社區(qū)獲得性肺炎（經典實用）

1、社區(qū)獲得性肺炎 全國基層醫(yī)療機構 抗菌藥物合理應用 師資培訓: 呼吸科 社區(qū)獲得性肺炎 議程議程 呼吸科分會場： 主席：何禮賢教授、周新教授 09:0009:10 開場 何禮賢教授 09:1010:15 社區(qū)獲得性肺炎 陳旭巖教授 10:1511:30 茶歇 10:3011:30 醫(yī)院獲得性肺炎的治療策略 崔德建教授 11:3012:00 Q31:347-382; Marston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157:1709-1718. CAP流行病學流行病學 社區(qū)獲得性肺炎 CAP診治面臨新挑戰(zhàn)診治面臨新挑戰(zhàn) 病原的多樣化 “不致病”的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性

2、 新病原的出現(xiàn)-軍團菌，SARS 細菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象(PRSP) 社區(qū)獲得性肺炎 CAP診治面臨新挑戰(zhàn)診治面臨新挑戰(zhàn) 人口老齡化 免疫損害宿主增加：腎上腺皮質激素， 免疫抑制劑，移植和HIV感染的日益增多 有創(chuàng)醫(yī)療技術廣泛應用 合并其他疾病的比率增高 社區(qū)獲得性肺炎 內容提要內容提要 基本概念和流行病學 臨床和實驗室診斷 分層原則和分層標準 經驗性抗感染方案 療效評價 病例分享 社區(qū)獲得性肺炎 CAP臨床診斷依據臨床診斷依據 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道 疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不 伴胸痛 發(fā)熱 肺實變體征和(或)濕性羅音 WBC10109/L或4109/L，伴或不 伴核

3、左移 胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影 或間質性改變，伴或不伴胸腔積液 社區(qū)獲得性肺炎 CAP臨床診斷依據臨床診斷依據 以上14項中任何一款加第5項，并 除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質 性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜 酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立 臨床診斷。 排除診斷非常重要 社區(qū)獲得性肺炎 051015202530 肺炎鏈球菌 肺炎衣原體 病毒 肺炎支原體 嗜肺軍團菌 流感嗜血桿菌 腸桿菌科 鸚鵡熱衣原體 Q熱立克次體 金葡菌 卡他莫拉菌 其他 * Data from six studies Woodhead, MA (1998) CAP致病原構成致病原構成 Data

4、 from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. 社區(qū)獲得性肺炎 CAP致病原構成致病原構成 社區(qū)獲得性肺炎 中國中國CAP致病原的構成情況致病原的構成情況 北京地區(qū)北京地區(qū)103例成人例成人CAP的致病原構成情況的致病原構成情況 肺炎支原體與其肺炎支原體與其 他致病原的混合他致病原的混合 感染感染 劉又寧劉又寧,趙鐵梅趙鐵梅, 姚婉貞等姚婉貞等. 中華結核和呼吸雜志，中華結核和呼吸雜志，2004；27：27-30 社區(qū)獲得性肺炎 中國中國CAP致病原的構成情況致病原的構成情況 上海地區(qū)上海地區(qū)CAP的致病原構成情況的致

5、病原構成情況(n=244) 黃海輝，張嬰元，黃紹光等黃海輝，張嬰元，黃紹光等. 中國抗感染化療雜志中國抗感染化療雜志. 2003；3：321- 324 注：部分病例為混合感染注：部分病例為混合感染,14歲以下兒童占歲以下兒童占30.8%（75/244） 社區(qū)獲得性肺炎 中國成人中國成人CAP監(jiān)測資料監(jiān)測資料 總共入選 665例病人，11.5% 為混合感染，主要為非典型病原 Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1） 3-8 肺炎支原體 肺炎鏈球菌 肺炎衣原體 流感嗜血桿菌 嗜肺軍團菌 肺

6、炎克雷伯菌 金葡菌 銅綠假單胞菌 卡他莫拉菌 社區(qū)獲得性肺炎 中國成人中國成人CAP監(jiān)測資料監(jiān)測資料 總共入選 601例病人，分離獲得 259 株病原 何禮賢教授 卡他莫拉菌 肺炎鏈球菌 肺炎衣原體 流感嗜血桿菌 肺炎克雷伯菌 嗜肺軍團菌 副流感嗜血桿菌 金葡菌 銅綠假單胞菌 腸桿菌屬 肺炎支原體 不動桿菌屬 社區(qū)獲得性肺炎 病原學檢測結果診斷：確定病原學檢測結果診斷：確定 血或胸液培養(yǎng)到病原菌；血或胸液培養(yǎng)到病原菌； 經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)的病原菌濃度經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)的病原菌濃度105CFU/ml （半定量培養(yǎng)（半定量培養(yǎng) + +），）， BALF標本標

7、本104 CFU/ml（+ + +）, 防污染防污染 毛刷或防污染毛刷或防污染BALF標本標本10CFU/ml（+） 呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌 血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍或倍或4倍以上倍以上 變化（增高或降低），變化（增高或降低）， 同時肺炎支原體抗體滴度（補體結合試驗）同時肺炎支原體抗體滴度（補體結合試驗） 1：64， 肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗）肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗）1：32， 嗜嗜 肺軍團菌抗體滴度（間接熒光抗體法

8、）肺軍團菌抗體滴度（間接熒光抗體法）1：128； 嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫測定法）陽性；型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫測定法）陽性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或倍或4倍以上變化（增倍以上變化（增 高或降低）；高或降低）； 肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析法）陽性（兒童除外）。肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析法）陽性（兒童除外）。 社區(qū)獲得性肺炎 病原學檢測結果診斷：有意義病原學檢測結果診斷：有意義 合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（ + + +）；）； 合格痰標本細菌少量生長，合格痰標本細菌少

9、量生長， 但與涂片鏡檢結果一致但與涂片鏡檢結果一致 （肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）； 3d內多次培養(yǎng)到相同細菌；內多次培養(yǎng)到相同細菌； 血清肺炎衣原體血清肺炎衣原體IgG抗體滴度抗體滴度1：512或或IgM抗體滴抗體滴 度度1：16（微量免疫熒光法）；（微量免疫熒光法）； 血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1:320 或間接熒光試驗或間接熒光試驗IgG抗體抗體1：1024。 社區(qū)獲得性肺炎 病原學檢測結果診斷：無意義病原學檢測結果診斷：無意義 痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌（如草痰培養(yǎng)有上呼吸道正

10、常菌群的細菌（如草 綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟 菌、類白喉桿菌等）；菌、類白喉桿菌等）； 痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（ + + +）生長；）生長； 不符合不符合1）、）、2）中的任何）中的任何1項項 社區(qū)獲得性肺炎 細菌學監(jiān)測的患者群細菌學監(jiān)測的患者群 門診患者不推薦進行細菌學檢查門診患者不推薦進行細菌學檢查 住院患者應行細菌學檢查，尤其是住院患者應行細菌學檢查，尤其是懷疑特懷疑特 異性病原體感染或危重患者異性病原體感染或危重患者 個體：預測更換抗生素的可能和個體：預測更換抗生素的可能和/ /或改善或改善 患者預后的可能患者預后

11、的可能 社區(qū)獲得性肺炎 內容提要內容提要 基本概念和流行病學 臨床和實驗室診斷 分層原則和分層標準 經驗性抗感染方案 療效評價 病例分享 社區(qū)獲得性肺炎 何謂危重？何謂危重？ 危重病人的界定危重病人的界定 已經出現(xiàn)器官或系統(tǒng)功能不全已經出現(xiàn)器官或系統(tǒng)功能不全 潛在發(fā)生器官或系統(tǒng)功能不全潛在發(fā)生器官或系統(tǒng)功能不全 急性急性 可逆性可逆性 社區(qū)獲得性肺炎 何謂嚴重感染？何謂嚴重感染？ 嚴重全身感染嚴重全身感染(Severe sepsis) Sepsis伴有伴有 器官功能不良、或（和）低灌注、或器官功能不良、或（和）低灌注、或 （和）低血壓的征象（和）低血壓的征象 代謝性酸中毒、急性精神狀態(tài)改變、代

12、謝性酸中毒、急性精神狀態(tài)改變、 少尿或者急性呼吸窘迫綜合癥少尿或者急性呼吸窘迫綜合癥 社區(qū)獲得性肺炎 肺炎嚴重度評分（肺炎嚴重度評分（PSI） NEMJ 1997；336：243250 男性男性 年齡；女性年齡；女性 年齡年齡 10；護理院；護理院 10； 伴隨疾病伴隨疾病 腫瘤腫瘤 30；肝；肝 20；充血性心衰；充血性心衰 10；腦血管?。荒X血管病 10；腎病；腎病 10 重要體征異常重要體征異常 意識障礙意識障礙 20；RR達達30 20；收縮壓低于；收縮壓低于90 20；體溫；體溫40 15；HR大于大于125 10 社區(qū)獲得性肺炎 肺炎嚴重度評分（肺炎嚴重度評分（PSI） （續(xù)）（續(xù)

13、） 實驗室異常實驗室異常 BUN=11 20；Na=250 10； Htc30 10； 影像學異常影像學異常 胸膜滲出胸膜滲出 10 氧合參數氧合參數 PH7.35 30；PaO260 10；SaO290 10； 1級：年齡級：年齡50，無伴隨疾病，無生命體征異，無伴隨疾病，無生命體征異 常；常；2級：級：130 社區(qū)獲得性肺炎 CURB 65 index Thorax 2001；56：296301 Age65 RR=30 舒張壓舒張壓7 意識障礙意識障礙 0個，死亡率個，死亡率1 1 2個，個，8； 3 4個，個，30 社區(qū)獲得性肺炎 收入收入ICUSCAPICUSCAP診斷標準診斷標準 次

14、要標準（次要標準（ 3 3條）條） 呼吸頻率呼吸頻率3030次次/ /分分 PaO2/FiO2PaO2/FiO2比值比值250250 多肺葉浸潤多肺葉浸潤 意識障礙定向力差意識障礙定向力差 氮質血癥（氮質血癥（BunBun水平水平20mg/dL20mg/dL） 白細胞減少白細胞減少 （WBC4000/mm3WBC4000/mm3） 血小板降低血小板降低 （BPC100BPC100，000/mm3000/mm3） 低體溫（低體溫（T36T72 hours早期失敗72 hours 臨床上出現(xiàn)上述任一惡化征象 社區(qū)獲得性肺炎 無反應性肺炎的原因無反應性肺炎的原因 非感染因素( 15%) 新生物 肺出

15、血 肺水腫 BOOP 嗜酸性肺炎 藥物誘發(fā)浸潤 血管炎 病因不明 ( 45%) 感染因素( 40%): 耐藥病原體 肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 綠膿桿菌 軍團菌 少見病原體: 結核分支桿菌 曲菌/ 真菌 奴卡氏菌 卡氏肺孢子蟲肺炎 社區(qū)獲得性肺炎 無反應性肺炎的對策無反應性肺炎的對策 升級治療 診斷試驗 治療轉變 社區(qū)獲得性肺炎 把握時機，整體觀念把握時機，整體觀念 提前治療點，把握黃金時段 全面、系統(tǒng)、動態(tài)地看待每一個感染病人， 時刻注意保護其重要臟器的功能 抗生素是治療選擇之一，不是全部 局部的成功不是真正的成功患者的痊愈 社區(qū)獲得性肺炎 Progression of disease Ra

16、ngel-Frausto M et al: JAMA 273:117-123, 1995 社區(qū)獲得性肺炎 Mortality of disease state Rangel-Frausto M et al: JAMA 273:117-123, 1995 社區(qū)獲得性肺炎 內容提要內容提要 基本概念和流行病學 臨床和實驗室診斷 分層原則和分層標準 經驗性抗感染方案 療效評價 病例分享 社區(qū)獲得性肺炎 抗生素覆蓋感染致病菌抗生素覆蓋感染致病菌 男性, 72歲, 2006年2月11日入院 咳嗽、咳痰12天, 發(fā)熱4天, 呼吸困難1天 12天前 咳嗽, 咳黃粘痰, 伴全身乏力 4天前 寒戰(zhàn)高熱, 體溫3

17、9.5C CXR: 雙肺滲出影 頭孢三嗪治療無效 1天前 呼吸困難, 紫紺, 伴血壓下降(50/20 mmHg) 社區(qū)獲得性肺炎 抗生素覆蓋感染致病菌抗生素覆蓋感染致病菌 入住ICU BT 37.2C HR 130 bpm BP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min) SpO2 78% 雙肺散在濕羅音 社區(qū)獲得性肺炎 抗生素覆蓋感染致病菌抗生素覆蓋感染致病菌 診斷 重度社區(qū)獲得性肺炎（SCAP) 可能致病菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 不典型致病菌 耐藥菌？病史！ 選用抗生素 社區(qū)獲得性肺炎 抗生素覆蓋感染致病菌抗生素覆蓋感染致病菌 病原微生物檢查 痰培養(yǎng)(-) 血清學 支原體(

18、-) 衣原體IgG IgM 1/101:256- 1/121:512 1:32 社區(qū)獲得性肺炎 抗生素覆蓋感染致病菌抗生素覆蓋感染致病菌 重癥社區(qū)獲得性肺炎 頭孢菌素 + 大環(huán)內酯 頭孢菌素 +新型呼吸喹諾酮 充分的經驗性抗生素治療 亞胺培南 + 萬古霉素 + 大扶康 不能覆蓋非典型病原體 不優(yōu)于單獨應用阿奇霉素 社區(qū)獲得性肺炎 起病急，進展快，全面崩潰起病急，進展快，全面崩潰 男性，男性，5151歲。歲。DM2YDM2Y 發(fā)熱、咳嗽咳痰發(fā)熱、咳嗽咳痰4 4天天 外院治療體溫下降外院治療體溫下降 入院呼衰入院呼衰3 3臟器受累（肝，臟器受累（肝， 心，血液）心，血液） WBCWBC總數正?？倲嫡?莫西沙星莫西沙星 收入搶救室收入搶救室 一般好，步行入院一般好，步行入院 4月13日 社區(qū)獲得性肺炎 SCAPMODS：一意孤行：一意孤行 我行我素我行我素 進行性加重進行性加重 低氧血癥難緩解低氧血癥難緩解 體溫攀升體溫攀升 意識障礙，短暫抽搐意識障礙，短暫抽搐 機械通氣機械通氣 血濾血濾 聯(lián)合聯(lián)合內酰胺類內酰胺類 糖皮質激素糖皮質激素 4月14日 社區(qū)獲得性肺炎 SIRS反應過度：器官反應過度：器官 不確定的反應后果，預見性！不確定的反應后果，預見性！ 惡化，死亡惡化，死亡 拒絕尸解拒絕尸解 極端不理解極端不理解 中華醫(yī)學會中華醫(yī)學會 一審一審 4月15日 社