中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷與治療

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷與治療翱州囀芻第22卷第10iv12007年5月japplclinpediatr,vo1.22no,10,may.2007?幸家論壇?中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷與治療陳宗波(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒內(nèi)科,山東青島266003)?721?diagnosisandmanagementofcentralnervoussysteminfectioninchildrenchenzo一b0(departmentofpediatrics,theaffiliatedhospitalofmedicalcollege,qingdaouniversity,qingdao266003,china)摘

2、要:兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床常見,主要表現(xiàn)為腦膜刺激和腦實質(zhì)受損的癥狀和體征.臨床表現(xiàn)和腦脊液檢查是主要的診斷依據(jù).通常難以從血液或腦脊液中檢測到病原體,而對腦脊液中病毒核酸的聚合酶鏈反應(yīng)(pcr)檢查已成為病毒性中樞感染的常用診斷方法.ct和mri有時可提供重要的診斷依據(jù).腦電圖作為一種非特異性的檢測手段,對急性期患兒的預(yù)后有預(yù)測價值.早期發(fā)現(xiàn),正確診治和及時救治重癥患兒是降低本病致殘率和病死率的關(guān)鍵.實用)l科艋床雜志.2007.22ilo】:721725關(guān)鍵詞:感染;中樞神經(jīng)系統(tǒng);兒童;臨床中圖分類號:r729文獻標(biāo)志碼:a文章編號:1003515x(2007)10072105兒童中樞神

3、經(jīng)系統(tǒng)感染主要包括病毒性腦膜炎和腦炎,化膿性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎,是世界各國兒童致殘和死亡的重要原因之一,其臨床特點為發(fā)熱,頭痛,嘔吐,煩躁不安,驚厥,嗜睡,昏迷,前囟隆起,頸項強直,腦脊液改變.一,病毒性腦膜炎和腦炎病毒性腦膜炎和腦炎是兒童時期的常見病u,雖然疫苗接種能預(yù)防許多病毒引起的神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病,如脊髓灰質(zhì)炎,麻疹腦炎,腮腺炎腦膜腦炎,乙型腦炎等,但仍有許多其他病毒感染對發(fā)育期和成熟中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能造成嚴(yán)重危害.引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病毒主要包括腸道病毒屬的柯薩奇病毒,?？刹《?腸道病毒71型等,皰疹病毒屬的單純皰疹病毒,人類皰疹病毒6型,巨細胞病毒,eb病毒,水痘病毒等.1

4、.流行病學(xué)國內(nèi)外的研究結(jié)果表明,腸道病毒是引起小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第一位的病原體,單純皰疹病毒所致者雖然較腸道病毒發(fā)生率低,但多以腦炎發(fā)病,有較高的致殘率和病死率.作者的實驗結(jié)果顯示,山東和武漢地區(qū)腸道病毒腦膜炎占無菌性腦膜炎的80%左右,腸道病毒腦炎占全年發(fā)生率的20%左右,占510月份的30%左右;培養(yǎng)結(jié)果顯示,多數(shù)腸道病毒血清型可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,多呈散發(fā),某些血清型可引起局部暴發(fā)流行,血清型與臨床損害缺乏明確的對應(yīng)關(guān)系.北京兒童醫(yī)院資料顯示,97例急性腦炎患兒中35例可查到明確的病原,其中腸道病毒15例(約15.4%,15/97例),其次是腮腺炎和風(fēng)疹病毒,分別有7例和6例,單純皰

5、疹病毒2例;河北地區(qū)178例病毒性腦炎患兒中133例腦脊液病毒檢測陽性,69例腸道病毒,占38.7%(69/178例),單純皰疹病毒44例(24.7%,44/178例).美國疾病預(yù)防與控制中心(cdc)統(tǒng)計,腸道病毒性腦膜炎占無菌性腦膜炎總數(shù)的85%,10%20%病毒性腦炎由腸道病毒引起.收稿日期:2007一o322.作者簡介:陳宗波,女,主任醫(yī)師,教授,博士學(xué)位,博士生導(dǎo)師,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會感染學(xué)組委員,中華醫(yī)學(xué)會青島市兒科分會副主任委員,全國兒童臨床病毒協(xié)作組成員,山東省衛(wèi)生系統(tǒng)杰出學(xué)科帶頭人,青島市專業(yè)技術(shù)拔尖人才,研究方向為神經(jīng)系統(tǒng)疾病,先后完成科研課題4項,發(fā)表論文4o余篇,獲山

6、東省科技進步二等獎和青島市科技進步二等獎各1項,電子信箱drehen001126.eom.2.臨床表現(xiàn)病毒性腦膜炎是病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見疾病.引起本病的病毒中,腸道病毒最為常見,而單純皰疹病毒,腺病毒,水痘-帶狀皰疹病毒,巨細胞病毒,eb病毒,風(fēng)疹病毒,麻疹病毒,輪狀病毒等大多同時侵犯腦實質(zhì)引起腦炎或腦膜腦炎,也有單純引起腦膜炎的報道.本病主要臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱,頭痛,嘔吐和腦膜刺激征,但嬰幼兒出現(xiàn)典型的腦膜刺激征者較少.部分病例可伴輕微腦實質(zhì)受累而表現(xiàn)出不同程度的意識障礙,如易激惹,嗜睡或昏睡等.一般不出現(xiàn)嚴(yán)重的腦實質(zhì)損害癥狀,如昏迷,癱瘓或驚厥持續(xù)狀態(tài).神經(jīng)系統(tǒng)以外的伴隨癥狀常可為診

7、斷提供線索,如腮腺炎病毒腦膜炎常有腮腺及頜下腺腫痛;腸道病毒感染可有皮疹;eb病毒感染常有淋巴結(jié)大或輕度肝區(qū)觸痛及皮疹等.病毒性腦膜炎的基本特征是急性起病,病程相對較短,一般為數(shù)lt至2周,預(yù)后大多良好.典型病毒性腦炎患兒前驅(qū)期多有發(fā)熱,惡心,厭食,嘔吐,視力模糊,肌痛等非特異性癥狀,其后迅速出現(xiàn)頭痛,畏光,噴射狀嘔吐,頸項強直,嗜睡,神智改變等腦組織受累的表現(xiàn),重者出現(xiàn)定向力障礙,昏迷,癱瘓,驚厥持續(xù)狀態(tài)等.病毒性腦炎急性期通常持續(xù)數(shù)日至23周,但恢復(fù)可能較慢,需數(shù)周至數(shù)月才能恢復(fù)功能至最大限度.遠期隨訪發(fā)現(xiàn),病毒性腦炎恢復(fù)期的表現(xiàn)包括集中注意力困難,易疲乏,震顫和性格改變等,病情恢復(fù)后數(shù)年

8、內(nèi)患兒出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難,行為異常,復(fù)發(fā)性驚厥等神經(jīng)精神癥狀的危險性較高.腦脊液檢查一般顯示細胞數(shù)有輕到中度增高,通常以單核細胞為主.腦脊液中蛋白可輕度增高,糖,氯化物往往正常.通常難以從血液或腦脊液中分離到病毒,而pcr技術(shù)檢查腦脊液中病毒核酸已成為病原診斷的常用方法”.頭顱mri因其分辨率更高,較ct更能準(zhǔn)確顯示各型病毒性腦炎病變的性質(zhì),部位及形態(tài),磁共振彌散加權(quán)成像(dwi)對發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎急性期的病灶較t1wi或t2wi敏感,能在早期發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎的異常信號.腦電圖(eeg)對急性期腦炎的預(yù)后有預(yù)測價值.eeg只表現(xiàn)為背景波輕.中度異常和高波幅慢波者,臨床恢復(fù)較快,預(yù)后良好,一般無后遺癥;若

9、eeg的睡眠生理波消失,則臨床恢復(fù)較慢;eeg廣泛低波幅者提示預(yù)后不良,并常留有智能,性格,運動等后遺癥,雙側(cè)或一側(cè)電沉默,預(yù)示有臨床死亡的可能.?722?李i朋瞄第22卷第10ltllzoo7年5月japplclinpediatr,vol22no.10.may.200”/3.治療病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染主要以對癥治療為主,阿昔洛韋和某些中藥成分的非特異性抗病毒作用各家報道不一,也缺乏正規(guī),系統(tǒng)的隨機對照研究.目前缺乏特異,高效的抗病毒藥物.近期國外報道一種新藥pleeonaril,其口服吸收好,不良反應(yīng)小,對小rna病毒科的病毒,特別是腸道病毒引起的腦膜炎,急性弛緩性麻痹等有較好療效,在美國已

10、進入期臨床,其作用機制可能是通過阻止病毒與宿主細胞受體的結(jié)合而抑制病毒復(fù)制.干擾素(ifn)具有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)等作用,ifn-0【治療病毒性腦炎已有10余年歷史,國內(nèi)自1995年以來約有近100篇有關(guān)ifn治療病毒性腦炎的報道,認為早期應(yīng)用可逆轉(zhuǎn)病毒對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷,但目前尚無統(tǒng)一治療方案.一般ifn0【100300萬u/次,肌注,1次/d,35d為1個療程.對癥治療主要包括以下幾個方面.(1)高熱的處理:高熱可增加腦血流量和腦代謝率,并加重腦水腫及多系統(tǒng)功能障礙,易誘發(fā)驚厥促進呼吸衰竭及腦疝的發(fā)生,積極控制高熱可降低病死率和致殘率.控制高熱有物理降溫和藥物降溫等.(2)積極控制驚厥:臨床資

11、料顯示,病毒性腦炎患兒抽搐與否與預(yù)后無關(guān),抽搐程度和持續(xù)時間與預(yù)后密切相關(guān).出現(xiàn)過度興奮,多動,燥狂,反復(fù)驚厥或持續(xù)狀態(tài)者地西泮靜脈注射是現(xiàn)場急救的首選藥物,可快速有效控制驚厥發(fā)作.負荷量首劑為0.20.3mg/kg,1mg/min速度,原藥靜脈注射,必要時15min后重復(fù)1,2次,若驚厥不能有效控制,劑量可遞增至0.30.4mg/kg,但每次總量不超10mg,幼兒1次不超過2mg.反復(fù)驚厥發(fā)作者以后可靜脈滴注維持給藥,12p,g/(kg?min),每分鐘增加1kg,達到發(fā)作控制或腦電圖癇性放電消失的劑量一般為315(kg?min).發(fā)作停止后維持用藥2448h緩慢減量至停藥.用藥過程中應(yīng)密切

12、監(jiān)護患兒的各項生命體征.一般病毒性腦炎在驚厥控制后不需長期口服抗癲癇藥.但反復(fù)全面性,局限性發(fā)作狀態(tài),局限性發(fā)作后有運動,言語等障礙,昏迷超過24h伴有抽搐者,影像學(xué)有局灶性炎性反應(yīng)病灶或梗死灶者,這些病例遺留癲痢的可能性較大,近期反復(fù)發(fā)作也易加重腦損傷,故在負荷量后,建議加用口服抗癲癇藥.(3)顱內(nèi)高壓的治療:病毒性腦炎所致的顱內(nèi)壓增高主要為血管源性和細胞毒性.治療時應(yīng)床頭抬高30度,維持輕度脫水狀態(tài),但要保證血壓及微循環(huán)正常.治療顱內(nèi)高壓的第一線藥物是甘露醇,顱高壓急性期用甘露醇0.51.0g/(kg-次),每68h1次.恢復(fù)期可逐漸延長問隔或換用甘油果糖,34d逐漸停用.有腦疝征兆者要加

13、大劑量,首次2.0g/kg,2h后重復(fù)1.0g/(kg?次),繼之每24h予1.0g/kg.當(dāng)前囟張力降低,顱壓改善,瞳孔等大,呼吸節(jié)律正常后改為o.51.0g/(kg?次).病情穩(wěn)定后漸延長為68h1次,或改與甘油果糖交替使用.有心,肺,腎功能不全者,可先給利尿劑或同時予強心劑.(4)激素的應(yīng)用:關(guān)于激素在病毒性腦炎治療中的使用問題一直存在爭議,但目前多數(shù)學(xué)者主張病毒性腦炎診斷明確后,早期使用糖皮質(zhì)激素治療.對重癥病毒性腦炎,認為較大劑量,短療程使用可能有利于炎癥和腦水腫的消除,從而降低腦炎病死率和減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥.治療病毒性腦炎時主要使用以下三種激素:地塞米松:目前劑量很不一致,但多數(shù)專

14、家建議首選地塞米松,0.51.o/(kg?次),2,3次/d23d后減量至0.10.5mg/(kg?次),根據(jù)病情應(yīng)用37d.本藥起效慢,1224h達最大藥效,作用持續(xù)35d,與甘露醇合用,兩藥的作用時間長短互補,有利于穩(wěn)定持久的降低顱壓.甲潑尼龍:12mg/(kg?次),2,3次/d,連用23d后減量,一般應(yīng)用37d.氫化可的松:每次10mg/(kg?次),2,3次/d靜脈滴注,連用23d后減量或停藥.(5)注射用丙種球蛋白(ivig)治療:近年來國內(nèi)外用ivig治療各種病毒性腦炎或腦脊髓炎的臨床報道較多,并取得較好療效j,ivig除可抑制病毒外,還可通過滅活補體活化產(chǎn)物,抑制獨特型抗體,封

15、閉巨噬細胞fc受體,抑制多種炎性介質(zhì)等下調(diào)免疫反應(yīng),減輕炎性反應(yīng).大量臨床資料顯示,對于重癥病毒性腦炎,早期,足量,足療程ivig同時配合激素,甘露醇等治療可降溫,止驚,降顱壓,減輕腦水腫,縮短意識障礙時間,減輕腦實質(zhì)損害癥狀,縮短住院時間.3種使用方法:400mg/(kg?d)連用5d,1.0g/(kg?d)連用2d,2.0g/(kg?d)使用1d,關(guān)于每種方法的優(yōu)劣目前仍缺少系統(tǒng)的治療研究,但在心肺功能障礙時不用第三種方法.目前普遍認為ivig治療是一種安全有效的方法,臨床上觀察到少數(shù)使用ivig后出現(xiàn)一些不良反應(yīng),如發(fā)熱,皮疹,寒戰(zhàn),惡心,胸悶等,但均不嚴(yán)重.(6)納絡(luò)酮的應(yīng)用:重癥病毒

16、性腦炎出現(xiàn)昏迷的患兒,glasgow評分7分者,早期,大劑量使用納洛酮,可改善呼吸抑制,促進意識恢復(fù),調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)興奮及抑制功能,改善微循環(huán),減輕腦水腫,減輕腦結(jié)構(gòu)損害,從多種途徑調(diào)節(jié)大腦皮層和腦干的功能.該藥不良反應(yīng)較輕.推薦劑量為中度以上昏迷者首劑0.40.8mg靜脈注射;以后0.41.2mg靜脈滴注,1次/24h,病情穩(wěn)定后1224h停藥.若生命指征平穩(wěn),治療反應(yīng)良好時,意識狀態(tài)應(yīng)進行性好轉(zhuǎn);若無改善,應(yīng)警惕預(yù)后險惡.(7)神經(jīng)細胞保護劑:在病毒性腦炎的急性期,恢復(fù)期給予適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)細胞保護劑可減輕神經(jīng)組織的損害,并促進其功能的恢復(fù).目前國內(nèi)常用的神經(jīng)細胞保護劑主要有:腦細胞代謝活化劑,目

17、前常用的有胞磷膽堿,-氨酪酸,吡拉西坦,腦活素,醋谷胺等.鈣通道拮抗劑:防止鈣細胞內(nèi)流,擴張腦血管,改善腦組織循環(huán).目前臨床上多使用氟桂利嗪,尼莫地平等進行治療.神經(jīng)生長促進因子:包括神經(jīng)生長因子和成纖維細胞生長因子,目前國內(nèi)缺少大樣本臨床使用的經(jīng)驗報告.神經(jīng)節(jié)苷脂(gm):gm.是一種糖鞘脂,是哺乳動物細胞膜的組成成分,對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和再生起重要作用.目前gm.多由國外進口,價格昂貴,臨床經(jīng)驗不多.維生素b族藥物:維生素b.,b,b.:參與神經(jīng)代謝,是傳統(tǒng)的神經(jīng)營養(yǎng)藥物,且價格便宜,無不良反應(yīng),適宜較長時間使用.二,化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎(purulentmeningitis)簡稱化腦,

18、系由各種化膿菌感染引起的腦膜炎癥.zj,)l尤其是嬰幼兒較常見.h瞄第22卷第l0期20o7年5月japplclinpediatr,vol22no.10,may.2007臨床以發(fā)熱,嘔吐,頭痛及精神改變等癥狀,腦膜刺激征和腦脊液改變?yōu)樘卣?自使用抗生素以來其病死率已由50%90%降至10%以下,但因致殘率高,神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率占存活兒的1/3,因此仍是小兒嚴(yán)重感染性疾病之一.1.流行病學(xué)許多化膿菌都能引起腦膜炎.不同年代各種細菌在病因?qū)W上所占地位不同,也存在明顯的地理差異.據(jù)美國資料.化腦的人群年發(fā)病率為1/萬5/萬;5歲以下小兒的年發(fā)病率達8.7/萬,5歲以上者僅0.22/萬;2歲以內(nèi)發(fā)病

19、者約占本病的75%,高峰發(fā)病年齡為612個月.在我國.腦膜炎球菌,肺炎鏈球菌及流感桿菌引起的化腦占d,jl化腦總數(shù)2/3以上.不同年齡&jl感染的致病菌也有很大差異.新生兒易發(fā)生腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎,其中大腸桿菌占第一位,其次為金黃色葡萄球菌,變形桿菌,銅綠假單胞菌,產(chǎn)氣桿菌等.b溶血性鏈球菌b組所致者國外較多.細菌可通過多種途徑抵達腦膜,但通常腦膜炎是由菌血癥發(fā)展而來.細菌多由上呼吸道侵入,先在鼻咽部隱匿,繁殖,繼而進入血流,直接抵達營養(yǎng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管,或在該處形成局部血栓.并釋放出細菌栓子到血液循環(huán)中.由于&jl防御和免疫功能均較成人弱,病原菌易通過血腦脊液屏障到達腦

20、膜引起化腦.2.臨床表現(xiàn)d,jl呼吸道感染過程中,或不明原因突然發(fā)熱,伴嘔吐,頭痛及精神改變時要警惕發(fā)生化腦.各種細菌所致化腦的臨床表現(xiàn)大致相仿,可歸納為細菌感染引起的中毒癥狀,顱壓增高及腦膜刺激癥狀.其臨床表現(xiàn)在很大程度上取決于患兒的年齡.年長兒與成人的臨床表現(xiàn)相似,發(fā)病急,突然高熱,頭痛,嘔吐,食欲不振及精神萎靡等.嬰幼兒癥狀一般較隱匿或不典型,由于前囟尚未閉合,骨縫可裂開,而使顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激癥狀出現(xiàn)較晚,常先有呼吸系統(tǒng)或消化系統(tǒng)癥狀,如嘔吐,腹瀉,食欲減低,輕微咳嗽,然后出現(xiàn)發(fā)熱及易激惹,煩躁不安,面色蒼白,繼之嗜睡,頭后仰,感覺過敏,哭聲尖銳,眼神發(fā)呆,雙目凝視,有時用手打頭,搖

21、頭.新生兒特別是未成熟兒常起病隱匿,缺乏典型癥狀和體征.較常見的情況是嬰兒出生時正常,數(shù)日后出現(xiàn)肌張力低下,少動,哭聲微弱,吸吮力差,拒食,嘔吐,黃疸,發(fā)紺,呼吸不規(guī)則等非特異癥狀,發(fā)熱或有或無,重者體溫不升.較少見的宮內(nèi)感染出生時即可呈不可逆性休克或呼吸暫停,很快死亡.兒童時期化腦起病時神志一般清醒,病情進展可發(fā)生嗜睡,譫妄,驚厥和昏迷,頸項強直,克氏征與布氏征陽性.嚴(yán)重者在24h內(nèi)即出現(xiàn)驚厥,昏迷.若未及時治療,頸項強直加重頭后仰,背肌僵硬甚至角弓反張.皮膚出血點多見于流腦,但肺炎鏈球菌,流感桿菌所致腦膜炎亦偶可見到川.出血點很快發(fā)展成瘀斑并伴休克者,通常是暴發(fā)型流腦.當(dāng)有呼吸節(jié)律不整及異

22、常呼吸等中樞性呼吸衰竭癥狀,并伴瞳孔改變時,提示腦水腫嚴(yán)重已引起腦疝.新生兒和小嬰兒查體時多數(shù)僅見張力增高,而少有其他腦膜刺激征,前囟隆起亦出現(xiàn)較晚,極易誤診.唯有腰椎穿刺檢查腦脊液才能確診.化腦患兒白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增加,貧血常見?723?于流感桿菌腦膜炎.早期未用抗生素治療者,血及腦脊液培養(yǎng)可得陽性結(jié)果,能幫助確定病原菌.腦脊液常規(guī)可見典型化膿性改變.其外觀混濁或稀米湯樣,壓力增高.鏡檢白細胞甚多,每升可達數(shù)百至數(shù)萬,其中以多核細胞為主.糖定量常<2mmol/l.蛋白定性試驗多為強陽性,定量常在1g/l以上.將腦脊液離心沉淀,作涂片染色,常能見病原菌u,可作為早期選用抗生素治

23、療的依據(jù).一般的化腦不必常規(guī)進行頭顱ct或mri檢查,當(dāng)疑診顱內(nèi)有局限性膿腫,硬膜下積液或腦積水時可作此項檢查.3.治療(1)一般治療:病室應(yīng)空氣流通,溫度適宜.急性期患兒需嚴(yán)密守護觀察,定期測呼吸,脈搏,血壓,觀察尿量,呼吸狀況,瞳孔變化,以便及早發(fā)現(xiàn)休克與腦疝.化腦患兒急性期人量應(yīng)控制在10001200ml/(in?d),即正常生理需要量的75%.既要保證患兒人量.又要避免輸液量過多加重腦水腫.但對于并脫水者,應(yīng)按損失量補充.否則影響腦灌注.監(jiān)測血,尿滲透壓可早期發(fā)現(xiàn)血管升壓素分泌異常.此外加強支持療法,必要時輸血或血漿0(2)抗生素治療:治療化腦的關(guān)鍵是及時合理應(yīng)用抗菌藥物,而選擇抗生素

24、的關(guān)鍵是明確病原菌并根據(jù)藥物敏感試驗決定.病原菌尚未明確之前可根據(jù)不同年齡,季節(jié)結(jié)合臨床分析何種致病菌可能性大,選擇l,2種有效抗生素.在流腦流行季節(jié),年長兒童一般應(yīng)先考慮系腦膜炎雙球菌所致,若有瘀點,瘀斑則更可疑.可先用青霉素,氨芐西林,磺胺類藥物治療.病原菌未確定的散發(fā)病例,嬰幼兒多選用三代頭孢菌素,如頭孢曲松,頭孢噻肟.抗生素使用的劑量要足夠,全部療程均不減量.(3)糖皮質(zhì)激素治療:化腦患兒抗生素治療時,當(dāng)細菌被殺死或溶解后,釋放出內(nèi)毒素,肽聚糖等炎癥因子,導(dǎo)致腦膜炎癥一過性加重,易形成腦脊液循環(huán)通路的部分或完全梗阻及聽力損傷等后遺癥,因此在抗生素使用的同時必須用糖皮質(zhì)激素.地塞米松在應(yīng)

25、用抗生素前1530min或同時給予療效更好,劑量0.40.6me,/(kg?d),分2,3次靜脈注射,連用23d.三,結(jié)核性腦膜炎結(jié)核病目前仍是我國乃至全世界最重要的慢性傳染病之一,其患病率和病死率仍高.結(jié)核性腦膜炎(結(jié)腦)是s,jl結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型,好發(fā)于15歲小兒.早期發(fā)現(xiàn)及徹底治療d,jl原發(fā)性結(jié)核病,可大大減少結(jié)腦的發(fā)生.結(jié)腦治療過晚,不規(guī)則或病情較重,可出現(xiàn)腦積水,腦實質(zhì)損害,腦梗死,腦軟化及顱神經(jīng)障礙等并發(fā)癥.1.流行病學(xué)結(jié)核病的流行在世界上經(jīng)歷了20世紀(jì)6080年代的一個逐漸減少的時期后,自20世紀(jì)80年代中期又呈快速上升趨勢,以至于who在1993年宣告”全球結(jié)核病處于緊急

26、狀態(tài)”.當(dāng)前全球有130萬結(jié)核病兒童,每年40萬50萬兒童死于結(jié)核病.95%的結(jié)核病患者發(fā)生在發(fā)展中國家,世界上以東南亞和非洲結(jié)核病流行最為嚴(yán)重.我國從出生至14歲d,jl,肺結(jié)核患病率在1979年和1990年各為24.17/萬和17.21/萬,d,jl結(jié)腦患病率為0.06/萬.北京秈翻iil第22卷第l0期20o7年5月japplclinpediatr,vo1.22no.10,may.2007兒童醫(yī)院19641977年隨訪的1180例結(jié)腦患兒,3歲以下占56.7%,其中半數(shù)在1歲以內(nèi),以冬春季發(fā)病較多.2.臨床表現(xiàn)結(jié)腦患兒臨床上主要表現(xiàn)為一般結(jié)核中毒癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀.疾病早期患兒可

27、有發(fā)熱,食欲減退,睡眠不安,煩躁好哭或精神呆滯,不喜游戲,年長兒可訴頭痛,一般多輕微.12周后,頭痛持續(xù)并加重,常出現(xiàn)嘔吐,多為噴射性嘔吐,易激惹,煩躁或嗜睡交替,可有驚厥發(fā)作,但發(fā)作后意識尚清,往往出現(xiàn)便秘伴舟狀腹,此期患兒前囟飽滿或膨隆,克氏征,布氏征及巴氏征陽性,淺反射一般減弱或消失,腱反射亢進,此外常出現(xiàn)肌肉震顫及皮膚紅色劃痕等,可出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹,顱壓增高和腦積水的癥狀,體征及偏癱癥狀.若未及時治療,以上癥狀逐漸加重,神志由意識朦朧,半昏迷而進入昏迷,陣攣性或強直性痙攣發(fā)作頻繁,顱壓增高及腦積水癥狀更加明顯,可呈角弓反張,去腦或去皮層強直,終因伴呼吸和心血管運動中樞麻痹死亡.應(yīng)注意,嬰

28、幼兒結(jié)腦分期多不明顯,前驅(qū)期短暫或缺如,可以驚厥為首發(fā)癥狀.有人統(tǒng)計128例小于6個月嬰兒結(jié)腦的臨床癥狀,就診時已有67%發(fā)生驚厥,約1/3患兒驚厥發(fā)生在病程的3d內(nèi),其中10.9%以驚厥為首發(fā)癥狀.顱壓增高癥狀因顱縫開裂,前囟未閉可暫時得到緩沖,嘔吐發(fā)生率低,與較大年齡組相比,消化道癥狀中便秘不明顯,多為腹瀉;呼吸道癥狀突出,呼吸困難,喘憋較明顯.腦脊液檢查壓力增高,也可因炎性黏連,椎管梗阻而壓力降低.早期外觀多為無色透明,而中期或晚期可為混濁,呈玻璃樣,淺黃或橙黃色.65%的結(jié)腦患兒腦脊液標(biāo)本靜置24h,可有薄膜形成,典型的薄膜呈漏斗狀,從液面中央倒置至試管底部,用它做涂片更易找到結(jié)核桿菌

29、.ph降低呈酸性.白細胞輕至中度增高(25500)10/l,約2/3病例自細胞為(100500).10/l,約5%病例超過100010./l.多數(shù)病例(約86%)以淋巴細胞占優(yōu)勢,但在急性期或惡化期中性粒細胞可占優(yōu)勢.一般經(jīng)1周左右,轉(zhuǎn)變?yōu)榱馨图毎純?yōu)勢.偶見結(jié)腦患兒腦脊液白細胞數(shù)始終在正常范圍.腦脊液蛋白增高在40300mg/l.北京兒童醫(yī)院統(tǒng)計資料,40300mg/l占85.3%,大于300mg/l占5.1%,最高1例高達9g/l.蛋白水平顯著增高多提示腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙,脊髓蛛網(wǎng)膜炎性黏連,椎管梗阻.腦脊液糖水平降低,北京兒童醫(yī)院的資料顯示腦脊液糖2030mg/l占40.3%,低于20m

30、g/l占6.o%.氯化物降低占80.2%,氯化物降低較化腦明顯.糖和氯化物同時降低是結(jié)腦的典型改變.頭顱ct檢查對結(jié)腦診斷有意義,北京兒童醫(yī)院對50例結(jié)腦患兒做頭顱ct檢查發(fā)現(xiàn),最常見的異常為腦積水(66%),其次為腦梗死(34%),腦萎縮(16%),腦水腫(12%),結(jié)核瘤(10%),鈣化灶(8%)及硬膜下積液(4%),只有10%患兒無異常發(fā)現(xiàn).3.治療(1)一般療法:必須嚴(yán)格執(zhí)行下列各項措施:切斷與開放性結(jié)核患者的接觸;嚴(yán)格臥床休息,營養(yǎng)必須豐富,耐心喂養(yǎng),保證人量,昏迷患兒應(yīng)用鼻飼法,細心護理;最好能住院治療,只在條件不許可時才可考慮門診治療,但應(yīng)加強隨訪及督促堅持治療.(2)抗結(jié)核藥物

31、療法:治療原則為早期和徹底治療(不間斷治療和長期治療).目前多采用鏈霉素(sm),異煙肼(inh),利福平(rfp)和吡嗪酰胺(pza)合并治療.其中inh為主要藥物,整個療程自始至終應(yīng)用.療程1.01.5年,或腦脊液正常后不少于0.5年.sm:2030m(kg?d),肌注1次/d,最大量不超過750mg/a,12個月后根據(jù)病情改為隔日1次,總療程3個月左右.需要進行電測聽檢測以防耳毒性.inh:1020ms/(kg?d),1次頓服,最大劑量不超過400mg/d,療程1.01.5年.rfp:1015ms/(ks?d),最大量不超過450mg/a,療程69個月,必要時1年.pza:2030ms/

32、(kg?d),口服,最大量不超過1.5g/d,療程36個月.乙硫異煙胺:1015ms/(kg?d),最大量不超過500mg/a,療程6個月,一般為代替rfp或pza.(3)激素療法:治療原則為必須與有效的抗結(jié)核藥物同時應(yīng)用,越早越好.由于激素有炎性反應(yīng),抗過敏,抗毒和抗纖維性變的作用,可使中毒癥狀及腦膜刺激癥狀迅速消失,降低顱壓及減輕和防止腦積水的發(fā)生,為配合抗結(jié)核藥物的有效輔助療法.激素對腦底腦膜炎型效果最好,如患兒已到腦膜腦炎型,極晚期或已發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔梗阻以及并結(jié)核瘤時,激素的效果不理想.激素的劑量和療程要適中,潑尼松或潑尼松龍1.52.0mg/(kg?d),最大量不超過45mg/a;地

33、塞米松比潑尼松強5倍,故劑量為其1/5;氫化可的松在急性期可靜脈滴注12周,5mg/(kg?d).激素于用藥后46周后緩慢減量,根據(jù)病情在23個月內(nèi)減完.(4)腦積水的治療:腦積水的控制常為治療中常見的問題,病程12周即可從臨床診斷出腦積水.可經(jīng)ct檢查,側(cè)腦室穿刺及引流證實.北京兒童醫(yī)院病理證實的85例結(jié)腦并腦積水中,13%病程短于2周.根據(jù)作者對140例側(cè)腦室穿刺及引流的經(jīng)驗,認識到及早控制腦積水非常重要.對腦積水的治療除常規(guī)使用激素外,可采用以下措施:側(cè)腦室穿刺:適用于急性腦積水,用其他降顱壓措施無效或疑有腦疝形成時.持續(xù)引流時問l3周,一般做1,2次即可控制,引流量可達50200ml/

34、d.引流時應(yīng)注意固定好側(cè)腦室穿刺針,以免損傷腦組織,并經(jīng)常觀察腦脊液壓力,防止壓力過低引起腦出血.特別注意防止繼發(fā)感染.對慢性進行性腦積水只可起到緩解癥狀的作用,而難于根本解決問題.高滲液應(yīng)用:其作用原理為當(dāng)靜脈快速滴人高滲液后,由于血與腦脊液之間滲透壓之差而產(chǎn)生降顱壓作用.常用的高滲液有甘露醇,山梨醇,500g/l葡萄糖或尿素和甘露醇混合液.1.01.5g/(kg?次),于30rain內(nèi)快速靜脈注射,必要時可2,3次/d.乙酰唑胺:為碳酸酐酶抑制劑,可能由于抑制腦室脈絡(luò)叢碳酸酐酶的作用,從而使腦脊液生成減少,降低顱壓,作用較慢.2040mr,/(kg?d),分2,3次口服,療程宜長,可數(shù)周至

35、0.5年.配合側(cè)腦室引流或高滲液靜點治療之前后應(yīng)用,以彌補二者不能長期應(yīng)用的不足.對慢性腦積水其他降壓措施不易堅持時更為適用.其不良反應(yīng)在較小嬰兒可發(fā)生代謝性酸中毒,必要時可同時服用碳酸氫鈉預(yù)防.少見的不良反應(yīng)有血尿伴腹痛,停藥后很快恢復(fù).分流手術(shù):如果由于腦底腦膜黏連梗阻致發(fā)生梗阻性腦積水時,以上療法均難以奏效,長期應(yīng)用側(cè)腦室引流只可起到緩解癥狀秈囀芻第22卷第l02007年5月japplclinpediatr,vo1.22no.10,may.2007的作用,且難于長期堅持,此時在抗結(jié)核藥物治療,炎性反應(yīng)基本被控制的情況下,可考慮采用腦室腦池分流術(shù).北京兒童醫(yī)院3例梗阻性腦積水患兒手術(shù)后效果

36、尚滿意,其中1例死亡;2例存活,其中1例已存活達10余年.對癥治療:高熱及驚厥不止時可用冬眠號或抗驚厥藥物.為改善神經(jīng)系統(tǒng)代謝過程可用谷氨酸,復(fù)合維生素b,維生素b:及大量維生素c等.多動者可加用鹽酸苯海索2mg,2,3次/d,有肢體障礙,失語時,說明腦實質(zhì)有病變,其中大部分為腦血管病變,早期應(yīng)用血管擴張藥物似有一定幫助.參考文獻:1sejvarjj.theevolvingepidemiologyofviralencephalitisj.currot)inneurol,2006,19(4):350357.j2jwangt,rumbaughja,natha.virusesandthebrain:

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