完整word版公共衛(wèi)生村級慢病管理工作計劃

1、2013年慢病管理工作計劃為進一步做好重性精神疾病、高血壓、2型糖尿病患者的健 康管理服務(wù)項目工作，提高重性精神病及慢病的管理率和規(guī)范管 理率，更好地保障人民群眾的身體健康。根據(jù)國家基本公共衛(wèi) 生服務(wù)管理規(guī)范（2011版）和汝州市2012基本公共衛(wèi)生服 務(wù)實施方案的通知等文件要求，結(jié)合我村實際情況，特制定 2013年度工作計劃。、工作目標(biāo)1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對重性精神病、糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病 管理工作制度2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式， 早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和 早治率。3、加強高血壓、

2、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖 尿病的規(guī)范管理率和控制率， 提高高血壓和糖尿病患者的自我管 理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以社區(qū)服務(wù)中心為核心，村街衛(wèi)生所為基礎(chǔ)，各村街衛(wèi)生所隨訪管理重性精神病、 高血壓、糖尿病的管理模式。5、加強健康教育和健康促進， 利用主題宣傳日開展高血壓、 糖尿病咨詢和專題知識講座， 普及基層居民高血壓、 糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的重性精神病、高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標(biāo)1、建立基層居民健康檔案，建檔率達到 95%以上;2、建立高血壓、糖尿病、重性精神病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪

3、記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實施計劃（一）按照慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開 展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病、重性精神病綜合防治機 制。1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出利用建立居民健康檔案、健康體檢、中心的療診療、免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病 患者。提高重點精神疾病的管理率和規(guī)范管理率。2、咼血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病、重性精神病患者進行登記建檔并 規(guī)范化管理。4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓、糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合 治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，

4、出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再 轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生所繼續(xù)治療和隨訪。（二）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、 健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病 高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健 康教育以改變不良的生活方式， 通過健康教育提高高危人群對高 血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解， 給與健康方式的指導(dǎo)， 定期測量血壓，血糖。（三八 慢性病健康教育開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康

5、的生活方式，鼓勵廣大人民群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”、“高血壓日”、“世界糖尿病日”等宣傳日，在全鄉(xiāng)組織形式多樣，內(nèi)容豐富的 健康教育與促進活動，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導(dǎo)社會對慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知 識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識， 促使人們改變不 良的生活行為，建立健康的生活和工作方式， 消除或減輕相關(guān)危 險因素，降低慢病的發(fā)病率、傷殘率和死亡率，從而保護人民身 體健康。1、村衛(wèi)生室設(shè)置高血壓、糖尿病等慢病防治知識宣傳欄，每2月更換1次內(nèi)容。2、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式知識講座。3、村衛(wèi)生室免費測血壓、測血糖。4、高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理5、提高高血壓、糖尿病、重