急診科病例分析

1、病例一、某男、 35 歲，河邊釣魚時不慎滑入河中，十分鐘后救起，發(fā)現(xiàn)心跳呼吸已停，現(xiàn)場一衛(wèi)生員進行心 臟按壓， 5 分鐘后 120 急救人員趕到現(xiàn)場，立即行心肺復(fù)蘇的同時迅速送往醫(yī)院 搶救。入院后立即予以氣管插管接呼吸機輔助呼吸， 心電監(jiān)護、 建立靜脈通道等急救處理后 30 分鐘心跳恢復(fù)有自主呼 吸送 ICU 進一步治療。討論：1、為保持淹溺病人呼吸道通暢，應(yīng)立即采取哪些措施2、氣管插管的途徑有哪兩種氣管插管的深度是多少3、復(fù)蘇時常用的藥物及給藥途徑有哪些答案：1、為保持淹溺病人呼吸道通暢，應(yīng)立即為淹溺者清除口鼻中的污泥、雜草，有義齒者取下義齒， 以防墜入氣道。將舌頭拉出，牙關(guān)緊閉者應(yīng)設(shè)法撬開

2、，松解領(lǐng)口和緊裹的內(nèi)衣。并科采用膝頂法 或肩頂法，也可用抱腹法做倒水處理。2、氣管插管的途徑有：經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管。氣管插管的深度為：經(jīng)口氣管插管：導(dǎo)管 尖端至門齒的距離，通常成人為22cm 2cm；經(jīng)鼻氣管插管：導(dǎo)管尖端至鼻尖的距離，通常成人為 27cm 2cm。3、常用的藥物： 血管加壓劑， 常用腎上腺素、 血管加壓素和阿托品； 抗心率失常劑， 如胺碘酮、 利多卡因和硫酸鎂；碳酸氫鈉。給藥途徑：外周靜脈途徑 ; 骨髓腔途徑；氣管導(dǎo)管途徑；中心靜脈途徑。 病例二、患者、女性， 35 歲，因與家人不和，自服藥水一小瓶約半小時被家人發(fā)現(xiàn)后急送醫(yī)院，入院后 嘔吐一次，吐出物有大蒜味， 大小

3、便失禁。查體：T 36.5 ,P 60次/分，R 30次/分,Bp 110/80mmHg， 平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對 光反射弱，口角流涎，兩肺聽診有濕羅音，心率 60次/ 分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及， 下肢不腫。討論：1、有機磷農(nóng)藥中毒的救治方法是什么2、治療有機磷農(nóng)藥中毒患者時如何判斷已達到阿托品化答案：1、（ 1）終止或減少有機磷農(nóng)藥侵入人體：將中毒者盡快移離被有機磷農(nóng)藥污染的環(huán)境，脫掉沾 有毒物的衣物，用清水或肥皂液徹底清洗毒物污染的皮膚、頭發(fā)等；經(jīng)消化道中毒者用溫 水或 2%碳酸氫鈉溶液洗胃，濺入眼內(nèi)的毒物也可用清

4、水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗。（ 2）促進毒物排泄：輸液、利尿、導(dǎo)瀉均有助排泄毒物。（ 3）應(yīng)用解讀劑：選用膽堿酯酶復(fù)能劑與抗膽堿藥聯(lián)合救治。常用解磷定、氯磷定、阿托品、山 莨菪堿。在應(yīng)用抗膽堿藥時，應(yīng)注意個體差異，若達到毒覃堿樣癥狀消失或顏面潮紅，皮膚 及口腔轉(zhuǎn)為干燥，肺部啰音明顯減少或消失，心率90110 次分，瞳孔擴大但對光反應(yīng)存在，此時表明已達到或接近阿托品化，應(yīng)逐漸減為維持量，既要防止阿托品類抗膽堿藥不足 引起病情波動，也要防止阿托品類藥物過量或中毒。（4）全身支持治療：加強護理，注意保暖，密切觀察血壓、脈搏、呼吸及意識變化；對中毒病 人應(yīng)保持呼吸道通暢，防止發(fā)生吸入性肺炎或壓瘡等；給予

5、營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)及酸 堿平衡；預(yù)防和治療腦水腫，予以脫水劑；早期和及時識別與糾正呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、 心力衰竭或腎功能衰竭，警惕和治療多氣管功能衰竭。2、病人表現(xiàn)為：（ 1）瞳孔擴大且不再縮小。（ 2）口干，皮膚粘膜干燥。（ 3）顏面潮紅。（ 4）心 率增快，但 120 次分。（ 5）肺部啰音減少或小時。病例三、男性， 40歲，被卡車撞傷全身多處后半小時送到急診室。查體： T 37， R28次分， P110 次分， BP80 50mmHg；） 神志淡漠，但對答切題；四肢冷；頭皮下軟組織腫脹、淤血。左側(cè)第5-7前肋內(nèi)凹畸形伴有壓痛；腹部有壓痛，腹穿抽到 10ml 不凝血；四肢活動好。討論

6、：1、如何對急診創(chuàng)傷患者進行初始評估 2、如何實施多發(fā)傷的急救護理 答案：1、初始評估遵循 ABCDE原則。 A：固定頸椎及維持呼吸道通暢； B：維持呼吸及換氣功能； C：維持 循環(huán)及控制初學(xué)； D：意識； E：暴露身體檢查及控制環(huán)境（避免低溫）。2、多發(fā)傷的急救和護理應(yīng)遵循“先救命，后治傷”的原則，實施VIPCO程序。 V：保持呼吸道通暢和充分給氧； I: 輸液、輸血，擴充血容量及細胞外液； P：對心泵功能的監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)和處理心源 性休克； C：控制出血； O：急診手術(shù)治療。病例四 、男性， 45 歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天。三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲 氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但

7、發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前， 1-2 次 /天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣 椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml ，并嘔鮮血約 500ml ，當即暈倒，家人急送我院，查 Hb 48g/L ，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā) 熱。 70年代在農(nóng)村插隊， 79年發(fā)現(xiàn) HbsAg（+），有胃潰瘍史 10年，常用制酸劑。否認高血壓、 心臟病史，否認結(jié)核史，藥物過敏史。查體： T37， P 120 次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120 次/分

8、，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5 次/ 分討論：1、消化道大出血的治療原則是什么2、上消化道大出血的護理要點有哪些3、雙氣囊三腔管壓迫止血的護理措施有哪些答案：1、治療原則：（ 1）立即采取搶救措施。（ 2）積極補充血容量。（ 3）選擇有效的止血措施。（ 4） 手術(shù)治療。2、護理要點：（1）休息與體位：絕對臥床休息，注意保暖。嘔血時，病人宜采用側(cè)臥位或仰臥位，臉側(cè)向一側(cè)。（ 2）配合相救治療：立即通知醫(yī)生，并備好急救物品及藥物。（3）注意心理護理：消除病人的緊

9、張情緒和恐懼心理，尤其在發(fā)病之初的2448 小時。（4）飲食：針對上消化道出血的不同時期進行分期護理。出血活動期應(yīng)禁食，潰瘍病出血停止后 2448小時給予流質(zhì)飲食，肝硬化所致的食管胃底靜脈破裂出血應(yīng)在出血停止后4872 小時給予流質(zhì)飲食。出血愈合期可進適量飲食，少食多餐，給高熱量、高維生素、低脂及適量蛋 白質(zhì)無刺激性冷流質(zhì)飲食，逐漸改為半流質(zhì)飲食：出血恢復(fù)期，應(yīng)避免禁食刺激性食物及藥 物，由少食多餐逐漸過度到正常三餐，忌生、冷、硬、粗、多渣飲食，忌酒、咖啡、濃茶、過 甜、過酸飲料等。（5）積極補充血容量：根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量，注意避免因輸液、輸血過多、過快而引起肺水 腫或誘發(fā)再次出血。（

10、6）密切觀察病情變化：觀察病人的神志變化、生命體征、每小時尿量等低血容量性休克的表現(xiàn)， 必要時測中心靜脈壓。（ 7）配合醫(yī)生有效止血：正確使用止血藥物：冰水或冰鹽水洗胃：血管收縮藥可胃內(nèi)給藥： 氣囊壓迫止血：內(nèi)鏡下止血。（8）做好健康教育：幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因及預(yù)防、治療和護理知識：飲 食指導(dǎo)，戒煙戒酒：生活器具要有規(guī)律，保證充分休息，避免長期精神緊張：在醫(yī)生指導(dǎo)下用 藥。3、（ 1）氣囊重啟后應(yīng)隨時觀察病情和止血效果。定期抽吸胃腔內(nèi)的引流液，詳細觀察和記錄引流 液的顏色、量和性狀，判斷出血時是否停止。（2）胃囊、食管囊定時放氣，防止黏膜組織壞死，初次壓迫可維持612小時，以

11、后每 46 小時放氣一次。放氣前松開牽引，囑病人口服液體石蠟 20ml ，放氣次序為“先食管囊后胃 囊“， 放氣 2030 分鐘。此時應(yīng)嚴密觀察有無出血現(xiàn)象，然后充氣（先胃囊，后食管囊）。（3）雙氣囊三腔管一般流質(zhì)時間為 2472 小時。（4）密切觀察牽引裝置，防止因胃囊充氣不足或破裂致食管囊向上移位造成窒息等并發(fā)癥，一旦發(fā) 生，即放松牽引物并抽出事關(guān)囊內(nèi)氣體，拔出管道。（5）定時做好逼向?？谇磺鍧嵶o理，墊油紗布于鼻腔口管子壓迫處，防止壓瘡發(fā)生。（6）拔管護理：出血停止 24小時后，在氣囊放氣情況下，繼續(xù)置管觀察24 小時，如未再出血，即可拔管：拔管前口服液體石蠟2030ml，1015 小時后

12、緩慢地拔管；拔管后清潔口腔。病例五、患者，男， 30 歲，民工。以電擊所致呼吸、心跳停止 30 分鐘急來我院。患者于 30 分鐘前電焊 時，手持鋼筋觸到電源，當即被擊倒，昏迷抽搐片刻，呼吸心跳停止，馬上切斷電源，現(xiàn)場未做搶 救，由出租車送住我院。急查：面色青紫，昏迷，雙瞳孔散大，對光反射消失，觸頸動脈無搏動， 口鼻無呼吸氣流，胸部無呼吸起狀。討論：1、電擊傷的急救原則2、院內(nèi)救護措施有哪些答案：1、急救原則：迅速脫離電源，注重現(xiàn)場急救，對心搏、呼吸驟停者實行心肺復(fù)蘇術(shù)。2、（1）保持呼吸道通暢，維持有效呼吸：為使呼吸與心跳恢復(fù)，應(yīng)盡早作氣管插管，給予人工呼吸機正壓供氧，并注意氣道內(nèi)分泌物的清除。2）維持有效循環(huán)：一般在人工呼吸和心臟按壓開始后仍未聽到心音時可使用心臟復(fù)蘇藥物。鹽