腰椎間盤突出癥中西醫(yī)結(jié)合診療方案

1、腰椎間盤突出癥臨床路徑（一）適用對象。中醫(yī)診斷：第一診斷腰痛（TCD編碼：BGSOO0西醫(yī)診斷：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10 : M51.0fG99.2*/M51.1G55.1*/M51.2 ）行椎間盤微創(chuàng)介入、針灸及理療等非外科手術(shù)綜合治療（二）診斷。外科學(xué)（第七版）（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社）典型腰椎間盤突出癥病人，根據(jù)病史、癥狀、體征，以及 X線平片上相 應(yīng)神經(jīng)節(jié)段有椎間盤退行性表現(xiàn)者即可作出初步診斷。結(jié)合CT、 MRI等方法，能準(zhǔn)確地作出病變間隙、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要 引起癥狀部位的診斷。如僅有 CT MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷 本病。（三）中醫(yī)證候診

2、斷：標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)1 、血瘀證：2 、寒濕證：3、濕熱證：4、肝腎虧虛：（四）治療方案的選擇1、診斷明確，第一診斷為腰椎間盤突出癥。2、患者適合并接受中西醫(yī)結(jié)合等非外科手術(shù)治療。(五) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 15天六)進入路徑標(biāo)準(zhǔn)1、第一診斷必須符合腰痛(TCD編碼：BGSOO0和腰椎間盤突出癥(ICD-10 : M51.0f G99.2* /M51.1G55.1*/M51.2)2、門診保守治療療效不佳者。3、患者同時并發(fā)其他疾病，但在治療期間無需特殊處理，也不 影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。4、有以下情況者不能進入本路徑：( 1 )有

3、手術(shù)指征者。(2)合并發(fā)育性椎管狹窄者(椎管比值=椎管矢狀徑/椎體矢狀 徑 V 0.75)( 3)治療部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者。 (4)曾經(jīng)接受腰椎手術(shù)治療或腰椎畸形者。(七) 中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注 意證候的動態(tài)變化。(八) 微創(chuàng)介入術(shù)前準(zhǔn)備 1-3 天。1 、必須的檢查項目：( 1 )血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；( 2 )肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；( 3)凝血功能；(4)胸片或胸透、心電圖；（5） CT或 MR。2、根據(jù)患者病情可選擇：（ 1）超聲心動圖（老年人或既往有相關(guān)病史者） ；（ 2）對于部分診斷不明確的患者，術(shù)前可能需要肌電圖、

4、誘發(fā) 電位檢查、椎間盤造影、小關(guān)節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確 診；（ 3）有相關(guān)疾病者必要時請相應(yīng)科室會診。（九）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號）執(zhí)行。（十）手術(shù)日為入院第 2-4 天。1、麻醉方式：局部麻醉。2、手術(shù)方式：靶點射頻熱凝；靶點射頻熱凝 +選擇性神經(jīng)根阻滯； 靶點射頻熱凝 +靶點臭氧消融。（十一）術(shù)后住院恢復(fù) 4-11 天。術(shù)后處理： 1、抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號）執(zhí)行；2、術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議 ；3、激素、脫水藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及內(nèi)服中藥；4、針刺、艾灸、超短波、

5、紅紅外線等；5、術(shù)后康復(fù)：支具保護下逐漸進行功能鍛煉。十二）出院標(biāo)準(zhǔn)。1、體溫正常，常規(guī)化驗指標(biāo)無明顯異常。2、療效評價達到優(yōu)良。（十三）變異及原因分析。1、圍手術(shù)期并發(fā)癥：椎間隙感染、神經(jīng)根熱損傷、低顱壓綜合 癥等造成住院日延長和費用增加。2、內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管 病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進一步治療， 從而延長治療時間，并增加住院費用。3、由于病情不同，非外科手術(shù)療效差異較大，可能導(dǎo)致住院費 用存在差異。（十四）難點分析1. 、辨病易辨證難。 辨證對于疾病的治療至關(guān)重要， 直接影響治法、 組方，關(guān)系到疾病的預(yù)后，所以提高臨床辨證準(zhǔn)確率

6、就顯得棘手， 應(yīng)加強中醫(yī)知識儲備，提高臨床辨證率。2、腰椎間盤突出合并退行性變?nèi)缱甸g隙明顯變窄、黃韌帶肥厚及關(guān) 節(jié)突關(guān)節(jié)變性含氣、增生，腰腿痛病史超過 3 月。3、椎間盤突出大， 有手術(shù)適應(yīng)癥， 但患者暫時拒絕西醫(yī)外科開放手術(shù)， 要求非手術(shù)治療。4、治療后疼痛緩解，但下肢麻木發(fā)涼等癥狀不消失。5、鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。腰痛（腰椎間盤突出癥）中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表單適用對象：中醫(yī)診斷：第一診斷腰痛（TCD編碼：BGSOO0西醫(yī)診斷：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10 :M51.0f G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2）行椎間盤微創(chuàng)介入、針灸及理療等非外科手術(shù)綜合治療患者姓名：性別

7、：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時間住院第1天住院第2-4天（手術(shù)日）住院第4-5天（術(shù)后第1-3天）詢問病史、體格檢查上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，注意中醫(yī)四診信息采集繼續(xù)進行相關(guān)檢查術(shù)后病情變化下達醫(yī)囑、開出各項根據(jù)化驗和相關(guān)檢注意觀察疼痛緩解程檢杳單查結(jié)果，對患者的手度完成首次病程記錄術(shù)風(fēng)險進行評估注意神經(jīng)功能變化完成入院記錄必要時請相關(guān)科室主完成初步診斷會診要對癥處理根據(jù)病史、體檢、診向患者及家屬交待CT/MRI等，行術(shù)前療病情和注意事項討論，確定手術(shù)方案工完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)作前評估完成術(shù)前小結(jié)、上級 醫(yī)師查房記錄等病 歷書寫簽署手術(shù)知情同意 書、

8、自費用品協(xié)議書向患者及家屬交待 病情及圍手術(shù)期注 意事項手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄元成術(shù)后病程注意神經(jīng)功能變化重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：康復(fù)針灸科護理常規(guī)二級護理飲食絕對平臥硬板床休息針刺、艾灸超短波、紅外線患者既往基礎(chǔ)用藥長期醫(yī)囑：康復(fù)針灸科護理常規(guī) 一級護理飲食絕對平臥硬板床休息患者既往基礎(chǔ)用藥消炎鎮(zhèn)痛藥中藥湯劑長期醫(yī)囑：康復(fù)針灸科護理常規(guī) 一級護理飲食絕對平臥硬板床休息患者既往基礎(chǔ)用藥消炎鎮(zhèn)痛藥中藥注射劑靜滴抗生素神經(jīng)營養(yǎng)藥物消炎鎮(zhèn)痛藥中藥注射劑靜滴中藥湯劑脫水劑抗生素針刺、艾灸神經(jīng)營養(yǎng)藥物神經(jīng)營養(yǎng)藥物超短波、紅外線中藥湯劑或中成藥臨時醫(yī)囑：中藥注射劑靜滴請相關(guān)科室會診術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備在局麻下行

9、靶點射頻熱凝；靶點射頻熱凝+選擇性神經(jīng)根阻滯靶點射頻熱凝+靶臨時醫(yī)囑：點臭氧消融血常規(guī)、尿常規(guī)、大抗生素皮試便常規(guī)抗菌素凝血功能顯影劑皮試肝腎功能、電解備皮質(zhì)、血糖心電血壓、血氧監(jiān)護胸透、心電圖吸氧 CT/MRI其他特殊醫(yī)囑超聲心動（根據(jù)患者情況選擇）主入院宣教：介紹病房宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護要環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備備理措施護入院護理評估觀察患者病情變化飲食指導(dǎo)理心理和生活護理安撫疏導(dǎo)、健康教育工作病無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：情1.1.1.變2.2.2.異記錄時住院第6-8天住院第7-14天住院第8-15天間（術(shù)后第4-7天）（出院前日）（出院日）上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查

10、房，注意交代出院注意事完成常規(guī)病歷書寫術(shù)后病情變化項、復(fù)查日期注意判斷病情變化上級醫(yī)師查房，明確完成出院記錄依據(jù)術(shù)前癥狀緩解是否出院通知出院程度判斷是否需要依據(jù)術(shù)前癥狀緩解制定康復(fù)計劃，指椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯及程度判斷是否需要導(dǎo)患者出院后功能針刀治療、確定治療椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯及鍛煉主方法、用藥及治療時針刀治療、確定治療開具出院診斷書要間方法、用藥及治療時診間療是否需要痹痛散家工庭治療作完成常規(guī)病歷書寫完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等示范指導(dǎo)腰背肌功能鍛煉長期醫(yī)囑：康復(fù)針灸科護理常規(guī) 一級護理飲食絕對平臥硬板床休長期醫(yī)囑：康復(fù)針灸科護理常規(guī)二級護理飲食絕對平臥硬板床休長期醫(yī)囑康復(fù)針灸科護理常規(guī)停止所有長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑開具出院醫(yī)囑重息息出院帶藥患者既往基礎(chǔ)用藥患者既往基礎(chǔ)用藥點八、消炎鎮(zhèn)痛藥消炎鎮(zhèn)痛藥中藥注射劑靜滴中藥注射劑靜滴醫(yī)停抗生素神經(jīng)營養(yǎng)藥物停激素中藥湯劑囑神經(jīng)營養(yǎng)藥物針刺、艾灸中藥湯劑超短波、紅外線