第一季度病歷質(zhì)量季度總結(jié)

1、2013年第1季度終末歸檔病歷總結(jié)醫(yī)院對(duì)我科1季度378份歸檔病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，總體看病歷質(zhì)量有所改 善，檢查結(jié)果如下：甲級(jí)病歷361份，占病歷總數(shù)的95%乙級(jí)病歷17份，占病歷總數(shù)的5% 無丙級(jí)病歷，檢查結(jié)果見下表：月份平均分返修率甲級(jí)率90分病歷數(shù)質(zhì)控病歷數(shù)2日歸檔數(shù)超7日歸檔數(shù)出院人數(shù)2日歸檔率7日歸檔率一月96.2436%93.3%91332413382.01%二月97.0217.92%98.11%3109132210911.93%79.80%三月97.4124.26%96.32%513641013729.93%100.0%1、主要存在問題:2、S3每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆

2、簽名（醫(yī)囑無醫(yī)師O3記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果（未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理3、的記錄）病案首頁A:各項(xiàng)目填寫正確、完整、規(guī)范（某項(xiàng)目未填寫、填寫不規(guī)范或填寫錯(cuò)誤）4、出院記錄C :出院記錄填寫內(nèi)容過于簡單、不完整或填寫錯(cuò)誤，醫(yī)護(hù)出入院時(shí)間不一致5、整個(gè)病歷書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)6、缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對(duì)患者的核對(duì)記錄，無安全核查表或7、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，或填寫不規(guī)范、錯(cuò)誤填寫及完成不及時(shí)病案首頁附頁各項(xiàng)目填寫正確、完整、規(guī)范（某項(xiàng)目未填寫、填寫不規(guī)范或填寫錯(cuò)誤）首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄：記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)（未記錄上級(jí)醫(yī)師查房

3、對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)）9、手術(shù)前一天無主刀醫(yī)師術(shù)前查看患者的記錄。10、長期、臨時(shí)醫(yī)囑個(gè)別護(hù)士未簽名和執(zhí)行時(shí)間。11、缺自動(dòng)出院簽字。具體存在問題如下: 一月份返修病歷101942090科內(nèi)未質(zhì)控即提交病歷102122490C;S3;無出院記錄；無簽名101542290A;O11;O13;R9;S7;102239790A;O7;S10;102114590A;O3; P7;101372290A;03;08;010;018;R2;101968391S3;101867692S3;T3102054592A;M3;S3;S7;U3102118993C;O3;S3;S8102125493.5A;

4、O3;P 5;S3;S8;101707193.5A;O8;R6;U1;出院記錄時(shí)間與體溫單不一致；101891294A;C;O3;U3101945894B;C;S3;手術(shù)記錄時(shí)間早于手術(shù)結(jié)束時(shí)間102044894O3;S9;T3102069694C;O3;101874994C;O1;O3; P5;S3;U3102203194A； P7；102092894.5A;S3;U3102499894.5A;P4;R7;入院評(píng)估表未精確到分；101803195M2;P8;簽字時(shí)間矛盾101903995M2; P10;3;S3;U3102124995C;S3;U3 ;出院記錄時(shí)間不

5、一致102224595P7;P 8;S8;102271295B;R2;102068595A;B;K2;L3;102244095A;O7;102524895B;R6;102468195B;M2;O2;U1;病程記錄時(shí)間錯(cuò)誤；102232595O18;P7;U1;病程多處無簽名；102192190出院記錄過于簡單；醫(yī)囑缺簽字；化驗(yàn)未分析102159090A; P4;P 7;R1;102291990O18;R6102010091A;C;S3;T3;102090992.5F4;O11; P2; P4;102104093O3;S3102117994O3;S3101660594O3;S3;10219569

6、4S3;U3102078594C;S7;102118194P4;P 7;S3;102046494S3;病歷內(nèi)容矛盾；102196895O3;首頁涂改102275095O3;S3101860795L3 ;P 7;S3;102318395U1;102121195M3;O3;大病歷中心率與體溫單不一致；101782593CO16P1L4M2101963594J2R5101831495O8R2U3101839495O3U3101905395L2P8P10O3二月份返修病歷102893090P4;病歷不完善；103239790O6;103251291M2;M3;O3;O4;O18;103023792A;

7、T8;102625195D；102725595入院記錄應(yīng)為“未婚”；缺自動(dòng)出院簽字；102788695D;U1;102808395B；102705695D；G3;102959395A；C;103023895A；T8;U1;102510394O3;O4;O8;O13;R9;T2;102584094R1;U3;102823794U3;U4;102711795B;P 2; P10;102820295P 4;S2;S8;103105095B;缺知情同意書；病人自動(dòng)出院，與醫(yī)囑不符；102769295A; P10; P11;U1;103226195R6;三月份返修病歷103686290P8;評(píng)估表空項(xiàng)；

8、103185690C;T3;特殊藥物，無會(huì)診；103342790A;P8;103537290A;B;K2;O7 ;P1;103726190C;左大腿有截肢病史：雙下肢肌力？查體無體現(xiàn)；103372895J1;S8;T8;103082695A;C;G1;103386695U3;103284895S7;103541995糖尿病人下普通飲食？103376395M2;103184995病程早于化驗(yàn)單報(bào)告時(shí)間；103363895P2;103825095L5;R8;S8;103372092.5S6;S7;103573093C;S7;103675093S10;T3;103371094A;S7;1038471

9、94A;C;103984194U3;現(xiàn)病史描述“心肌梗死”缺診斷；103501295S7;103334395時(shí)間記錄矛盾；103358395時(shí)間記錄矛盾；103507395M2;自動(dòng)岀院算路徑完成？103537695臨床路徑未完成；103371395J3;M2;U1；103598695首程無主任醫(yī)師簽字；103317195首頁附頁缺項(xiàng)多；術(shù)前小結(jié)字體；103631295無拒絕；103519195膀胱炎診斷；靜止性震顫診斷；103239595首頁附頁抗生素；肺部感染診斷；103602595首頁血型；103797695O17; P4;原因分析及應(yīng)對(duì)策略問題原因分析對(duì)策方案基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)a、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)培訓(xùn)b、鼓勵(lì)在職繼續(xù)教育對(duì)2012版病歷書寫基本規(guī)范 不熟悉由科內(nèi)組織培訓(xùn)，并進(jìn)行考核病歷錯(cuò)誤較多組織科內(nèi)學(xué)習(xí)上月病歷問題工作繁忙a、要求科室盡量安排休息b、增加人員書寫者責(zé)任心不強(qiáng)a、加強(qiáng)責(zé)任心的宣傳教育c、完善獎(jiǎng)懲制度b、不能勝任者調(diào)至檔案室自我保護(hù)意識(shí)淡薄加強(qiáng)法律教育科主任管理經(jīng)驗(yàn)不夠強(qiáng)a、建立科主任是質(zhì)量管理第一責(zé)任人制度b、科主任培訓(xùn)為何病 案質(zhì)量 不高四、2013年第二季度終末病歷預(yù)期