄，在門診經(jīng)肛門鏡擴(kuò)肛即 可治愈；肛門失禁：原因有荷包縫合太靠近齒線、術(shù)前吻 合器未涂抹潤(rùn)滑劑，荷包線收得過(guò)緊并打結(jié)，荷包下方直腸 壁過(guò)多切除、旋緊吻合器時(shí)荷包縫線牽引力量過(guò)大，使過(guò)多 黏膜進(jìn)入吻合器套管，部分切除或損傷括約肌、損傷黏膜下 神經(jīng)，引發(fā)感覺(jué)性失禁。預(yù)防這類并發(fā)癥需術(shù)者技術(shù)精湛及 臨床經(jīng)驗(yàn)豐富；尿潴留：可能與硬膜外麻醉或腰麻以及術(shù) 后肛門疼痛反射性引起尿道括約肌收縮有關(guān)，經(jīng)導(dǎo)尿短期即 可恢復(fù)；殘留痔：主要發(fā)生在 痔，有重度黏膜脫出， 與荷包縫合太高或切除黏膜不全有關(guān)。 3 個(gè)月后殘留痔癥狀 不能緩解時(shí)需要再次手術(shù)；糞塊嵌塞、感染：與術(shù)前腸道 準(zhǔn)備不充