2018醫(yī)師資格考試報名表格

1、2018醫(yī)師資格考試報名表格所屬縣（市）、區(qū)名稱:單位:報考類別代碼鐵嶺市考生姓名：工作單位：各種證件原件201備注:報名序號:年醫(yī)師資格考試考生材料袋畢業(yè)證：口助理資格證：口 助理執(zhí)業(yè)證：口 畢業(yè)生檔案：口 學(xué)歷證明： 口附件1醫(yī)師資格考試試用期考核證明報名編號:姓名性另y出生年月民族所學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)學(xué)歷取得學(xué)歷 年月有效身份 證件號碼報考類別試用機(jī)構(gòu)名稱地址郵編登記號法人姓名試用起止 時間（）年（）月至（）年（）月主要試用 崗位（科室）崗位（科室） 名稱帶教老師評價帶教老師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼帶教老師簽字合格不合格試用 考核機(jī)構(gòu)意見合格（）不合格（）單位法人代表/法定代表人簽字：單位公章 年月日注

2、：1.本表黑線上方由考生自己填寫，黑線以下由工作機(jī)構(gòu)填寫，本表缺項、涂改無效2. 帶教老師對考生從臨床崗位勝任力、基本技能、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)際關(guān)系及職業(yè)道德操守等方面作綜合評價是否合格，并在相應(yīng)欄目劃“V”03. 軍隊考生須提交團(tuán)級以上衛(wèi)生部門的審核證明。4. 本表欄目空間不夠填寫，可另附頁。附件2執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)期考核證明執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書編號：（）執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號：（姓名性另y民族醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)取得學(xué)歷 年月報考類別有效身份 證件號碼工作機(jī)構(gòu)名稱地址郵編登記號法人姓名工作起止 時間（）年（）月至（）年（）月主要工作 崗位（科室）崗位（科室） 名稱帶教老師評價1帶教執(zhí)業(yè)醫(yī)

3、師執(zhí)業(yè)證書號碼帶教老師簽字合格不合格工作 考核機(jī)構(gòu)意見合格（）不合格（）單位法人代表/法定代表人簽字：單位公章 年月日注：1.本表黑線上方由考生自己填寫，黑線以下由工作機(jī)構(gòu)填寫，本表缺項、涂改無效。2. 帶教老師對考生從臨床崗位勝任力、基本技能、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)際關(guān)系及職業(yè)道德操守等方面作綜合評價是否合格，并在相應(yīng)欄目劃“V”03. 軍隊考生須提交團(tuán)級以上衛(wèi)生部門的審核證明。4. 本表欄目空間不夠填寫，可另附頁。附件3醫(yī)師資格考試考生承諾書我是報考參加2018年醫(yī)師資格考試的考生，我已 閱讀并知悉了醫(yī)師資格考試考試規(guī)則、醫(yī)師資 格考試違紀(jì)違規(guī)處理規(guī)定、醫(yī)師資格考試醫(yī)學(xué)綜合 筆試的分?jǐn)?shù)公布等醫(yī)師資格

4、考試相關(guān)文件和規(guī)定。II經(jīng)認(rèn)真考慮，鄭重承諾以下事項：一、保證報名時按要求提交的個人報名信息和證件 真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。二、自覺服從考試組織管理部門的統(tǒng)一安排， 接受 監(jiān)考人員的檢查、監(jiān)督和管理。三、保證在考試過程中遵紀(jì)守法、誠實(shí)守信。如違反上述承諾，自愿按相關(guān)規(guī)定接受處罰，并愿 意承擔(dān)由此而造成的一切后果。是否同意以上承諾?是考生簽字:應(yīng)屆醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生醫(yī)師資格考試報考承諾書本人于日畢業(yè)于學(xué)校專業(yè)。年月起，在單位試用，至年月試用期將滿一年。本人承諾將于今年 8月31日前，將后續(xù)試用累計滿一年的醫(yī)師資格考試試用期考核證明及時交考點(diǎn)辦公室。如違諾，本人愿承擔(dān)由此引起的責(zé)任，并按規(guī)定接受取消當(dāng)年醫(yī)師

5、資格考試資格的處罰考生簽字: 有效身份證明號碼：手機(jī)號碼：年 月 日附件4考生身份、學(xué)歷保證書我以單位法人代表的身份證明，醫(yī)生確是我單位在崗職工，我單位同意其報考年醫(yī)師資格考試，同時保證其所提供的學(xué)歷證明真實(shí)、有效。以上保證及證明如有虛假，我本人承擔(dān)一切責(zé) 任?？忌鷨挝唬ㄉw章）：法人代表（簽字）：附件5臨床實(shí)踐合格證明姓名性別民族出生年 月醫(yī)學(xué)學(xué) 歷專業(yè)身份證號碼申請級 別申請類 別單位人 社會人（填 報）畢業(yè)院 校畢業(yè)時 間工作單 位住培專 業(yè)研究生（填 報）在讀院 校入學(xué)時 間在讀專 業(yè)住培專 業(yè)培訓(xùn)基 地（醫(yī) 院）機(jī) 構(gòu)名稱、登 記號培訓(xùn)時 間（年、月、日）住培基 地考核意見負(fù)責(zé)人（簽字

6、公章年 月曰)在讀院 ?？己艘?見（研究 生填 寫）院校負(fù)責(zé)人（簽字 公章年 月曰)所在單 位考核意 見（單位 人填負(fù)責(zé)人（簽字公章)寫）年 月曰臨床實(shí)踐合格證明填寫說明1臨床實(shí)踐合格證明僅作為遼寧省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在培學(xué)員報考 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試臨床實(shí)踐滿一年并考核合格的證明。2. 培訓(xùn)基地出具的臨床實(shí)踐合格證明只在報考當(dāng)年有效，不得用于下 次報考。3. 住培學(xué)員（單位人、社會人）應(yīng)按照本人取得學(xué)歷的醫(yī)學(xué)專業(yè)和與之相 一致的培訓(xùn)專業(yè)臨床實(shí)踐合格證明報考相應(yīng)類別的醫(yī)師資格。中醫(yī)、中西 醫(yī)結(jié)合專業(yè)畢業(yè)的學(xué)員，按照取得學(xué)歷的醫(yī)學(xué)專業(yè)報考中醫(yī)類別相應(yīng)的醫(yī)師資 格。專業(yè)學(xué)位研究生應(yīng)按照本人在讀醫(yī)學(xué)專業(yè)

7、和與之相一致的培訓(xùn)專業(yè)臨床 實(shí)踐合格證明報考相應(yīng)類別的醫(yī)師資格。4“申請級別、申請類別”為報考級別（執(zhí)業(yè)、助理）、類別（臨床、口腔、 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)）5. “醫(yī)學(xué)學(xué)歷、專業(yè)”為已取得的最高醫(yī)學(xué)學(xué)歷及專業(yè)。6. “培訓(xùn)基地（醫(yī)院）機(jī)構(gòu)名稱、登記號”請按培訓(xùn)基地所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（副本）填寫，不允許過期。7. “培訓(xùn)時間（年、月、日）”請如實(shí)填寫，精確到日，不允許涂改，必 須滿一年（滿1年是指當(dāng)次醫(yī)學(xué)綜合筆試上一年1月1日至當(dāng)次醫(yī)學(xué)綜合筆試， 在培訓(xùn)基地的累計培訓(xùn)時間滿 1年?？忌鷪竺笪窗雌谕瓿勺≡横t(yī)師規(guī)范化培 訓(xùn)的，取消報考資格）。8. “住培基地考核意見”此處由培訓(xùn)基

8、地（醫(yī)院）填寫，基地負(fù)責(zé)人簽字 并加蓋機(jī)構(gòu)公章，所蓋公章須與機(jī)構(gòu)名稱一致。9. “在讀院?？己艘庖姟保忌鷣碓礊檠芯可顚懀┐颂幱裳芯可谧x院 校填寫，院校負(fù)責(zé)人簽字并加蓋公章，所蓋公章須與院校名稱一致。10. “所在單位考核意見”（考生來源為單位人填寫）此處由考生工作單位 填寫，單位負(fù)責(zé)人簽字并加蓋機(jī)構(gòu)公章，所蓋公章須與機(jī)構(gòu)名稱一致。附件102018年醫(yī)師資格考試短線醫(yī)學(xué)專業(yè)加試申請表個人信息姓名身份證號工作單位工作崗位加試內(nèi)容院前急救兒科1.:2.:3. j4.4. :考生承諾本人自愿申請參加2017年醫(yī)師資格考試短線醫(yī)學(xué)專業(yè)加試。本人獲得醫(yī)師資格后，限定在加試內(nèi)容所對應(yīng)崗位工作。通過加試獲得的醫(yī)師資格不