新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組

1、新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 二級綜合醫(yī)院評審標準 （2012年版） 醫(yī)療組要點解析 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 學(xué)科建設(shè) 醫(yī)療技術(shù)管理 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理 手術(shù)安全管理 技術(shù)能力判定 病歷質(zhì)量管理 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 學(xué)科建設(shè) 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院四大建設(shè)之首 學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院支撐 學(xué)科是體現(xiàn)醫(yī)院功能，完成醫(yī)院任務(wù)的 平臺 學(xué)科建設(shè)是把醫(yī)院建成有特色、有實力， 能在市場經(jīng)濟競爭中立于不敗之地的舉措 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 重點?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃 人才培訓(xùn)計劃、合理的人才梯隊 學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制 有臨床重點?？婆嘤c支持措施 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 急診科建設(shè)急

2、診科建設(shè) 急診科的設(shè)置、布局、流程 設(shè)置在醫(yī)院便于患者迅速到達的區(qū)域， 并臨近輔助檢查部門 。最好單獨有出 入口。入口應(yīng)通暢，設(shè)有無障礙通道， 有救護車通道和專用停靠處 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 應(yīng)設(shè)醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)。醫(yī)療區(qū) 包括分診處、搶救室、治療室、處 置室、診斷室（至少設(shè)內(nèi)、外兩個 診室）、觀察室、急診手術(shù)室、急 診重癥監(jiān)護室 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 支持區(qū)包括掛號、藥房、收 費、各類輔助檢查科室。支持區(qū)距 離醫(yī)療區(qū)半徑較短 應(yīng)有晝夜醒目的路標和標識 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 緊挨急診入口是分診處，然 后是搶救室、治療室、處置室與診 斷室 搶救室應(yīng)有足夠的數(shù)量。每 床凈用面積不少于12平

3、方米 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 搶救儀器設(shè)備及藥品配置符 合指南的基本標準，設(shè)備有專 人維護，藥品有專人管理，急救設(shè) 備完好率100%，且處于應(yīng)急備用狀 態(tài) 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 治療室要緊鄰搶救室 留觀床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院承擔(dān)的任務(wù) 和急診病人數(shù)量確定 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 急診人員配備 配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，具有 獨立工作能力的醫(yī)護人員 醫(yī)師應(yīng)具有三年以上臨床工作經(jīng)驗。 固定醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師 輪轉(zhuǎn)時間不少于6個月。專業(yè)結(jié)構(gòu)、梯隊合 理 急診科主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上技 術(shù)職稱 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 護士應(yīng)具有三年以上臨床護理工 作經(jīng)驗，固定護士不少于在崗護

4、士的 80%。護士結(jié)構(gòu)梯隊合理 以護師以上職稱為在崗40% 急診科護士長有主管護師及以上任 職資格，并有5年以上急診臨床護理經(jīng) 驗 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 急診監(jiān)護室有專職醫(yī)師、護士負 責(zé)，單獨排班、值班 急診手術(shù)室有專職護理人員或由 病房手術(shù)室統(tǒng)一管理 婦產(chǎn)、兒、眼、耳鼻咽喉、口腔 科等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診工作 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 急診科、醫(yī)技科室、各臨床所設(shè) 專業(yè)科室（組）、醫(yī)療器械和保障部 門均能提供724小時的急診服務(wù) 制定急診服務(wù)流程和規(guī)范（含搶 救流程） 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 制定急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診 分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、 急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高

5、 危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程， 并有明確的時限規(guī)定 實施分區(qū)救治從功能結(jié)構(gòu)上至少分 “兩區(qū)”或“三區(qū)” 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上 人員主持與負責(zé)，重大突發(fā)事件醫(yī)療 搶救有院領(lǐng)導(dǎo)指揮協(xié)調(diào)，有重大突發(fā) 事件醫(yī)療搶救演練，醫(yī)療搶救記錄 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 落實首診負責(zé)制 制定與基層醫(yī)療機構(gòu)急診轉(zhuǎn)接服務(wù) 制度、流程 制定轉(zhuǎn)運急危重癥患者的制度與流 程，做好交接記錄 制定急診檢診、 分診制度，實施 分區(qū)救治 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 急危重癥患者優(yōu)先診療、住院制度 制定急診搶救制度 落實急會診制度 急診留觀患者管理制度與流程 對留觀24小時以上患者有分級查房 制

6、度與程序，急診留觀時間小于72小 時 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 急診留觀、搶救患者均要建立病 歷 做好各種登記 各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放， 急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用 狀態(tài) 制定急診醫(yī)護人員技術(shù)技能培訓(xùn)、 考核制度，技能評價與再培訓(xùn)制度， 并組織實施 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 科室質(zhì)控小組對醫(yī)療質(zhì)量及安全 定期總結(jié)分析、評價 相關(guān)工作統(tǒng)計指標： 急診患者總例數(shù)與死亡例數(shù) 進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例 數(shù) 急診分診與急診就診例數(shù)之比 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 急診搶救手術(shù)30分鐘到達手術(shù)室 比率 實施病情嚴重程度評估分級之各級 例數(shù) 急診患者收住院例數(shù)與比例 住院占全院住院比例

7、新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 麻醉科建設(shè) 麻醉醫(yī)師人數(shù)：手術(shù)臺2：1，每 張手術(shù)臺配備一名麻醉住院醫(yī)師與一 名主治及以上麻醉醫(yī)師 麻醉科主任具副高及以上任職資格 手術(shù)室護士人數(shù)：手術(shù)臺2.5：1， 護士長具有中級及以上任職資格 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 麻醉醫(yī)師至少每年接受一次繼續(xù) 教育 完善的診療常規(guī)、操作規(guī)程、規(guī) 章制度、崗位職責(zé) 麻醉分級管理制度、目錄、麻醉 醫(yī)師資格準入制度，分級授權(quán)制度與 程序 獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級 以上任職資格 ，獨立實施全麻的醫(yī)師 需具備高級職稱或中級四年以上資格 建立定期能力評價與再授權(quán)機制 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 麻醉前訪視制度，麻醉前病情評 估制度，麻

8、醉知情同意告知制度 麻醉前討論制度 若變更麻醉方法，要有明確的理 由，并得到上級醫(yī)師同意與指導(dǎo)。變 更前要告知家屬并取得同意 麻醉意外與并發(fā)癥處理預(yù)案與流 程 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 麻醉效果評定標準與流程 麻醉術(shù)后訪視制度 合理配置麻醉后復(fù)蘇室 每床配備吸氧、無創(chuàng)血壓、血氧 飽和度監(jiān)護設(shè)備、呼吸機、搶救用藥、 必需設(shè)備等 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 有麻醉醫(yī)師對全麻后患者進行全程監(jiān)測 對全麻患者進行Steward評分 制定術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛 治療規(guī)范與流程 進行疼痛評估與鎮(zhèn)痛效果評價 制定術(shù)中用血制度與流程 積極開展自體輸血 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 有手術(shù)用血前評估與用血療效評

9、估 科室每月對術(shù)中用血進行總結(jié)、分 析、整改 制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃， 并按計劃實施 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，每月至少開 展一次麻醉質(zhì)量分析、評價、提出改 進措施 麻醉數(shù)據(jù)庫至少有，但不限于： 麻醉工作量 嚴重麻醉并發(fā)、意外死亡，出麻醉 復(fù)蘇室全麻患者Steward評分4分的 例數(shù) 各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA） 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè) （可選，縣醫(yī)院必選）： 重癥醫(yī)學(xué)科屬一級臨床科室，獨立 設(shè)置，床位向全院開放 在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上增加 登記“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合 指南的基本要求：

10、 便于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域， 并且臨近手術(shù)室、影像科、檢驗科和輸血 科等 床位在全院總床位的2%C，3%B， 5% A，每天至少保留一張空床，以便急 需 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 每床使用面積大于15平方米，床間距 大于1米，每個治療單元配備一個單間，使 用面積大于18平方米 床位與醫(yī)師人數(shù)之比應(yīng)為1：0.8以上； 床位與護士人數(shù)之比為1：2.53.0 重癥醫(yī)學(xué)科主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師技 術(shù)職稱 護士長具有中級以上職稱 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 基本設(shè)備有專人負責(zé)維護，設(shè)備、 設(shè)施處于備用完好狀態(tài) 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 建立建全各項規(guī)章制度、崗位職 責(zé)、相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。收住

11、 患者范圍。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程， 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率90%。 對入住患者進行疾病嚴重程度評估， 入住患者符合“危重程度評分”的重 癥標準達30% 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 有抗菌藥物使用和管理的相關(guān)規(guī)定 有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使 用規(guī)定與流程 有醫(yī)護人員資格準入及授權(quán)制度、規(guī)程 高風(fēng)險診療操作資格許可授權(quán)制度，并 建立定期評估與再授權(quán)管理機制 重癥疑難患者多學(xué)科聯(lián)合查房制度 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 患者診療活動有主治醫(yī)師及以上 人員主持與負責(zé) 意外傷害事件防范措施，突發(fā)事 件應(yīng)急預(yù)案 做好統(tǒng)計分析工作 定期對本科住院患者及醫(yī)療質(zhì)量 進行分析評價提出改進措施 新二級醫(yī)院評審

12、標準醫(yī)療組 感染性疾病科建設(shè) 設(shè)置相對獨立。人員配置、梯隊 結(jié)構(gòu)合理?？浦魅尉邆涓敝魅吾t(yī)師以 上職稱，護士長具備主管護師以上職 稱 感染性疾病科醫(yī)師接受過內(nèi)科學(xué) 訓(xùn)練，具有感染性疾病的診斷能力， 具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、 傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 制定醫(yī)護人員定期培訓(xùn)計劃，并組 織實施 制定并認真執(zhí)行檢診、分診制度、 流程 認真執(zhí)行首診負責(zé)制 制定并實施全員傳染病防治知識 和技能培訓(xùn)計劃，并實施進行傳染病 處置演練 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 采用多種形式向公眾開展常見傳染 病預(yù)防知識教育與咨詢 建立并完善感染性疾病就診、分 診登記，建立可追溯機制 新二級醫(yī)

13、院評審標準醫(yī)療組 中醫(yī)科建設(shè)中醫(yī)科建設(shè) 獨立設(shè)置病區(qū)，床位占醫(yī)院床位 數(shù)5%，開設(shè)中醫(yī)專業(yè)門診3個 科主任具備中醫(yī)類別副主任醫(yī)師 以上任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10 年以上;護士長具有主管護師任職資格， 從事中醫(yī)臨床護理5年以上 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 制定各種規(guī)章制度、崗位職責(zé)、 能體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范 充分發(fā)揮中醫(yī)特色，積極開展中 醫(yī)與西醫(yī)臨床科室協(xié)作，把中醫(yī)藥服 務(wù)拓展到西醫(yī)臨床科室 制定體現(xiàn)中醫(yī)特色和辨證施護的 護理常規(guī)、操作規(guī)程 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 制定本科質(zhì)量與安全控制指標、 方案與評價考核制度，至少每月開展 一次質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動 中醫(yī)科病床使用率85%，病房中 醫(yī)

14、治療率70%，甲級病案 率90% 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 醫(yī)療質(zhì)量管理 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 醫(yī)務(wù)科（處）配置充足人力，人員結(jié)構(gòu) 應(yīng)以有一定管理經(jīng)驗的臨床醫(yī)師為主 制定各專業(yè)診療指南、技術(shù)操作規(guī)范、 單病種質(zhì)量指標實施方案、藥物臨床應(yīng)用 指南、血液制劑使用指南等 制定制定與更新臨床診療指南/規(guī)范的 制度、批準與實行程序 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 制定醫(yī)療治療管理和持續(xù)改進實施方案 及相配套的制度 制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃與考 核方案、考核標準、質(zhì)量指標 制定對重點部門的管理標準與措施，每 季度有一次檢查、評估 制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理標準與措 施，每季度有一次檢查和評估 新二級醫(yī)

15、院評審標準醫(yī)療組 制定醫(yī)療風(fēng)險管理方案，主要醫(yī)療風(fēng)險 處理預(yù)案、流程 制定醫(yī)療核心制度 制定患者留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn) 院制度、標準、流程 患者病情評估制度、操作規(guī)范、程序 疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜 合診療制度、程序 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 對各專業(yè)科室有明確的質(zhì)量與安全指標 對各臨床科室出院患者平均住院日有明 確要求 對住院時間30天的患者管理、評價制度 患者身份標識制度、身份識別制度 醫(yī)囑制度 危急值報告制度、流程，危急值目錄 知情告知制度 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 實驗性醫(yī)療管理制度、審核程序、知情 同意、全程監(jiān)管等資料 保護患者隱私制度、措施 尊重患者民族習(xí)慣、宗教信仰

16、制度、措 施 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 業(yè)務(wù)院長查房制度 醫(yī)務(wù)科（處）下巡下視制度 定期做出醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理報告 特殊診療服務(wù)授權(quán)制度 病歷書寫基本規(guī)范實施文件下發(fā)至 各位醫(yī)師 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 病歷書寫基本規(guī)范住院醫(yī)師培訓(xùn)與 崗前培訓(xùn)覆蓋率100%，病歷書寫考核合格 率100% 機打病歷管理規(guī)定 進修醫(yī)師管理制度、花名冊，進修醫(yī)師 上崗授權(quán)制度 醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案建檔率100% 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)管理 開展的臨床技術(shù)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的功 能任務(wù)相適應(yīng)，且符合注冊的診療科 目 有指定部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工 作 ，制定規(guī)范的審批、管理流程 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療

17、組 有醫(yī)療技術(shù)管理制度，對臨床應(yīng) 用的醫(yī)療技術(shù)實行分類管理，不應(yīng)用 未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù) 醫(yī)療技術(shù)分三類 第一類醫(yī)療技術(shù)要經(jīng)醫(yī)院的技術(shù) 審核組織逐項審核，制定第一類醫(yī)療 技術(shù)目錄 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 二、三類醫(yī)療技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相 應(yīng)的衛(wèi)生行政部門審批，未批準之前不得 開展 二、三類技術(shù)按項目分別建立檔案實行 檔案管理制，每年向批準該項技術(shù)的衛(wèi)生 行政部門上報臨床應(yīng)用情況 制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制與損害處置 預(yù)案，建立一但發(fā)生可能影響到質(zhì)量和安 全的情形，立即中止醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用的機制 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 嚴格執(zhí)行新技術(shù)準入制度，要建立 檔案，要實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)

18、中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù) 制定高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格許可 授權(quán)制度，高風(fēng)險診療技術(shù)目錄 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組 織，制定資格需可授權(quán)項目的考評、 復(fù)評標準。有完整的授權(quán)檔案 建立每兩年一次的能力再評價再 授權(quán)制度 醫(yī)務(wù)科要加大監(jiān)管力度，根據(jù)監(jiān) 管情況定期總結(jié)、分析、評價提出改 進措施 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 手術(shù)安全管理手術(shù)安全管理 制定圍手術(shù)期管理制度 手術(shù)分級管理制度、分級目錄、手 術(shù)醫(yī)師資格準入制度、手術(shù)醫(yī)師分級 授權(quán)制度與程序、手術(shù)醫(yī)師能力再評 價與再授權(quán)制度與程序，并公開手術(shù) 醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 手術(shù)風(fēng)險評估制度、流程 術(shù)

19、前討論制度 為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃/方案 手術(shù)知情同意告知制度與程序 重大（特殊）手術(shù)報告審批制度與流程， 需報告審批的手術(shù)的目錄 急診手術(shù)管理制度與流程 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 手術(shù)部位標識制度 手術(shù)安全核查制度 手術(shù)預(yù)防抗菌藥物臨床應(yīng)用制度、規(guī)范 有手術(shù)離體組織必須做病理檢查的規(guī)定、 保障措施與流程 術(shù)后及時開具醫(yī)囑，制定術(shù)后治療計劃， 及時完成術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 有相關(guān)病發(fā)癥的預(yù)防措施，尤其是“深 靜脈栓塞、肺栓塞”等并發(fā)癥的預(yù)防措施 制定“非計劃再次手術(shù)”管理制度與流 程，科室與醫(yī)務(wù)科要對“非計劃再次手術(shù)” 進行監(jiān)測、原因分析 、反饋、整改

20、建立手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫，定期分析本 科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標，不斷提高手術(shù) 能力與質(zhì)量水平 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 手術(shù)質(zhì)量管理重要數(shù)據(jù)： 住院手術(shù)總例數(shù)、重點手術(shù)例數(shù)、死亡 例數(shù)、術(shù)后“非計劃再次手術(shù)”例數(shù) 術(shù)后病發(fā)癥例數(shù) 手術(shù)感染例數(shù) 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用 單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理 （可選，縣醫(yī)院必選） 院臨床路徑管理委員會與臨床路 徑指導(dǎo)評價小組（院長或業(yè)務(wù)副院長 主持），科臨床路徑實施小組 院領(lǐng)導(dǎo)要對實施過程和效果進行 分析、評價，不斷完善和改進路線標 準 制定臨床路徑實施管理制度、程 序 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 建立醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān) 科室分工協(xié)調(diào)機制 按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版 臨床路徑要求作為參照路徑，至少實行7 個病種的路徑管理 單病種覆蓋病種應(yīng)有5個 建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的信息 平臺 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 每季度對監(jiān)測信息進行總結(jié)分析， 提出改進措施 符合進入臨床路徑的患者入組率 80%，入組完成率70% 建立單病種信息臺賬 科室有專人上報單病種質(zhì)量信息， 上報信息由高年主治醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)控 人員簽字確認 新二級醫(yī)院評審標準