新版職業(yè)健康檢查表格模板

1、編 號：姓 名： 身份證號： 聯(lián)系電話： 單 位： 填表日期： 類 別： 上 崗 前：（ ） 在崗期間：（ ） 離 崗 時：（ ）職業(yè)健康檢查表中華人民共和國衛(wèi)生部印制頁腳內(nèi)容職業(yè)健康人員信息登記表姓名性別年 齡（歲）出生 日期總工齡（年）接害工齡（年）身份證號碼電話號碼籍貫家庭 住址毒害種類和名稱：用人單位（蓋章）：受檢人簽名：年 月 日、職業(yè)史（由受檢查本人填寫）頁腳內(nèi)容起止日期工作單位車間工種危害因素防護(hù)措施、既往史：三、急慢性職業(yè)病史：病名：診斷日期：診斷單位：是否痊愈：四、月經(jīng)史：初潮：歲經(jīng)期：（ ）天停經(jīng)年齡：歲周期：（）天五、生育史：現(xiàn)有子女人，流產(chǎn)次，早產(chǎn) 次，死產(chǎn)次，異常胎次

2、。六、煙酒史：不吸煙 偶吸煙 經(jīng)常吸煙 （）包/ 天，共年；不飲酒 偶飲酒 經(jīng)常飲酒 （ ）ml/ 天，共年；（ 在適合你的項目內(nèi)劃“” ）七、其它：八、 癥狀項目有持續(xù)時間項目有無持續(xù)時間頁腳內(nèi)容無1 頭痛-35 氣短-2 頭（暈）昏-36 胸悶-3 眩暈-37 胸痛-4失眠-38 咳嗽-5 嗜睡-39 咳痰-6 多夢-40 咯血-7 記憶力減退-41 哮喘-8 易激動-42 心悸-9 疲乏無力-43 心前區(qū)不適-10 低熱-44 食欲減退-11 盜汗-45 消瘦-12 多汗-46 惡心-13 全身酸痛-47 嘔吐-14 性欲減退-48 腹水-15 禮物模糊-49 腹痛-16 視力下降-50

3、 肝區(qū)痛-17 眼痛-51 腹瀉-18 羞眠-52 便秘-19 流淚-53 尿頻-20 嗅覺減退-54 尿急-21 鼻干-55 尿血-22 鼻堵-56 皮下出血-23 流鼻血-57 皮膚瘙癢-頁腳內(nèi)容24 流涕-58 皮疹-25 耳鳴-59 浮腫-26 耳聾-60 脫發(fā)-27 口渴-61 關(guān)節(jié)痛-28 流涎-62 四肢麻木-29 牙痛-63 動作不靈活-30 牙齒松動-64 月經(jīng)異常-31 刷牙出血-6532 口腔異味-6633 口腔潰瘍-6734 咽痛-68醫(yī)生簽名： 陳運(yùn)榮 年 月 日說明： 1、有上述癥狀用“ +”表示，無上述癥狀用“ - ”表示。2、持續(xù)時間用年或月表述。九、體征項目檢

4、查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽字）備注一般 情況一般狀況正常楊守文脈率次/分血壓/mmHg五官視力裸視L R嚴(yán)開武矯正L R晶體正常眼底正常外耳正常聽力左5右5鼻正常頁腳內(nèi)容口腔正常咽喉正常內(nèi)科心臟正常陳運(yùn)榮肺正常肝正常脾正常外科甲狀腺正常楊守文淺表淋巴結(jié)正常皮膚粘膜正常神經(jīng) 系統(tǒng)皮膚劃紋癥正常陳運(yùn)榮膝反射正常跟腱反射正常肌力正常肌張力正常共濟(jì)運(yùn)動正常感覺異常正常三顫正常病理反射正常其他十、化驗及其它檢查項目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽字）備注血白細(xì)胞 109/L金汝艷紅細(xì)胞 1012/L血小板 109/L血紅蛋白 g/L中性淋巴單核血：鉛/ 鋅卟啉原全血：膽堿酯酶頁腳內(nèi)容尿尿蛋白金汝艷紅細(xì)胞白細(xì)胞管型尿：鉛汞砷

5、鎘氟錳尿： 氟基乙酰丙酸肝功 能SGPT金汝艷HBsAg肺功 能FVC陳運(yùn)榮FEV1FEV1/FVC心電 圖趙正興B超 肝趙正興膽脾胸部X線 趙正興其他一、化驗單結(jié)果及醫(yī)師評語：頁腳內(nèi)容化驗單及其它檢查報告粘貼處：體檢結(jié)論：主檢醫(yī)師簽名：趙正興終檢專家簽名：年月日陳運(yùn)榮月日中華人民共和國職業(yè)病防治法摘錄第四條 勞動者依法享有職業(yè)衛(wèi)生保護(hù)的權(quán)利頁腳內(nèi)容用人單位應(yīng)當(dāng)為勞動者創(chuàng)造符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的工作環(huán)境和條件， 并采取措施保障勞動者獲得職業(yè)衛(wèi)生保護(hù)。第十四條 用人單位應(yīng)當(dāng)依照法律、法規(guī)要求，嚴(yán)格遵守國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實職業(yè)病預(yù)防措施，從源頭上控制和消除職業(yè)病危害。第三十四條 用人單

6、位與勞動者訂立勞動合同（含聘用合同，下同）時，應(yīng)當(dāng)將工作過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇等如實告知勞動者，并在勞動合同中寫明，不得隱瞞或者欺騙。第三十七條 用人單位應(yīng)當(dāng)為勞動者建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案，并按照規(guī)定的期限妥善保存。第四十八條 用人單位應(yīng)當(dāng)如實提供職業(yè)病診斷、鑒定所需的勞動者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史、工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果等資料； 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)監(jiān)督檢查和督促用人單位提供上述資料；勞動者和有關(guān)機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)提供與職業(yè)病診斷、鑒定有關(guān)的資料。第五十六條 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病病人時， 應(yīng)當(dāng)告知勞動者本人并及時通知用人單位。用人單位應(yīng)當(dāng)及時安排對疑似職業(yè)病病人進(jìn)行診斷；在疑似職業(yè)病病人診斷或者醫(yī)學(xué)觀察期間，不得解除或者終止與其訂立的勞動合同。疑似職業(yè)病病人在診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的費用，由用人單位承擔(dān)。第五十九條 職業(yè)病病人除依法享