心臟檢查幻燈片劉

1、檢查方法檢查方法: 視、觸、叩、聽視、觸、叩、聽 檢查條件：檢查條件：環(huán)境安靜；光線適當(dāng)；環(huán)境安靜；光線適當(dāng)； 仰臥位或坐位；仰臥位或坐位； 充分暴露胸部；充分暴露胸部； 合適的聽診器合適的聽診器 視視 診診 (Inspection ) 方法：方法：病人仰臥，檢查者立于右側(cè)、頭、足端病人仰臥，檢查者立于右側(cè)、頭、足端 內(nèi)容：內(nèi)容： 一、一、 心前區(qū)隆起與凹陷：心前區(qū)隆起與凹陷： 隆起隆起(心包積液、心包積液、先心病先心病)；扁平；雞胸或閉斗胸；扁平；雞胸或閉斗胸 二、二、 心尖搏動心尖搏動 (1)正常正常：位于胸骨左緣第位于胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)肋間鎖骨中線內(nèi) 0.51.0cm，范圍，范圍

2、2.0 x2.5cm。 視視 診診 (Inspection ) (2) 心尖搏動位置的改變心尖搏動位置的改變 影響因素：橫膈、縱膈、心臟大小、體位影響因素：橫膈、縱膈、心臟大小、體位 生理性：生理性： 心臟橫位（矮胖體形、妊娠、小兒等）心臟橫位（矮胖體形、妊娠、小兒等） 可使心尖搏動向上外移位可使心尖搏動向上外移位 心臟垂位（體形瘦長）可使心尖搏動心臟垂位（體形瘦長）可使心尖搏動 移向內(nèi)下移向內(nèi)下 體位：體位：仰臥仰臥上移；左臥上移；左臥 左移左移 2.03.0cm; 右臥右臥右移右移1.02.5cm 視視 診診 (Inspection ) (2) 心尖搏動位置的改變心尖搏動位置的改變 病理性

3、病理性 心臟疾?。盒呐K疾?。?左室增大左室增大 左下移位左下移位 右室增大右室增大 左移位左移位 左右室均增大左右室均增大 左下移位、心前向兩側(cè)擴(kuò)大、左下移位、心前向兩側(cè)擴(kuò)大、 右位心右位心 視視 診診 (Inspection ) (2) 心尖搏動位置的改變心尖搏動位置的改變 病理性病理性 心臟外因素：心臟外因素： 縱隔位置縱隔位置 一側(cè)胸膜增厚或肺不張，可使縱隔向患側(cè)移一側(cè)胸膜增厚或肺不張，可使縱隔向患側(cè)移 位，心尖搏動也移位；位，心尖搏動也移位； 一側(cè)胸腔積液或氣胸可使心臟移向健側(cè)一側(cè)胸腔積液或氣胸可使心臟移向健側(cè) 橫膈位置橫膈位置 大量腹水、巨大腹腔腫瘤可使心臟橫位大量腹水、巨大腹腔腫瘤

4、可使心臟橫位 肺氣腫使橫隔下降肺氣腫使橫隔下降 視視 診診 (Inspection ) (3) 心尖搏動強(qiáng)度和范圍改變心尖搏動強(qiáng)度和范圍改變 生理情況：生理情況：胸壁厚薄不同，或肋間變窄、變寬時(shí)，胸壁厚薄不同，或肋間變窄、變寬時(shí)， 心心 尖搏動強(qiáng)度和范圍相應(yīng)改變、運(yùn)動尖搏動強(qiáng)度和范圍相應(yīng)改變、運(yùn)動 病理情況：病理情況： 搏動增強(qiáng)：左室肥大、甲亢、貧血搏動增強(qiáng)：左室肥大、甲亢、貧血 搏動減弱：搏動減弱：AMI、心肌病、心包積液、心肌病、心包積液、 大量胸腔積液或積氣大量胸腔積液或積氣 搏動彌散：搏動彌散：心衰心衰 負(fù)性心尖搏動：粘連性心包炎負(fù)性心尖搏動：粘連性心包炎 右室明顯肥大右室明顯肥大 視

5、視 診診 (Inspection ) (三三) 心前區(qū)異常搏動心前區(qū)異常搏動 劍突下搏動劍突下搏動 右室肥大、腹主動脈瘤（深吸氣增強(qiáng)為右室肥大、腹主動脈瘤（深吸氣增強(qiáng)為 右室搏動）右室搏動） 胸骨左緣第胸骨左緣第34肋間搏動肋間搏動 右室右室肥大肥大 胸骨左緣第胸骨左緣第2肋間搏動肋間搏動 肺動脈高壓、正常青年人也可出現(xiàn)肺動脈高壓、正常青年人也可出現(xiàn) 胸骨右緣第胸骨右緣第2肋間搏動肋間搏動 主主A弓瘤、升主弓瘤、升主A擴(kuò)張擴(kuò)張 觸觸 診診 (Palpation) 內(nèi)容內(nèi)容 ： 心尖搏動及心前區(qū)搏動心尖搏動及心前區(qū)搏動 震顫震顫 心包摩擦感心包摩擦感 方法：方法： Palpation-heart

6、 1、心尖搏動及心前區(qū)搏動、心尖搏動及心前區(qū)搏動 心尖搏動的位置、強(qiáng)度、范圍心尖搏動的位置、強(qiáng)度、范圍 確定第一心音確定第一心音 抬舉性心尖搏動抬舉性心尖搏動 左室肥厚的可靠體征，左室肥厚的可靠體征， 為心尖區(qū)有力、較局限的、能使手為心尖區(qū)有力、較局限的、能使手 指尖端抬起且持續(xù)至第二心音指尖端抬起且持續(xù)至第二心音 其他心前區(qū)搏動：主其他心前區(qū)搏動：主A瘤、肺動脈擴(kuò)張等瘤、肺動脈擴(kuò)張等 2、 震震 顫顫(thrill) 定義：震顫是觸診時(shí)感覺到的一種細(xì)小振震顫是觸診時(shí)感覺到的一種細(xì)小振 動、又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體動、又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體 征之一。征之一。 機(jī)制：機(jī)

7、制：震顫產(chǎn)生的機(jī)制與雜音相同，是由震顫產(chǎn)生的機(jī)制與雜音相同，是由 于血流經(jīng)狹窄的、或關(guān)閉不全的瓣膜口或異常于血流經(jīng)狹窄的、或關(guān)閉不全的瓣膜口或異常 通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生的漩渦，使瓣膜、通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生的漩渦，使瓣膜、 心壁或血管壁產(chǎn)生振動傳至胸壁所致。心壁或血管壁產(chǎn)生振動傳至胸壁所致。 Palpation-heart Palpationheart-thrill 性質(zhì)：性質(zhì)： 一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、 血流速度和壓力階差呈正比。有震顫一定血流速度和壓力階差呈正比。有震顫一定 可聽到雜音，但聽到雜音不一定有震顫?？陕牭诫s音，但聽到雜音

8、不一定有震顫。 內(nèi)容：內(nèi)容： 位置、時(shí)相、臨床意義位置、時(shí)相、臨床意義 心前區(qū)震顫的臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義 時(shí)期時(shí)期 部部 位位 常見疾病常見疾病 收縮期收縮期 胸骨右緣第胸骨右緣第2肋間肋間 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 胸骨左緣第胸骨左緣第2肋間肋間 肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄 胸骨左緣第胸骨左緣第34肋間肋間 室間隔缺損室間隔缺損 心尖部心尖部 重度重度MS 舒張期舒張期 心尖部心尖部 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 連續(xù)性連續(xù)性 胸骨左緣第胸骨左緣第2肋間肋間 動脈導(dǎo)管未閉動脈導(dǎo)管未閉 Palpationheart-thrill 3、心包摩擦感、心包摩擦感 ( pericardial rub)

9、形成機(jī)理：形成機(jī)理：心包膜發(fā)生炎癥、滲出纖維蛋白，心包膜發(fā)生炎癥、滲出纖維蛋白， 心臟搏動時(shí)壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動。心臟搏動時(shí)壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：心前區(qū)胸骨左緣第心前區(qū)胸骨左緣第4肋間明顯，收縮肋間明顯，收縮 和舒張期均有，坐位前或呼氣未明顯。心包和舒張期均有，坐位前或呼氣未明顯。心包 積液時(shí)消失。積液時(shí)消失。 Palpationheart 叩叩 診診(percussion) 1、叩診內(nèi)容、叩診內(nèi)容： q順序順序 q正常心濁音界正常心濁音界 q心濁音界各部分的組成心濁音界各部分的組成 q心濁音界的改變及其意義心濁音界的改變及其意義 叩叩 診診(percussion)

10、2、叩診要點(diǎn)、叩診要點(diǎn)： 叩診手法：仰臥位時(shí)，左手叩診板叩診手法：仰臥位時(shí)，左手叩診板 指與心緣垂直，即與肋間平行，坐位指與心緣垂直，即與肋間平行，坐位 時(shí)板指與肋間垂直。時(shí)板指與肋間垂直。 (2)叩診力度適中、均勻叩診力度適中、均勻 按順序進(jìn)行按順序進(jìn)行: 先叩左界，后叩右界，由下先叩左界，后叩右界，由下 而上，由外向內(nèi)。而上，由外向內(nèi)。測量前正中線至各標(biāo)記測量前正中線至各標(biāo)記 點(diǎn)的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正點(diǎn)的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正 中線的距離。中線的距離。 Percussion-heart Percussion-heart 3、心濁音界：、心濁音界：用以確定心界、判定心臟

11、大小、用以確定心界、判定心臟大小、 形狀，形狀， 包括包括絕對濁音界絕對濁音界和和相對濁音界相對濁音界。 4、正常心臟相對濁音界、正常心臟相對濁音界 右（右（cm） 肋間肋間 左（左（cm） 23 23 23 3.54.5 34 56 79 (左鎖骨中線距前正中線左鎖骨中線距前正中線9cm) Percussion-heart 5、心濁音界部的組成、心濁音界部的組成 心左界心左界第第2肋間相當(dāng)肺動脈段，其下第肋間相當(dāng)肺動脈段，其下第3肋間為左肋間為左 房耳部，第房耳部，第4、5肋間為左室；心右界第肋間為左室；心右界第2肋間相肋間相 當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為

12、右房。肋間以下為右房。 心上界心上界指第指第3肋骨前端下緣以上，以下由右室及肋骨前端下緣以上，以下由右室及 左室心尖部組成的部份為左室心尖部組成的部份為心下界心下界。 心底部濁音區(qū)心底部濁音區(qū)指第指第2肋間以上，相當(dāng)于主動脈、肋間以上，相當(dāng)于主動脈、 肺動脈段；主動脈與左室交接處向內(nèi)凹陷，稱肺動脈段；主動脈與左室交接處向內(nèi)凹陷，稱 為心腰。為心腰。 Percussion-heart 2 RV Percussion-heart 6.心濁音界的改變及其意義心濁音界的改變及其意義 心臟位置移位的因素心臟位置移位的因素 濁音界向病側(cè)移位濁音界向病側(cè)移位 如肺不張、肺組織纖維如肺不張、肺組織纖維 化及胸

13、膜粘連增厚等化及胸膜粘連增厚等 心濁音界向健側(cè)移位心濁音界向健側(cè)移位 如一側(cè)胸腔積液、氣如一側(cè)胸腔積液、氣 胸胸 心濁音界向左上移位心濁音界向左上移位 當(dāng)腹內(nèi)壓力升高時(shí)，當(dāng)腹內(nèi)壓力升高時(shí)， 因橫膈位置抬高可將心臟推向左上方，如腹因橫膈位置抬高可將心臟推向左上方，如腹 水、腹內(nèi)巨大腫瘤、妊娠水、腹內(nèi)巨大腫瘤、妊娠 心臟本身病變心臟本身病變 心濁音界向左下增大心濁音界向左下增大 左心室增大時(shí)，心左左心室增大時(shí)，心左 濁音界常向左下增大，濁音界常向左下增大， 使心濁音界呈靴形，使心濁音界呈靴形， 稱為稱為主動脈型主動脈型，可見，可見 于主動脈瓣狹窄或關(guān)于主動脈瓣狹窄或關(guān) 閉不全，高血壓病等閉不全，高

14、血壓病等 6.心濁音界的改變及其意義心濁音界的改變及其意義 心臟本身病變心臟本身病變 心腰部濁音界向左增大心腰部濁音界向左增大 左心房顯著擴(kuò)大時(shí)，左心房顯著擴(kuò)大時(shí)， 胸骨左縫第三肋間心胸骨左縫第三肋間心 濁音界增大，可見于濁音界增大，可見于 較重的二尖瓣狹窄。較重的二尖瓣狹窄。 本病除在左心房擴(kuò)大本病除在左心房擴(kuò)大 外常伴有肺動脈擴(kuò)張外常伴有肺動脈擴(kuò)張 及右心室肥厚，心濁及右心室肥厚，心濁 音界外形呈梨形，稱音界外形呈梨形，稱 二尖瓣型二尖瓣型 6.6.心濁音界的改變及其意義心濁音界的改變及其意義 心包積液坐位時(shí)心臟外形如燒瓶心包積液坐位時(shí)心臟外形如燒瓶 燒瓶心燒瓶心 心臟本身病變心臟本身病變

15、 心濁音界向左增大心濁音界向左增大 右室增大時(shí)，除心濁音界可增大外，由于心臟沿右室增大時(shí)，除心濁音界可增大外，由于心臟沿 長軸作順鐘向轉(zhuǎn)動，故左側(cè)心濁音界增大更為顯長軸作順鐘向轉(zhuǎn)動，故左側(cè)心濁音界增大更為顯 著著 雙側(cè)心濁音界增大雙側(cè)心濁音界增大 常見于全心衰竭、心肌炎、心肌病、克山病常見于全心衰竭、心肌炎、心肌病、克山病 心底部濁音界增大心底部濁音界增大 主動脈擴(kuò)張、主動脈瘤、縱主動脈擴(kuò)張、主動脈瘤、縱 膈腫瘤及心包大量積液時(shí)，心底部濁音區(qū)增寬膈腫瘤及心包大量積液時(shí)，心底部濁音區(qū)增寬 6.6.心濁音界的改變及其意義心濁音界的改變及其意義 心臟濁音界縮小心臟濁音界縮小 心包積氣、左側(cè)氣胸、肺氣

16、腫心包積氣、左側(cè)氣胸、肺氣腫 6.6.心濁音界的改變及其意義心濁音界的改變及其意義 聽聽 診診(Ausculation) 聽聽 診診(Ausculation) 一、心臟瓣膜聽診區(qū)一、心臟瓣膜聽診區(qū) 指心臟各瓣膜開閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽指心臟各瓣膜開閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽 診最清楚的部位。瓣膜聽診區(qū)與各瓣膜的解剖位置診最清楚的部位。瓣膜聽診區(qū)與各瓣膜的解剖位置 并不完全一致。并不完全一致。 二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū) 心尖部（心尖搏動最強(qiáng)位置）心尖部（心尖搏動最強(qiáng)位置） 肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū) 胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間 主動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū) 胸骨右緣第二肋間胸骨右緣第二肋間 主動脈瓣第二

17、聽診區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū) 胸骨左緣第三肋間胸骨左緣第三肋間 三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū) 胸骨左緣第胸骨左緣第4、5肋間肋間 Ausculation-heart 二、心臟聽診順序：二、心臟聽診順序：一般按逆時(shí)針方向，即二一般按逆時(shí)針方向，即二 尖瓣區(qū)尖瓣區(qū) 肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū) 主動脈主動脈 瓣第二聽診區(qū)瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)。三尖瓣區(qū)。 三、聽診的內(nèi)容三、聽診的內(nèi)容 心率心率(Heart rate) 心律心律(Cardiac rhythm) 心音心音(Cardiac sound) 額外心音額外心音(Extra cardiac sound) 雜音雜音(Cardiac murmurs)

18、 心包摩擦音心包摩擦音(Pericardial friction sound) Ausculation-heart Ausculation-heart 1、心率、心率(Heart rate)： 指每分鐘心跳的次數(shù)。通過聽診指每分鐘心跳的次數(shù)。通過聽診 器在心尖部聽取第一心音計(jì)數(shù)。正器在心尖部聽取第一心音計(jì)數(shù)。正 常成人常成人60 100次次/分，分，100次次/分為分為 心動過速心動過速(Tachycardia) 2、心、心 律律( Cardiac rhythm) 指心臟跳動的節(jié)律。正常人規(guī)則。指心臟跳動的節(jié)律。正常人規(guī)則。 竇性心律不齊竇性心律不齊(Snus arrhythmia): 吸氣時(shí)

19、快，呼氣時(shí)慢吸氣時(shí)快，呼氣時(shí)慢 早搏早搏(Premature beat)： 特點(diǎn)：提前發(fā)生，長代償間期特點(diǎn)：提前發(fā)生，長代償間期 頻率：頻發(fā)，頻率：頻發(fā)， 偶發(fā)偶發(fā) 節(jié)律節(jié)律(二聯(lián)律二聯(lián)律bigeminy，三聯(lián)律，三聯(lián)律trigeminy) Ausculation-heart Ausculation- Cardiac rhythm 房顫房顫(Atrial fibrillation) 聽診特點(diǎn)聽診特點(diǎn)： (1) 心律絕對不整心律絕對不整 (2) S1強(qiáng)弱不一致強(qiáng)弱不一致 (3) 脈搏短絀脈搏短絀(Pulse deficit):心心 率率脈率脈率 Ausculation 3、心音、心音(Cardi

20、ac sound) 有有4個(gè)，即個(gè)，即S1、S2、S3、S4。通常只能聽。通常只能聽 到到S1和和S2，在健康兒童和青少年也可聽，在健康兒童和青少年也可聽 到到S3。S4一般為病理性。一般為病理性。 Ausculation-heart 產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制: 主要是心室收縮開始，二尖瓣和主要是心室收縮開始，二尖瓣和 三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振 動。動。 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)： 音調(diào)低鈍音調(diào)低鈍 強(qiáng)度較響強(qiáng)度較響 歷時(shí)較長（約歷時(shí)較長（約0.1s） 心尖部聽診最清楚心尖部聽診最清楚 與心尖搏動同時(shí)出現(xiàn)與心尖搏動同時(shí)出現(xiàn) 臨床意義：臨床意義：心室收縮開始的標(biāo)志，

21、心室收縮開始的標(biāo)志，QRS波波 后后0.020.04S Ausculation- Cardiac sound (1) S1 標(biāo)志：標(biāo)志：心室舒張（舒張期）開始，心室舒張（舒張期）開始，T波終末波終末 產(chǎn)生的機(jī)制：產(chǎn)生的機(jī)制：心室舒張開始時(shí)心室舒張開始時(shí)主動脈瓣主動脈瓣和和肺肺 動脈瓣動脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動，突然關(guān)閉引起的瓣膜振動，A2、P2 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)： 音調(diào)較高，較音調(diào)較高，較S1清脆清脆 強(qiáng)度較強(qiáng)度較S1低低 歷時(shí)較短（歷時(shí)較短（0.08秒）秒） 在心尖搏動之后出現(xiàn)在心尖搏動之后出現(xiàn) 心底部最清楚心底部最清楚 Ausculation- Cardiac sound (2) S2

22、 (3) S3 時(shí)期：時(shí)期：出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙冢霈F(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，S2后后0.120.18秒秒 產(chǎn)生的機(jī)制產(chǎn)生的機(jī)制:是心室快速充盈時(shí)，血流沖擊心是心室快速充盈時(shí)，血流沖擊心 室壁引起室壁（包括乳頭肌和腱索）振動室壁引起室壁（包括乳頭肌和腱索）振動 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)：音調(diào)低，強(qiáng)度弱，持續(xù)時(shí)間短，在音調(diào)低，強(qiáng)度弱，持續(xù)時(shí)間短，在 心尖部及其內(nèi)上方聽診較清楚，仰臥或左側(cè)心尖部及其內(nèi)上方聽診較清楚，仰臥或左側(cè) 臥位清晰，坐位或立位時(shí)減弱或消失，呼氣臥位清晰，坐位或立位時(shí)減弱或消失，呼氣 末清楚，可見于健康的兒童和青少年末清楚，可見于健康的兒童和青少年 Ausculation- Cardiac s

23、ound (4) S4 出現(xiàn)在舒張晚期，約在出現(xiàn)在舒張晚期，約在S 1前 前0.1秒秒 （收縮期前），（收縮期前），S4的產(chǎn)生與心房收的產(chǎn)生與心房收 縮有關(guān)。低調(diào)、沉濁、弱、心尖部縮有關(guān)。低調(diào)、沉濁、弱、心尖部 及其內(nèi)側(cè)較易聽到。及其內(nèi)側(cè)較易聽到。 Ausculation- Cardiac sound S1 和和 S2 Ausculation- Cardiac sound Ausculation- Cardiac sound (5) S1 和和 S2的區(qū)別的區(qū)別 意義：意義：有助于判斷收縮期和舒張期，確定異常有助于判斷收縮期和舒張期，確定異常 心音或雜音出現(xiàn)的時(shí)期。心音或雜音出現(xiàn)的時(shí)期。 區(qū)別

24、點(diǎn)：區(qū)別點(diǎn)： 音調(diào)：音調(diào)：S1S2 最響部位：最響部位：S1 心尖；心尖；S2 心底心底 S1到到S2的時(shí)程的時(shí)程 100次次/分）。奔馬律是分）。奔馬律是 心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征。 舒張?jiān)缙诒捡R律舒張?jiān)缙诒捡R律(protodiastolic gallop)：最：最 常見，實(shí)際上是病理性常見，實(shí)際上是病理性S3與與S1、S2構(gòu)成的節(jié)律構(gòu)成的節(jié)律, 又又 稱稱第三心音奔馬律第三心音奔馬律。產(chǎn)生的機(jī)制是。產(chǎn)生的機(jī)制是舒張期舒張期心室負(fù)心室負(fù) 荷過重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退荷過重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退,在舒在舒 張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖視r(shí)，引起已過度

25、充張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖視r(shí)，引起已過度充 盈的心室壁產(chǎn)生振動所致，亦稱盈的心室壁產(chǎn)生振動所致，亦稱室性奔馬律室性奔馬律。據(jù)。據(jù) 其來源：其來源：左左、右右室奔馬律室奔馬律 Ausculation- Extra cardiac sound Ausculation- Extra cardiac sound 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)： 1、聽診部位：左室奔馬律于心尖、聽診部位：左室奔馬律于心尖 部或其內(nèi)側(cè)聽診清楚；右室奔馬律部或其內(nèi)側(cè)聽診清楚；右室奔馬律 于劍突下或胸骨右緣第于劍突下或胸骨右緣第5肋間。肋間。 2、音調(diào)低、強(qiáng)度弱、音調(diào)低、強(qiáng)度弱 3、S2后，與后，與S1和和S2的間距相仿的間距相仿 4

26、、頻率常、頻率常100次次/分分 Ausculation- Extra cardiac sound 生理性生理性S3與舒張?jiān)缙诒捡R律鑒別：與舒張?jiān)缙诒捡R律鑒別： 舒張晚期奔馬律舒張晚期奔馬律(Late diastolic gallop): 由病理性由病理性S4與與S1、S2構(gòu)成的節(jié)律，也稱構(gòu)成的節(jié)律，也稱第四心第四心 音奔馬律、房性奔馬律、收縮期前奔馬律。音奔馬律、房性奔馬律、收縮期前奔馬律。多多 由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性降低，心由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性降低，心 房收縮力增強(qiáng)所致。多見于因房收縮力增強(qiáng)所致。多見于因阻力負(fù)荷增高阻力負(fù)荷增高所所 致的心肌肥厚，如：高血壓、肥厚性心

27、肌病。致的心肌肥厚，如：高血壓、肥厚性心肌病。 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)：音調(diào)低、強(qiáng)度弱；距音調(diào)低、強(qiáng)度弱；距S2較遠(yuǎn)，而離較遠(yuǎn)，而離 S1較近較近(約前約前0.1S)；于心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診較清；于心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診較清 楚。楚。 Extra cardiac sound-gallop Extra cardiac sound-gallop 舒張?jiān)纭⑼砥诒捡R律舒張?jiān)?、晚期奔馬律(舒張期四音舒張期四音 律律)： 同時(shí)存在舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R同時(shí)存在舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R 律，聽診時(shí)可聞擴(kuò)四個(gè)心音，見于律，聽診時(shí)可聞擴(kuò)四個(gè)心音，見于 心肌病、心力衰竭。心肌病、心力衰竭。 如果心率過快、如果心率過快、PR間期過

28、長，兩間期過長，兩 音重疊，則為音重疊，則為重疊型奔馬律重疊型奔馬律 (Summation gallop) Ausculation- Extra cardiac sound (2)開瓣音開瓣音: 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)：二狹時(shí)二狹時(shí)S2后（后（0.07秒）出現(xiàn)的一秒）出現(xiàn)的一 個(gè)高調(diào)而清脆的額外音。呈拍擊樣、呼氣個(gè)高調(diào)而清脆的額外音。呈拍擊樣、呼氣 時(shí)增強(qiáng)、聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。時(shí)增強(qiáng)、聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。 機(jī)理：機(jī)理：MS時(shí)，舒張?jiān)缙谘饔勺蠓靠焖倭鲿r(shí)，舒張?jiān)缙谘饔勺蠓靠焖倭?入左室時(shí)，入左室時(shí)，彈性尚好的瓣葉彈性尚好的瓣葉快速開放后突快速開放后突 然停止所致。然停止所致。 Ausc

29、ulation- Extra cardiac sound (2)開瓣音開瓣音: 但近年有人認(rèn)為可能是由于二尖瓣開放后，但近年有人認(rèn)為可能是由于二尖瓣開放后， 血液自左心房迅猛地流入左心室，導(dǎo)致二血液自左心房迅猛地流入左心室，導(dǎo)致二 尖瓣葉兩側(cè)壓力差的改變，使瓣葉突然短尖瓣葉兩側(cè)壓力差的改變，使瓣葉突然短 暫地關(guān)閉所引起，故亦稱二尖瓣關(guān)閉拍擊暫地關(guān)閉所引起，故亦稱二尖瓣關(guān)閉拍擊 音音 提示瓣膜彈性？提示瓣膜彈性？ Ausculation- Extra cardiac sound (3)心包叩擊音心包叩擊音(pericardial Knock) 聽診特點(diǎn)聽診特點(diǎn)：在：在S2后約后約0.1秒出現(xiàn)的中

30、秒出現(xiàn)的中 頻、較響而短促的額外心音。于心頻、較響而短促的額外心音。于心 尖部和胸骨下尖部和胸骨下 機(jī)理：機(jī)理：見于縮窄性心包炎。為心包見于縮窄性心包炎。為心包 增厚，致使心室于舒張過程中突然增厚，致使心室于舒張過程中突然 停止，室壁振動所致。停止，室壁振動所致。 Ausculation- Extra cardiac sound (4)腫瘤撲落音腫瘤撲落音(Tumor plop) 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)：于于S2 0.080.12S， 性質(zhì)類似性質(zhì)類似 OS，但音調(diào)較低，于心尖部其內(nèi)側(cè)胸，但音調(diào)較低，于心尖部其內(nèi)側(cè)胸 骨左緣骨左緣3、4肋間聽診較清，且隨體位肋間聽診較清，且隨體位 改變。改變。 機(jī)

31、理：機(jī)理： 見于心房粘液瘤，心室舒張時(shí)瘤見于心房粘液瘤，心室舒張時(shí)瘤 體進(jìn)入左室，撞碰房、室壁等所致。體進(jìn)入左室，撞碰房、室壁等所致。 Ausculation- Extra cardiac sound (5) 收縮早期噴射音收縮早期噴射音(Early systolic ejection sound) 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)：又名收縮早期喀喇音又名收縮早期喀喇音(click)，為高頻，為高頻 爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，S1后后 0.050.07S，心底部聽診最清楚，心底部聽診最清楚 機(jī)理：機(jī)理：擴(kuò)張擴(kuò)張的肺的肺A或主或主A于心室射血時(shí)血管壁于心室射血時(shí)血管壁 發(fā)發(fā)

32、生振動；或主生振動；或主A、肺、肺A壓力增高壓力增高時(shí)，半月瓣用時(shí)，半月瓣用 力開啟；或半月瓣力開啟；或半月瓣瓣葉瓣葉增厚突然開啟時(shí)產(chǎn)生振增厚突然開啟時(shí)產(chǎn)生振 動所致。動所致。 Ausculation- Extra cardiac sound (6)收縮中、晚期噴射音收縮中、晚期噴射音(Middle and late systolic clicks) 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)： S 1后后0.08S中期，中期，0.08S晚期晚期 高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的Ka-Ta音音 心尖部及其內(nèi)側(cè)最響心尖部及其內(nèi)側(cè)最響 隨體位的改變而變化隨體位的改變而變化 機(jī)理：機(jī)理：多見于二

33、尖瓣脫垂，如同時(shí)并有收縮晚多見于二尖瓣脫垂，如同時(shí)并有收縮晚 期雜音則為二尖瓣脫垂綜合征。期雜音則為二尖瓣脫垂綜合征。 Ausculation- Extra cardiac sound (7) 醫(yī)源性額外心音醫(yī)源性額外心音 人工心臟起搏器音：人工心臟起搏器音： 由起搏電極引起，由起搏電極引起， 發(fā)生于發(fā)生于S1之之 前，前， 于心尖部胸骨左緣第于心尖部胸骨左緣第4、5肋肋 間清晰間清晰 人工瓣膜音：人工瓣膜音： 幾種主要的三音律與心音分裂的比較幾種主要的三音律與心音分裂的比較 5、心臟雜音、心臟雜音( Cardiac murmurs) 是指心音和額外心音之外，由心室壁、瓣是指心音和額外心音之外

34、，由心室壁、瓣 膜或血管壁振動產(chǎn)生的異常聲音。膜或血管壁振動產(chǎn)生的異常聲音。 其特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間相對較長，性質(zhì)特異、其特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間相對較長，性質(zhì)特異、 可與心音分開或連續(xù)，甚至掩蓋心音，對疾病可與心音分開或連續(xù)，甚至掩蓋心音，對疾病 的診斷具有重要意義。的診斷具有重要意義。 血流速度血流速度 血管壁血管壁 正常血流正常血流層流層流 I 血流加速產(chǎn)生旋渦血流加速產(chǎn)生旋渦 任何液體均有臨界流任何液體均有臨界流 速速(Renauld constant, 雷諾常數(shù)雷諾常數(shù)) ，如果流，如果流 速速 Re constant， 湍流產(chǎn)生湍流產(chǎn)生 Re=RDV/. R血管血管 半徑；半徑；V流速；流速； D

35、密度；密度；粘滯系粘滯系 數(shù)數(shù) 病因病因 發(fā)熱發(fā)熱 運(yùn)動運(yùn)動 甲亢甲亢 嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血 狹窄狹窄相對性狹窄相對性狹窄 II 瓣膜瓣膜/血管狹窄血管狹窄 III 瓣膜關(guān)閉不全瓣膜關(guān)閉不全 收縮期 血流 舒張期血 流 IV 異常通道異常通道 低壓力低壓力 高壓力高壓力 V 心腔異常結(jié)構(gòu)心腔異常結(jié)構(gòu) VI 大血管瘤樣擴(kuò)張大血管瘤樣擴(kuò)張 (二二) 心臟雜音聽診要點(diǎn)心臟雜音聽診要點(diǎn) 1、確定最響部位：、確定最響部位： 2、確定傳導(dǎo)方向：、確定傳導(dǎo)方向：雜音沿血流方向傳導(dǎo)，根據(jù)雜音沿血流方向傳導(dǎo)，根據(jù) 雜音的最響部位和傳導(dǎo)方向有助于確定雜音來雜音的最響部位和傳導(dǎo)方向有助于確定雜音來 源及其病理性質(zhì)。如二

36、閉時(shí)雜音向左腋下、左源及其病理性質(zhì)。如二閉時(shí)雜音向左腋下、左 肩胛下區(qū)傳導(dǎo)；主狹雜音主要向頸部、胸骨上肩胛下區(qū)傳導(dǎo)；主狹雜音主要向頸部、胸骨上 窩傳導(dǎo)；主閉時(shí)向心尖部窩傳導(dǎo)；主閉時(shí)向心尖部 雜音來自其他瓣膜聽診區(qū)？雜音來自其他瓣膜聽診區(qū)？ 3、確定出現(xiàn)的時(shí)期：、確定出現(xiàn)的時(shí)期：收縮期雜音收縮期雜音(systolic murmur)、舒張期雜音、舒張期雜音(diastolic murmur)和連和連 續(xù)性雜音續(xù)性雜音(continuous murmur)三種。早期、中三種。早期、中 期、晚期和全期雜音。期、晚期和全期雜音。 Ausculation-murmurs 3.出現(xiàn)的時(shí)期出現(xiàn)的時(shí)期 舉例舉

37、例 二尖瓣關(guān)閉不全：二尖瓣關(guān)閉不全：心尖部，全收縮期心尖部，全收縮期 二尖瓣狹窄：二尖瓣狹窄：心尖部，舒張中心尖部，舒張中-晚期晚期 主動脈瓣關(guān)閉不全：主動脈瓣關(guān)閉不全：主動脈瓣聽診區(qū)，舒張主動脈瓣聽診區(qū)，舒張 早期早期 主動脈瓣狹窄：主動脈瓣狹窄：主動脈瓣聽診區(qū)，收縮中期主動脈瓣聽診區(qū)，收縮中期 動脈導(dǎo)管未閉：動脈導(dǎo)管未閉：胸骨左緣胸骨左緣2、3肋間肋間 ，連續(xù)性，連續(xù)性 3.出現(xiàn)的時(shí)期出現(xiàn)的時(shí)期 4、確定強(qiáng)度與形態(tài)：、確定強(qiáng)度與形態(tài)：雜音的強(qiáng)雜音的強(qiáng) 度取決于狹窄程度、血流速度、度取決于狹窄程度、血流速度、 壓力階差、心肌收縮力。雜音的壓力階差、心肌收縮力。雜音的 形態(tài)是指于心動周期中強(qiáng)度

38、變化形態(tài)是指于心動周期中強(qiáng)度變化 的規(guī)律，有的規(guī)律，有5種：遞增型種：遞增型(MS)、 遞減型遞減型(AI)、遞增遞減型（菱形）、遞增遞減型（菱形） (AS)、連續(xù)型、連續(xù)型(PDA)、一貫型、一貫型 (MI)。 Ausculation-murmurs Ausculation-murmurs 雜音強(qiáng)度通常采用雜音強(qiáng)度通常采用Levine 6級分級法。級分級法。 雜音記錄方法：雜音記錄方法：2/6級、級、3/6級及以上多為級及以上多為 器質(zhì)性。器質(zhì)性。 級別級別 響度響度 聽診特點(diǎn)聽診特點(diǎn) 震顫震顫 1 最輕最輕 很弱，須仔細(xì)聽診才能聽到很弱，須仔細(xì)聽診才能聽到 無無 2 輕度輕度 較易聽到，不

39、太響亮較易聽到，不太響亮 無無 3 中度中度 明顯的雜音，較響亮明顯的雜音，較響亮 無或可能有無或可能有 4 響亮響亮 雜音響亮雜音響亮 有有 5 很響很響 雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo) 明顯明顯 6 最響最響 雜音震耳，既使聽診器離胸壁一定雜音震耳，既使聽診器離胸壁一定 強(qiáng)烈強(qiáng)烈 距離也能聽到距離也能聽到 雜音形態(tài)：心音圖機(jī)描記雜音強(qiáng)度雜音形態(tài)：心音圖機(jī)描記雜音強(qiáng)度 形態(tài)：形態(tài)： 遞增型遞增型: 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 遞減型遞減型：主動脈瓣關(guān)閉不全：主動脈瓣關(guān)閉不全 4、雜音形態(tài)、雜音形態(tài) 4、雜音形態(tài)、雜音形態(tài) u遞增遞減型（菱形）遞增遞減型（菱形）：主：主

40、 動脈瓣狹窄動脈瓣狹窄 u一貫型一貫型：二尖瓣關(guān)閉不全：二尖瓣關(guān)閉不全 u連續(xù)型連續(xù)型：動脈導(dǎo)管未閉：動脈導(dǎo)管未閉 1 5、確定性質(zhì)：、確定性質(zhì)：不同的病變所產(chǎn)不同的病變所產(chǎn) 生的雜音的性質(zhì)不同，臨床上常生的雜音的性質(zhì)不同，臨床上常 描述為描述為吹風(fēng)樣吹風(fēng)樣、隆隆樣隆隆樣、嘆氣樣嘆氣樣、 機(jī)器樣機(jī)器樣、樂音樣樂音樣、鳥鳴樣等。還、鳥鳴樣等。還 可按音調(diào)的高低分為柔和、粗糙可按音調(diào)的高低分為柔和、粗糙 兩種。兩種。 Ausculation-murmurs 粗糙雜音粗糙雜音通常為器質(zhì)性通常為器質(zhì)性;柔和雜音柔和雜音功能性功能性 舉例舉例: 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全： 心尖部，全收縮期心尖部，全

41、收縮期 吹風(fēng)樣吹風(fēng)樣 二尖瓣窄狹二尖瓣窄狹： 心尖部，舒張中心尖部，舒張中-晚期晚期 雷鳴樣（隆隆樣）雷鳴樣（隆隆樣） 主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全： 主動脈瓣聽診區(qū)，舒張?jiān)缙谥鲃用}瓣聽診區(qū)，舒張?jiān)缙?嘆氣樣（潑水樣）嘆氣樣（潑水樣） 主動脈狹窄：主動脈狹窄： 主動脈瓣聽診區(qū)，收縮中期主動脈瓣聽診區(qū)，收縮中期 噴射性噴射性 動脈導(dǎo)管未閉動脈導(dǎo)管未閉： 胸骨左緣胸骨左緣2、3肋間肋間 ，連續(xù)性，連續(xù)性 粗糙的機(jī)器樣粗糙的機(jī)器樣。 5、確定性質(zhì)確定性質(zhì) 6、體位、呼吸和運(yùn)動對雜音的影響：、體位、呼吸和運(yùn)動對雜音的影響： 體位改變：體位改變：某些體位某些體位使一些雜音容易聽到。使一些雜音容易聽到

42、。 如左側(cè)臥位，二狹雜音明顯；坐位前傾如左側(cè)臥位，二狹雜音明顯；坐位前傾 時(shí)，主閉雜音明顯。仰臥時(shí)二、三尖瓣時(shí)，主閉雜音明顯。仰臥時(shí)二、三尖瓣 和肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。和肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。 體位的快速改變體位的快速改變，可使回心血量、血液，可使回心血量、血液 的重新分布發(fā)生改變。如：的重新分布發(fā)生改變。如：臥、蹲位突臥、蹲位突 然立位然立位-二、三尖瓣和肺、主動脈瓣關(guān)二、三尖瓣和肺、主動脈瓣關(guān) 閉不全的雜音減弱，閉不全的雜音減弱，HISS雜音增強(qiáng)。雜音增強(qiáng)。 Ausculation-murmurs 體位、呼吸和運(yùn)動對雜音的影響體位、呼吸和運(yùn)動對雜音的影響 體位、呼吸和運(yùn)動對

43、雜音的影響體位、呼吸和運(yùn)動對雜音的影響 呼吸運(yùn)動：呼吸運(yùn)動：通過影響左、右心的排血量及心臟通過影響左、右心的排血量及心臟 的位置而影響雜音的強(qiáng)度。的位置而影響雜音的強(qiáng)度。 深吸氣時(shí)深吸氣時(shí)，右心系統(tǒng)的排血呈增多，同時(shí)心，右心系統(tǒng)的排血呈增多，同時(shí)心 臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，三尖瓣更貼近胸壁，使臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，三尖瓣更貼近胸壁，使 右心發(fā)生的雜音（如三狹、三閉、肺狹、肺右心發(fā)生的雜音（如三狹、三閉、肺狹、肺 閉）增強(qiáng)。閉）增強(qiáng)。 深呼氣時(shí)，深呼氣時(shí)，左心發(fā)生的雜音（如二狹、二閉、左心發(fā)生的雜音（如二狹、二閉、 主狹、主閉）增強(qiáng)。主狹、主閉）增強(qiáng)。 Valsalva動作時(shí)動作時(shí)，回心血量均減少，左、右

44、心，回心血量均減少，左、右心 發(fā)生的雜音均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動脈發(fā)生的雜音均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動脈 瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。 Ausculation-murmurs Ausculation-murmurs 運(yùn)動時(shí)：運(yùn)動時(shí)：心率增快，循環(huán)血量增心率增快，循環(huán)血量增 加，心排出量加，血流速度加加，心排出量加，血流速度加 速，可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)，常速，可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)，常 可發(fā)生較強(qiáng)的雜音。可發(fā)生較強(qiáng)的雜音。 雜音的臨床意義 1 1、雜音與心臟病的關(guān)系、雜音與心臟病的關(guān)系 心臟病可以產(chǎn)生雜音心臟病可以產(chǎn)生雜音 有心臟病未必有雜音有心臟病未必有雜音 有雜音未必有心臟病有雜音未

45、必有心臟病 (三三) 雜音的臨床意義雜音的臨床意義 雜音對判定心血管疾病有重要意義。但不雜音對判定心血管疾病有重要意義。但不 能據(jù)此來確定有無心臟病。根據(jù)產(chǎn)生雜音的能據(jù)此來確定有無心臟病。根據(jù)產(chǎn)生雜音的 部位無器質(zhì)性變化分部位無器質(zhì)性變化分功能性功能性和和器質(zhì)性器質(zhì)性雜音。雜音。 功能性雜音：功能性雜音：無害性雜音、生理性雜音、無害性雜音、生理性雜音、 相對性關(guān)閉不全或狹窄并有臨床病理意義，相對性關(guān)閉不全或狹窄并有臨床病理意義， 后者與器質(zhì)性雜音統(tǒng)稱為后者與器質(zhì)性雜音統(tǒng)稱為病理性雜音病理性雜音。 Ausculation-murmurs Ausculation-murmurs 收縮期生理性和器質(zhì)

46、性雜音鑒別收縮期生理性和器質(zhì)性雜音鑒別 Ausculation-murmurs 雜音的特點(diǎn)和意義雜音的特點(diǎn)和意義 1、收縮期雜音、收縮期雜音 (1) 二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū) 功能性功能性：見于發(fā)熱、運(yùn)動、貧血、妊娠、甲亢。見于發(fā)熱、運(yùn)動、貧血、妊娠、甲亢。 雜音雜音 性質(zhì)性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣；柔和、吹風(fēng)樣；強(qiáng)度強(qiáng)度2/6；時(shí)限時(shí)限短；局限短；局限(傳導(dǎo)傳導(dǎo))； 無無震顫震顫。 相對性：相對性：見于左心擴(kuò)大見于左心擴(kuò)大(高心病，擴(kuò)心、高心病，擴(kuò)心、 缺血性心肌病、貧血性心臟病缺血性心肌病、貧血性心臟病)；特點(diǎn)如上。；特點(diǎn)如上。 器質(zhì)性：器質(zhì)性：風(fēng)心、二脫；雜音風(fēng)心、二脫；雜音性質(zhì)性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣；粗糙、吹

47、風(fēng)樣；強(qiáng)度強(qiáng)度 3/6；時(shí)限時(shí)限長，甚全收縮期；向左腋下長，甚全收縮期；向左腋下傳導(dǎo)傳導(dǎo)；可有；可有 震顫震顫。 Ausculation-murmurs (2)肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū) 功能性：功能性： 生理性生理性 多見，常發(fā)生在兒童、青少年。多見，常發(fā)生在兒童、青少年。 雜音雜音性質(zhì)性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣；柔和、吹風(fēng)樣；強(qiáng)度強(qiáng)度2/6；時(shí)限時(shí)限短；局限短；局限 (傳導(dǎo)傳導(dǎo))；無；無震顫震顫。 相對性相對性 見于肺見于肺A高壓，肺血增高壓，肺血增 多所致的肺多所致的肺A擴(kuò)張擴(kuò)張(MS、房缺、房缺)。雜音性質(zhì)同上，。雜音性質(zhì)同上， 且且P2亢進(jìn)亢進(jìn)。 器質(zhì)性：器質(zhì)性：肺肺A瓣狹窄。雜音瓣狹窄。雜音性質(zhì)性

48、質(zhì)粗糙、噴射樣；粗糙、噴射樣；強(qiáng)強(qiáng) 度度 3/6；時(shí)限時(shí)限長；可有長；可有震顫震顫。且。且P2減弱減弱。 Ausculation-murmurs (3)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū) 功能性：功能性： 相對性相對性 見于升主見于升主A擴(kuò)張擴(kuò)張(高血壓、高血壓、 動脈粥樣硬化。雜間音性質(zhì)同肺動脈粥樣硬化。雜間音性質(zhì)同肺A瓣相對瓣相對 性狹窄，常有性狹窄，常有A2亢進(jìn)。亢進(jìn)。 器質(zhì)性器質(zhì)性：見于各種原因引起的主見于各種原因引起的主A瓣狹窄。瓣狹窄。 雜音雜音性質(zhì)性質(zhì)粗糙、噴射樣；粗糙、噴射樣；強(qiáng)度強(qiáng)度 3/6；時(shí)時(shí) 限限長；向頸部長；向頸部傳導(dǎo)傳導(dǎo)，可有，可有震顫震顫。且。且A2減減 弱弱。 Auscula

49、tion-murmurs (4)三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū) 功能性：功能性： 相對性相對性 見于右心擴(kuò)大見于右心擴(kuò)大(二狹并右心衰二狹并右心衰 竭、肺心竭、肺心)。雜音吹風(fēng)樣、柔和；強(qiáng)度小于。雜音吹風(fēng)樣、柔和；強(qiáng)度小于3/6； 吸氣時(shí)增強(qiáng)。雜音可隨病情的好轉(zhuǎn)，右心室腔吸氣時(shí)增強(qiáng)。雜音可隨病情的好轉(zhuǎn)，右心室腔 的縮小而消失。的縮小而消失。 器質(zhì)性：器質(zhì)性：極少見，聽診類似于二尖瓣關(guān)閉不全，極少見，聽診類似于二尖瓣關(guān)閉不全， 但不傳導(dǎo)至腋下，但有頸靜脈、肝臟收縮期搏但不傳導(dǎo)至腋下，但有頸靜脈、肝臟收縮期搏 動。動。 功能性功能性: 胸骨左緣胸骨左緣 2、 3肋間肋間 青少年青少年 器質(zhì)性：胸骨左緣器質(zhì)性：胸

50、骨左緣 3、4肋間肋間 VSD,HCM （5）其它部位）其它部位 Ausculation-murmurs Ausculation-murmurs 2、舒張期雜音、舒張期雜音 (1)二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū) 器質(zhì)性：器質(zhì)性：見于風(fēng)心。雜音為心尖部舒張見于風(fēng)心。雜音為心尖部舒張 中、晚期隆隆樣、遞增型，較局限，不中、晚期隆隆樣、遞增型，較局限，不 向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常有震顫，向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常有震顫， S1亢進(jìn)，且可亢進(jìn)，且可 聞及開瓣音。聞及開瓣音。 相對性：相對性：見于主見于主A瓣關(guān)閉不全，此時(shí)左瓣關(guān)閉不全，此時(shí)左 室血容量增多及舒張期壓力增高，使二室血容量增多及舒張期壓力增高，使二 尖瓣處于較高位置，呈相對性

51、狹窄，而尖瓣處于較高位置，呈相對性狹窄，而 產(chǎn)生雜音，稱產(chǎn)生雜音，稱Austin-Flint雜音。雜音。 Ausculation-murmurs 器質(zhì)性器質(zhì)性相對性相對性 雜音特雜音特 點(diǎn)點(diǎn) 舒張中、晚期，粗糙的隆舒張中、晚期，粗糙的隆 隆樣，遞增型，常有震顫。隆樣，遞增型，常有震顫。 舒張?jiān)缙?，柔和，舒張?jiān)缙?，柔和?遞減型，無震顫遞減型，無震顫 拍擊性拍擊性 S1 常有常有無無 開瓣音開瓣音可有可有無無 房顫房顫常有常有無無 X線心線心 影影 呈二尖瓣型，右室、左房呈二尖瓣型，右室、左房 大大 呈主動脈型，左呈主動脈型，左 室增大室增大 二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄的鑒別二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹

52、窄的鑒別 Ausculation- murmurs (2)肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū) 器質(zhì)性器質(zhì)性病變病變(風(fēng)心、先心風(fēng)心、先心)少見。少見。 相對性相對性關(guān)閉不全多見，為肺動脈擴(kuò)張所致關(guān)閉不全多見，為肺動脈擴(kuò)張所致 (如如MS、肺心、原發(fā)性肺動脈高壓、肺心、原發(fā)性肺動脈高壓)， 此此 時(shí)所產(chǎn)生的雜音為時(shí)所產(chǎn)生的雜音為Graham Steel雜音，雜音， 聽診于胸骨左緣第二肋間最響，向第三聽診于胸骨左緣第二肋間最響，向第三 肋間傳導(dǎo)，為吹風(fēng)或嘆氣樣、遞減型，肋間傳導(dǎo)，為吹風(fēng)或嘆氣樣、遞減型， 平臥位及吸氣時(shí)增強(qiáng)，常有平臥位及吸氣時(shí)增強(qiáng)，常有P2亢進(jìn)?？哼M(jìn)。 Ausculation-murmurs (

53、3)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū) 見于風(fēng)心、先心、主動脈瓣脫垂、梅見于風(fēng)心、先心、主動脈瓣脫垂、梅 毒性升主動脈炎，馬凡等所致的毒性升主動脈炎，馬凡等所致的主動脈主動脈 瓣關(guān)閉不全瓣關(guān)閉不全。為。為舒張?jiān)缙凇⑦f減的、嘆舒張?jiān)缙凇⑦f減的、嘆 氣樣的雜音，常向胸骨左緣和心尖部傳氣樣的雜音，常向胸骨左緣和心尖部傳 導(dǎo)，坐位前傾、主動脈瓣第二聽診區(qū)聽導(dǎo)，坐位前傾、主動脈瓣第二聽診區(qū)聽 診清楚。診清楚。 (4)三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū) 不常見：風(fēng)濕性心臟病不常見：風(fēng)濕性心臟病 （5）其他：）其他：連續(xù)性雜音連續(xù)性雜音(如如PDA時(shí)時(shí)Gibson雜音雜音)， 無害性雜音無害性雜音(Innocent murmur) Aus

54、culation-murmurs 6、心包摩擦音、心包摩擦音 (Pericardial friction sound) 聽診特點(diǎn)聽診特點(diǎn) 粗糙，呈搔抓樣，與心跳一致，與呼粗糙，呈搔抓樣，與心跳一致，與呼 吸吸 無關(guān)，屏氣時(shí)摩擦音仍出現(xiàn)，胸骨左無關(guān)，屏氣時(shí)摩擦音仍出現(xiàn)，胸骨左 緣緣3、4肋音最響，坐位前傾時(shí)明顯。與肋音最響，坐位前傾時(shí)明顯。與 胸膜摩擦音主要區(qū)別是屏住呼吸時(shí)胸膜胸膜摩擦音主要區(qū)別是屏住呼吸時(shí)胸膜 摩擦音消失，心包摩擦音仍存在。摩擦音消失，心包摩擦音仍存在。 血血 管管 檢檢 查查 一、脈一、脈 搏搏 方法：方法：觸診，脈搏計(jì)描記，表淺動觸診，脈搏計(jì)描記，表淺動 脈，脈， 檢查者手

55、指并攏，兩側(cè)均需檢查者手指并攏，兩側(cè)均需 觸診觸診 內(nèi)容：內(nèi)容：脈脈 率、脈率、脈 律、脈搏的緊張度律、脈搏的緊張度 和動脈壁的彈性、強(qiáng)弱、波形和動脈壁的彈性、強(qiáng)弱、波形 Vascular exam-Pulse 脈脈 率率 正常成人脈率為正常成人脈率為60 100次次/分。在某些分。在某些 生理和病理情況下脈率可加快生理和病理情況下脈率可加快(速脈速脈)或減或減 慢慢(緩脈緩脈)。應(yīng)注意脈率與心率是否一致。應(yīng)注意脈率與心率是否一致。 脈脈 律律 正常人脈律規(guī)整。在心律失常時(shí)，可出現(xiàn)正常人脈律規(guī)整。在心律失常時(shí)，可出現(xiàn) 脈律不整，如房顫、早搏。脈律不整，如房顫、早搏。 Vascular exam

56、-Pulse 脈搏的緊張度動脈壁的彈性：脈搏的緊張度動脈壁的彈性：緊張度與緊張度與 血壓血壓(SBP)有關(guān)正常的動脈管壁光滑有關(guān)正常的動脈管壁光滑 柔軟，有一定的彈性柔軟，有一定的彈性 強(qiáng)弱強(qiáng)弱: 決定于心輸出量、脈壓、血管阻力的決定于心輸出量、脈壓、血管阻力的 大小，大小，洪脈洪脈、細(xì)脈細(xì)脈 波形：波形： 正常正常 Vascular exam-Pulse 水沖脈水沖脈(water hammer pulse)：脈搏驟起：脈搏驟起 驟落，如潮水沖涌，是由于脈壓増大所驟落，如潮水沖涌，是由于脈壓増大所 致。見于主閉致。見于主閉 交替脈交替脈(pulsus alternans)：指節(jié)律正常而：指節(jié)律

57、正常而 強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏，強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏， 一般認(rèn)為是左一般認(rèn)為是左 室收縮力強(qiáng)弱交替所致。交替脈是左室室收縮力強(qiáng)弱交替所致。交替脈是左室 衰竭的重要體征，見于高心、衰竭的重要體征，見于高心、AMI。 奇奇 脈脈(paradoxical pulse)：指平靜吸氣時(shí)：指平靜吸氣時(shí) 脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象。測血壓脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象。測血壓 于吸氣時(shí)動脈音明顯減弱，且伴有血壓于吸氣時(shí)動脈音明顯減弱，且伴有血壓 較呼氣時(shí)降低較呼氣時(shí)降低10mmHg以上。見于心包以上。見于心包 積液、縮窄性心包炎積液、縮窄性心包炎 Vascular exam-Pulse 血血 壓壓(Blood pre

58、ssure) 測量方法測量方法 直接法：直接法：不受周圍動脈收縮的影響。不受周圍動脈收縮的影響。 間接法：間接法： 袖帶加壓法袖帶加壓法 袖帶寬度：成人標(biāo)準(zhǔn)袖帶寬度：成人標(biāo)準(zhǔn)1213 cm ；加寬；加寬20 cm ；兒童；兒童78 cm Korotkoff分期（分期（5期）確定期）確定SBP和和DBP 血壓標(biāo)準(zhǔn)血壓標(biāo)準(zhǔn)(1999 ) 收 收縮 縮壓 壓SBP（ （mmHg） ） 舒 舒張 張壓 壓DBP（ （mmHg） ） 理想血壓理想血壓 120120 8010% 周圍血管征周圍血管征 水沖脈水沖脈(water hammer pulse) 槍擊音槍擊音(pistol shot sound) Duroziez雙重雜音雙重雜音 毛細(xì)血管搏動征毛細(xì)血管搏動征(capillary pulsation) 循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄(mitral strnosis) 視：視：二尖瓣面容，心尖搏動向左移二尖瓣面容，心尖搏動向左移 觸：觸：心尖搏動左移，心尖部舒張期震顫。心尖搏動左移，心尖部舒張期震顫。 叩：叩：梨形心界梨形心界 聽：聽：S1亢進(jìn)。心尖部可聞及局限的、舒張亢進(jìn)。心尖部可聞及局限的、舒張 中晚期、隆隆樣中晚期、隆隆樣雜音雜音，于舒張晚期遞增，于舒張晚期遞增 (