外科學(xué)：顱腦損傷

1、大學(xué)本科課程神經(jīng)外科大學(xué)本科課程神經(jīng)外科 顱腦損傷顱腦損傷 Cranial cerebral injury zhangnu 顱骨：外板、板障、內(nèi)板顱骨：外板、板障、內(nèi)板 腦：硬腦膜、軟腦膜、腦實(shí)質(zhì)腦：硬腦膜、軟腦膜、腦實(shí)質(zhì) 顱腦解剖顱腦解剖(Cranial Cerebral Anatomy) zhangnu 內(nèi)內(nèi) 容容 頭皮損傷頭皮損傷 顱骨損傷顱骨損傷 腦損傷腦損傷 zhangnu 頭皮損傷頭皮損傷 Scalp injury 頭皮血腫：皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫頭皮血腫：皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫 頭皮裂傷頭皮裂傷 頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷 zhangnu zhangnu z

2、hangnu zhangnu 一、頭皮血腫的治療一、頭皮血腫的治療 小頭皮血腫，小頭皮血腫，12周左右多能自行吸收周左右多能自行吸收 大的血腫需穿刺抽除同時(shí)局部壓迫包扎大的血腫需穿刺抽除同時(shí)局部壓迫包扎 穿刺治療無(wú)效，可切開(kāi)清除血腫并止血穿刺治療無(wú)效，可切開(kāi)清除血腫并止血 已經(jīng)感染的血腫均需切開(kāi)引流已經(jīng)感染的血腫均需切開(kāi)引流 zhangnu 二、頭皮裂傷二、頭皮裂傷 盡早清創(chuàng)縫合，因血供豐富其清創(chuàng)縫合盡早清創(chuàng)縫合，因血供豐富其清創(chuàng)縫合 的時(shí)限允許放寬到的時(shí)限允許放寬到24小時(shí)。小時(shí)。 著重檢查有無(wú)顱骨和腦損傷著重檢查有無(wú)顱骨和腦損傷 。 對(duì)傷后對(duì)傷后23日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，日以上的傷口，也

3、宜清創(chuàng)， 部分縫合，并加引流部分縫合，并加引流 。 zhangnu 三、頭皮撕脫傷三、頭皮撕脫傷 指因發(fā)辮受機(jī)械力的牽拉，使大塊頭皮自指因發(fā)辮受機(jī)械力的牽拉，使大塊頭皮自 皮瓣未完全脫離血供好清創(chuàng)縫合。皮瓣未完全脫離血供好清創(chuàng)縫合。 頭皮整塊撕脫者，頭皮整塊撕脫者，6小時(shí)內(nèi)可行小血管吻合頭皮再小時(shí)內(nèi)可行小血管吻合頭皮再 植，或?qū)⑺好摰念^皮作成全厚或中厚皮片再植。植，或?qū)⑺好摰念^皮作成全厚或中厚皮片再植。 皮瓣不能用骨膜還在可取腹部游離皮瓣植皮皮瓣不能用骨膜還在可取腹部游離皮瓣植皮 大面積的頭皮撕脫，在顱骨裸露區(qū)，每隔大面積的頭皮撕脫，在顱骨裸露區(qū)，每隔1厘米作厘米作 深達(dá)板障的鉆孔或?qū)B骨外板

4、鑿除，待肉芽組織生深達(dá)板障的鉆孔或?qū)B骨外板鑿除，待肉芽組織生 長(zhǎng)后植皮。長(zhǎng)后植皮。 zhangnu zhangnu 內(nèi)內(nèi) 容容 頭皮損傷頭皮損傷 顱骨損傷顱骨損傷 腦損傷腦損傷 zhangnu 顱骨損傷顱骨損傷 Skull Injury 顱骨解剖顱骨解剖 zhangnu 分類(lèi)分類(lèi) 顱蓋骨折（顱蓋骨折（fracture of skull vault） 部位部位 顱底骨折（顱底骨折（fracture of skull base） 線形骨折（線形骨折（linear fracture） 形態(tài)形態(tài) 凹陷性骨折（凹陷性骨折（depressed fracture） 開(kāi)放性（開(kāi)放性（open fractur

5、e） 是否外界相通是否外界相通 閉合性（閉合性（closed fracture） zhangnu 一、顱蓋骨折一、顱蓋骨折（Fracture of skull vaultFracture of skull vault） 線形骨折線形骨折 凹陷形骨折凹陷形骨折 zhangnu zhangnu zhangnu zhangnu zhangnu 凹陷形骨折的手術(shù)指征凹陷形骨折的手術(shù)指征 凹陷深度凹陷深度1cm 功能區(qū)。功能區(qū)。 骨折片刺入腦內(nèi)骨折片刺入腦內(nèi) 因骨折片壓迫腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或因骨折片壓迫腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或 癲癇者。癲癇者。 開(kāi)放性骨折碎片須全部取出。開(kāi)放性骨折碎片須全部取出

6、。 zhangnu 不宜手術(shù)不宜手術(shù) 大靜脈竇處的凹陷性骨折，如未引起神經(jīng)大靜脈竇處的凹陷性骨折，如未引起神經(jīng) 體征或顱內(nèi)壓增高，即使陷入較深。體征或顱內(nèi)壓增高，即使陷入較深。 必須手術(shù)時(shí)，術(shù)前和術(shù)中都需作好處理大必須手術(shù)時(shí)，術(shù)前和術(shù)中都需作好處理大 出血的準(zhǔn)備。出血的準(zhǔn)備。 zhangnu 二、顱底骨折二、顱底骨折（Fracture of skull base） 前顱底骨折前顱底骨折 中顱底骨折中顱底骨折 后顱底骨折后顱底骨折 zhangnu 前顱底骨折前顱底骨折（Fracture of anterior fossa） 骨折在眶和眶板骨折在眶和眶板 流進(jìn)眶內(nèi)，眶周皮下及球結(jié)合流進(jìn)眶內(nèi)，眶周皮

7、下及球結(jié)合 膜下形成瘀血斑，稱(chēng)之膜下形成瘀血斑，稱(chēng)之“熊貓熊貓”眼征眼征 篩板篩板 篩竇篩竇 上鼻道上鼻道 前鼻孔流血前鼻孔流血 CSF鼻漏鼻漏 第第1顱神經(jīng)顱神經(jīng) 視神經(jīng)管視神經(jīng)管 第第2顱神經(jīng)顱神經(jīng) zhangnu zhangnu zhangnu zhangnu 中顱窩底骨折中顱窩底骨折（Fracture of middle fossa） 骨折蝶骨骨折蝶骨 流進(jìn)蝶竇流進(jìn)蝶竇 上鼻道上鼻道 前鼻孔流血前鼻孔流血 CSF鼻漏鼻漏 巖骨巖骨 內(nèi)耳道內(nèi)耳道 中耳中耳 鼓膜鼓膜 耳流血耳流血 鼻咽部鼻咽部 咽鼓管咽鼓管 CFS耳漏耳漏 第第7、8顱神經(jīng)顱神經(jīng) zhangnu v 蝶骨和顳骨內(nèi)側(cè)（眶上

8、裂）蝶骨和顳骨內(nèi)側(cè)（眶上裂） 腦垂體和第腦垂體和第、 -1及及顱神經(jīng)顱神經(jīng) v 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段 可形成可形成CCF； v 頸動(dòng)脈管頸動(dòng)脈管 頸內(nèi)動(dòng)脈如在破裂孔頸內(nèi)動(dòng)脈如在破裂孔 或在頸內(nèi)動(dòng)脈管處破裂，則可發(fā)生或在頸內(nèi)動(dòng)脈管處破裂，則可發(fā)生 致命性鼻出血或耳出血。致命性鼻出血或耳出血。 中顱窩底骨折中顱窩底骨折 zhangnu zhangnu 后顱窩骨折后顱窩骨折 （Fracture of posterior fossa） q骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，多在傷后骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，多在傷后23日出日出 現(xiàn)乳突部皮下瘀血（現(xiàn)乳突部皮下瘀血（Battle征）。征）。 q骨折累及

9、枕骨基底部時(shí)可在傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)枕下骨折累及枕骨基底部時(shí)可在傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)枕下 部腫脹及皮下瘀血。部腫脹及皮下瘀血。 q骨折累及枕大孔或巖骨尖后緣，尚可出現(xiàn)個(gè)別或骨折累及枕大孔或巖骨尖后緣，尚可出現(xiàn)個(gè)別或 全部后組顱神經(jīng)（即全部后組顱神經(jīng)（即顱神經(jīng)）受累的癥狀，顱神經(jīng)）受累的癥狀， 如聲音嘶啞，吞咽困難。如聲音嘶啞，吞咽困難。 zhangnu zhangnu zhangnu 顱底骨折的治療顱底骨折的治療 v 顱底骨折本身不需治療；顱底骨折本身不需治療； v 腦脊髓液漏時(shí)，預(yù)防感染；一月治療未愈需要手術(shù)；腦脊髓液漏時(shí)，預(yù)防感染；一月治療未愈需要手術(shù)； v 顱神經(jīng)壓迫，需要手術(shù)減壓；顱神經(jīng)壓迫，需要

10、手術(shù)減壓； v CCF或頸內(nèi)動(dòng)脈損傷大出血時(shí)，需要血管內(nèi)治療?；蝾i內(nèi)動(dòng)脈損傷大出血時(shí)，需要血管內(nèi)治療。 zhangnu 內(nèi)內(nèi) 容容 頭皮損傷頭皮損傷 顱骨損傷顱骨損傷 腦損傷腦損傷 zhangnu 腦損傷的分類(lèi)腦損傷的分類(lèi)(Classify of brain injury ) 根據(jù)病理性質(zhì)根據(jù)病理性質(zhì) v 開(kāi)放性腦損傷開(kāi)放性腦損傷 v 閉合性腦損傷閉合性腦損傷 局灶性腦損傷局灶性腦損傷 （腦震蕩、腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫）（腦震蕩、腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫） 彌漫性腦損傷彌漫性腦損傷 根據(jù)嚴(yán)重程度根據(jù)嚴(yán)重程度 v 輕度腦損傷輕度腦損傷 v 中度腦損傷中度腦損傷 v 重度腦損傷重度腦損傷 腦損傷腦損傷 Br

11、ain Injury zhangnu v 閉合性腦損傷多為交通事故，跌倒，墜落等意外閉合性腦損傷多為交通事故，跌倒，墜落等意外 傷及產(chǎn)傷所致傷及產(chǎn)傷所致 v 戰(zhàn)時(shí)見(jiàn)于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷戰(zhàn)時(shí)見(jiàn)于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷 特點(diǎn)：暴力直接或間接作用頭部致傷特點(diǎn)：暴力直接或間接作用頭部致傷 閉合性腦損傷閉合性腦損傷原因原因 zhangnu v 直接損傷：直接損傷： 加速損傷、減速損傷、擠壓性損傷加速損傷、減速損傷、擠壓性損傷 v 間接損傷：間接損傷： 傳遞性損傷、甩鞭式損傷、胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷傳遞性損傷、甩鞭式損傷、胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷 閉合性腦損傷閉合性腦損傷方式

12、（方式（1 1） zhangnu 加速損傷：加速損傷： 即運(yùn)動(dòng)著的物體撞擊于靜止即運(yùn)動(dòng)著的物體撞擊于靜止 狀態(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。狀態(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。 撞擊點(diǎn)有顱骨變形，骨折和撞擊點(diǎn)有顱骨變形，骨折和 腦挫裂傷，如棍棒或石塊擊傷。腦挫裂傷，如棍棒或石塊擊傷。 閉合性腦損傷閉合性腦損傷方式（方式（2 2） zhangnu 減速損傷：減速損傷： 運(yùn)動(dòng)著的頭部撞碰到靜止運(yùn)動(dòng)著的頭部撞碰到靜止 的物體而致傷。這種損傷較廣的物體而致傷。這種損傷較廣 泛，除著力部位產(chǎn)生泛，除著力部位產(chǎn)生沖擊傷沖擊傷外外, 常在著力部位的對(duì)側(cè)形成常在著力部位的對(duì)側(cè)形成對(duì)沖對(duì)沖 傷傷，如墜落和跌傷。，如墜落和跌傷。

13、閉合性腦損傷閉合性腦損傷方式（方式（3 3） zhangnu 擠壓性損傷：擠壓性損傷： 即兩個(gè)不同方向的外即兩個(gè)不同方向的外 力同時(shí)作用于頭部，使顱力同時(shí)作用于頭部，使顱 骨變形造成腦損傷。骨變形造成腦損傷。 閉合性腦損傷閉合性腦損傷方式（方式（4 4） zhangnu 傳遞性損傷：傳遞性損傷： 如墜落時(shí)以臀部或雙足著地，如墜落時(shí)以臀部或雙足著地， 外力沿脊柱傳遞到顱底致傷。外力沿脊柱傳遞到顱底致傷。 甩鞭式損傷：甩鞭式損傷： 當(dāng)外力作用于軀干某部使之急當(dāng)外力作用于軀干某部使之急 驟加速運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相對(duì)靜止驟加速運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相對(duì)靜止 狀態(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生腦損傷。狀態(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生

14、腦損傷。 這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。 閉合性腦損傷閉合性腦損傷方式（方式（5 5） zhangnu 胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷：胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷： 系因胸部受到猛烈的擠系因胸部受到猛烈的擠 壓時(shí)，驟然升高的胸內(nèi)壓沿壓時(shí)，驟然升高的胸內(nèi)壓沿 頸靜脈傳遞到腦部致傷。頸靜脈傳遞到腦部致傷。 閉合性腦損傷閉合性腦損傷方式（方式（6 6） zhangnu 閉合性腦損傷閉合性腦損傷 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷兩類(lèi)：原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷兩類(lèi)： v 原發(fā)性腦損傷是指?jìng)罅⒓窗l(fā)生的病理性損害，包原發(fā)性腦損傷是指?jìng)罅⒓窗l(fā)生的病理性損害，包 括括腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷腦震蕩

15、、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷。 v 繼發(fā)性腦損傷是指在原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)繼發(fā)性腦損傷是指在原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上逐漸發(fā) 展起來(lái)的病理改變，指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的損傷，展起來(lái)的病理改變，指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的損傷， 主要是主要是顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦腫脹顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦腫脹。 zhangnu Cerebral concussion diffuse axonal injury Cerebral concussion and laceration hypothalamus injury 腦震蕩腦震蕩 彌散性軸索損傷彌散性軸索損傷 腦挫裂傷腦挫裂傷 原發(fā)性腦干損傷原發(fā)性腦干損傷 下丘腦損傷下丘腦

16、損傷 原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷 zhangnu 腦震蕩腦震蕩（Cerebral concussion） v 病理：病理： 腦組織無(wú)肉眼可見(jiàn)的病理變化而在顯微鏡下腦組織無(wú)肉眼可見(jiàn)的病理變化而在顯微鏡下 可以觀察到細(xì)微的形態(tài)學(xué)改變?nèi)琰c(diǎn)狀出血、水腫?？梢杂^察到細(xì)微的形態(tài)學(xué)改變?nèi)琰c(diǎn)狀出血、水腫。 有的毫無(wú)異常有的毫無(wú)異常 腦震蕩為頭部外傷引起的短暫的腦功能障礙腦震蕩為頭部外傷引起的短暫的腦功能障礙 意識(shí)障礙為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害所致意識(shí)障礙為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害所致 zhangnu 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 傷后立即出現(xiàn)意識(shí)障礙，一般不超過(guò)半小時(shí)。傷后立即出現(xiàn)意識(shí)障礙，一般不超過(guò)半小時(shí)。 逆行性遺忘逆行性遺忘：清

17、醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段：清醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段 時(shí)間內(nèi)的情況。時(shí)間內(nèi)的情況。 傷后短時(shí)間內(nèi)植物神經(jīng)功能混亂表現(xiàn)，這些癥狀常在傷后短時(shí)間內(nèi)植物神經(jīng)功能混亂表現(xiàn)，這些癥狀常在 數(shù)日內(nèi)好轉(zhuǎn)，消失，部分病人癥狀延續(xù)較長(zhǎng)。數(shù)日內(nèi)好轉(zhuǎn)，消失，部分病人癥狀延續(xù)較長(zhǎng)。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無(wú)陽(yáng)性體征，化驗(yàn)正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無(wú)陽(yáng)性體征，化驗(yàn)正常。 zhangnu v 定義定義：腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性：腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性 軸索損傷，通常由慣性力所致。軸索損傷，通常由慣性力所致。 v 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)的昏迷時(shí)間：意識(shí)障礙：受傷

18、當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)的昏迷時(shí)間 較長(zhǎng)；瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)改變較長(zhǎng)；瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)改變 v 檢查檢查：CT掃描可見(jiàn)大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、掃描可見(jiàn)大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、 腦干、或三腦干、或三 腦室周?chē)卸鄠€(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶。腦室周?chē)卸鄠€(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶。 彌散性軸索損傷彌散性軸索損傷(diffuse axonal injury)(diffuse axonal injury) zhangnu 彌散性軸索損傷彌散性軸索損傷 zhangnu 彌散性軸索損傷彌散性軸索損傷 zhangnu 彌散性軸索損傷彌散性軸索損傷 zhangnu v 病理：腦實(shí)質(zhì)點(diǎn)片狀出血、水腫和壞死病理：腦實(shí)質(zhì)點(diǎn)片狀出血、

19、水腫和壞死 繼發(fā)性改變：腦水腫和出血或血腫形成繼發(fā)性改變：腦水腫和出血或血腫形成 腦水腫包括細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫。前者神經(jīng)元胞腦水腫包括細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫。前者神經(jīng)元胞 體增大，主要發(fā)生在灰質(zhì)，傷后立即出現(xiàn)。后者為血腦體增大，主要發(fā)生在灰質(zhì)，傷后立即出現(xiàn)。后者為血腦 屏障破壞，血管通透性增加，細(xì)胞外液增多，主要發(fā)生屏障破壞，血管通透性增加，細(xì)胞外液增多，主要發(fā)生 在白質(zhì)，傷后在白質(zhì)，傷后23日明顯，日明顯，37天內(nèi)發(fā)展到高峰。天內(nèi)發(fā)展到高峰。 腦挫裂傷腦挫裂傷（Cerebral concussion and laceration） zhangnu v 腦出血、腦水腫、腦腫脹導(dǎo)致顱

20、內(nèi)壓增高或腦疝腦出血、腦水腫、腦腫脹導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高或腦疝 v 轉(zhuǎn)歸外傷性癲癇轉(zhuǎn)歸外傷性癲癇 外傷性腦積水外傷性腦積水 外傷性腦萎縮外傷性腦萎縮 zhangnu v 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 意識(shí)障礙多較嚴(yán)重；意識(shí)障礙多較嚴(yán)重； 顱內(nèi)壓增高癥狀：如頭痛、嘔吐、煩躁不安；嚴(yán)重者出顱內(nèi)壓增高癥狀：如頭痛、嘔吐、煩躁不安；嚴(yán)重者出 現(xiàn)腦疝，甚至生命體征變化；現(xiàn)腦疝，甚至生命體征變化； 相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征：如運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷則對(duì)側(cè)錐體束征或相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征：如運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷則對(duì)側(cè)錐體束征或 偏癱；語(yǔ)言中樞損傷出現(xiàn)失語(yǔ)；偏癱；語(yǔ)言中樞損傷出現(xiàn)失語(yǔ)；“啞區(qū)啞區(qū)”損傷則無(wú)癥狀損傷則無(wú)癥狀。 zhangnu 腦挫裂傷腦挫裂

21、傷 zhangnu 繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷 顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫( Intracranial hamatoma) 在閉合性顱腦損傷中占在閉合性顱腦損傷中占10左右。在重型顱腦損左右。在重型顱腦損 傷中占傷中占4050。 一般顱腔可代償?shù)娜莘e約占顱腔總?cè)莘e的一般顱腔可代償?shù)娜莘e約占顱腔總?cè)莘e的5左左 右，即相當(dāng)右，即相當(dāng)70毫升。幕上血腫超過(guò)毫升。幕上血腫超過(guò)2030毫升，幕下毫升，幕下 血腫血腫10毫升，即可引起腦受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀，甚毫升，即可引起腦受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀，甚 至發(fā)生腦疝。至發(fā)生腦疝。 zhangnu 繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷 分類(lèi)分類(lèi) 按時(shí)間分：急性型：按時(shí)間分：急性型：72

22、小時(shí)，小時(shí)， 亞急性型：亞急性型：3日日3周周 慢性型：慢性型： 3周周 按部位分為：按部位分為：硬膜外血腫硬膜外血腫 硬膜下血腫硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫 zhangnu 慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫 急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫 硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫 遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫 腦室內(nèi)出血與血腫腦室內(nèi)出血與血腫 腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫 顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫 ( Intracranial hamatoma) zhangnu 1.硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫（Epidural hematoma） 急性型最多見(jiàn)，約占急性型最多見(jiàn)，約占85，多發(fā)生在頭部直接損傷，多發(fā)生在頭部直接損傷 部位，

23、是因顱骨骨折（約部位，是因顱骨骨折（約90）或顱骨局部暫時(shí)變形血）或顱骨局部暫時(shí)變形血 管破裂，血液聚積于硬膜外間隙所致。管破裂，血液聚積于硬膜外間隙所致。 出血來(lái)源常見(jiàn)為硬腦膜中動(dòng)脈，其次板障血管、靜出血來(lái)源常見(jiàn)為硬腦膜中動(dòng)脈，其次板障血管、靜 脈竇等損傷。因此血腫多位于顳部、額頂部和顳頂部。脈竇等損傷。因此血腫多位于顳部、額頂部和顳頂部。 隨著血腫擴(kuò)大，可使硬腦膜自顱骨內(nèi)板剝離，又撕破一隨著血腫擴(kuò)大，可使硬腦膜自顱骨內(nèi)板剝離，又撕破一 些小血管，出血越來(lái)越多，結(jié)果形成更大血腫些小血管，出血越來(lái)越多，結(jié)果形成更大血腫 。 zhangnu 1.外傷史外傷史 2.意識(shí)障礙意識(shí)障礙 清醒昏迷清醒昏

24、迷 昏迷清醒昏迷昏迷清醒昏迷 昏迷意識(shí)好轉(zhuǎn)期昏迷昏迷意識(shí)好轉(zhuǎn)期昏迷 3 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 4.瞳孔變化瞳孔變化 5.神經(jīng)系統(tǒng)體征神經(jīng)系統(tǒng)體征 6.生命體征改變生命體征改變 硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫（Epidural hematoma） zhangnu 急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫（Acute epidural hematoma） zhangnu 硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫 zhangnu 硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫 zhangnu 硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫 zhangnu 硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫 zhangnu 2.急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫 急性硬膜下血腫：指血腫積聚于硬膜下腔。急性硬膜

25、下血腫：指血腫積聚于硬膜下腔。 復(fù)合性硬膜下血腫：多見(jiàn)，為腦挫裂傷所致動(dòng)脈出血復(fù)合性硬膜下血腫：多見(jiàn)，為腦挫裂傷所致動(dòng)脈出血 靜脈破裂。靜脈破裂。 單純性硬膜下血腫：少見(jiàn)，為橋靜脈出血所致。單純性硬膜下血腫：少見(jiàn)，為橋靜脈出血所致。 zhangnu zhangnu 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1. 意識(shí)障礙一般較重，可有中間清醒期意識(shí)障礙一般較重，可有中間清醒期 2. 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 3 瞳孔改變瞳孔改變 4 神經(jīng)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變 5. 影象學(xué)上呈新月形行或半月形影象學(xué)上呈新月形行或半月形 zhangnu 3.慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 1. 慢性顱內(nèi)高壓癥狀慢性顱內(nèi)高壓癥狀

26、2. 有局灶癥狀和體征有局灶癥狀和體征 3. 腦萎縮及腦供血不足癥狀：腦萎縮及腦供血不足癥狀： 智力減退，精神失常，記憶力下降。智力減退，精神失常，記憶力下降。 zhangnu 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： a. 好發(fā)于好發(fā)于50歲以上的老人；歲以上的老人； b. 沒(méi)有明確的或僅有輕微的頭部外傷史，有的病人沒(méi)有明確的或僅有輕微的頭部外傷史，有的病人 本身患有血管性或出血性疾??；本身患有血管性或出血性疾??； c. 血腫可發(fā)生于單或雙側(cè)，大多覆蓋于額頂部大腦血腫可發(fā)生于單或雙側(cè)，大多覆蓋于額頂部大腦 表面，介于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，有完整包膜；表面，介于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，有完整包膜； d. 血腫增大緩慢，

27、一般在血腫增大緩慢，一般在23周后出現(xiàn)臨床征候。周后出現(xiàn)臨床征候。 zhangnu 慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫 zhangnu zhangnu zhangnu 4.腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫（Intracranial hematoma） 深部血腫淺部血腫深部血腫淺部血腫 zhangnu zhangnu zhangnu 開(kāi)放性腦損傷開(kāi)放性腦損傷 概念概念 非火器性或火器性致傷物所造成的頭皮、 顱骨、硬腦 膜和腦組織與外界相通的創(chuàng)傷 分類(lèi)分類(lèi) 非火器性開(kāi)放顱腦損傷 火器性開(kāi)放顱腦損傷 zhangnu 非火器性開(kāi)放顱腦損傷非火器性開(kāi)放顱腦損傷 v 致傷原因和機(jī)制致傷原因和機(jī)制 v 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 意識(shí)

28、障礙 2 腦局灶癥狀 3 生命體征改變 4 腦組織、腦脊液外溢 zhangnu 非火器性開(kāi)放顱腦損傷非火器性開(kāi)放顱腦損傷 v防治休克 v插入顱腔的致傷物的處理 v溢出腦組織的保護(hù) v清創(chuàng)手術(shù) zhangnu 火器性開(kāi)放顱腦損傷火器性開(kāi)放顱腦損傷 v分類(lèi)分類(lèi) 1 頭皮軟組織傷 2 非穿透?jìng)?3 穿透?jìng)?盲管傷 貫通傷 切線傷 zhangnu 火器性開(kāi)放顱腦損傷火器性開(kāi)放顱腦損傷 v治療治療 急救急救 早期清創(chuàng)早期清創(chuàng) zhangnu 開(kāi)放性腦損傷開(kāi)放性腦損傷 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 1. 損傷機(jī)理與閉合性損傷不同損傷機(jī)理與閉合性損傷不同 2. 有開(kāi)放創(chuàng)口：腦組織與外界相通，污染嚴(yán)重。有開(kāi)放創(chuàng)口：腦組織與外

29、界相通，污染嚴(yán)重。 3. 可有失血性休克可有失血性休克 4. 臨床表現(xiàn)與前者不同：顱內(nèi)壓升高有一定程度緩和，臨床表現(xiàn)與前者不同：顱內(nèi)壓升高有一定程度緩和， 局灶癥狀和體征可更明顯，外傷性癲癇發(fā)生率更高，局灶癥狀和體征可更明顯，外傷性癲癇發(fā)生率更高， 感染機(jī)會(huì)更多（有報(bào)道為感染機(jī)會(huì)更多（有報(bào)道為13.9%）。）。 5. 需手術(shù)治療：開(kāi)放性需手術(shù)治療：開(kāi)放性閉合性閉合性 zhangnu 腦損傷處理腦損傷處理 病情觀察病情觀察 v 意識(shí)意識(shí) v 瞳孔瞳孔 v 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 v 生命體征生命體征 v 其他其他 zhangnu 病情觀察病情觀察 1) 意識(shí)意識(shí) 意識(shí)障礙的原因意識(shí)障礙的原因腦

30、干受損、皮質(zhì)或軸索彌漫性腦干受損、皮質(zhì)或軸索彌漫性 受損、丘腦及下丘腦受損等；受損、丘腦及下丘腦受損等； 意識(shí)障礙的程度與腦損傷的程度一致；意識(shí)障礙的程度與腦損傷的程度一致； 意識(shí)障礙出現(xiàn)的早晚和有無(wú)繼續(xù)加重，可作為區(qū)別意識(shí)障礙出現(xiàn)的早晚和有無(wú)繼續(xù)加重，可作為區(qū)別 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。 意識(shí)障礙的分級(jí)：傳統(tǒng)分級(jí)（五級(jí)）意識(shí)障礙的分級(jí)：傳統(tǒng)分級(jí)（五級(jí)） 意識(shí)清楚、意識(shí)模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷意識(shí)清楚、意識(shí)模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷 zhangnu Glasgow昏迷評(píng)分法昏迷評(píng)分法 按睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面分別定出評(píng)分標(biāo)按睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面分

31、別定出評(píng)分標(biāo) 準(zhǔn)，以三者的積分表示意識(shí)障礙程度。（見(jiàn)下表）準(zhǔn)，以三者的積分表示意識(shí)障礙程度。（見(jiàn)下表） 最高分為最高分為15分，表示意識(shí)清楚分，表示意識(shí)清楚 8分以下為昏迷分以下為昏迷 最低分為最低分為3分分 zhangnu 睜眼睜眼 （Eye opening） 自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼 4 呼叫睜眼呼叫睜眼 3 刺痛睜眼刺痛睜眼 2 不能睜眼不能睜眼 1 zhangnu 語(yǔ)言回答語(yǔ)言回答 （Verbal response） 回答切題回答切題 答非所問(wèn)答非所問(wèn) 用詞錯(cuò)亂用詞錯(cuò)亂 只能發(fā)音只能發(fā)音 不能發(fā)音不能發(fā)音 zhangnu 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) （Mortor response） 按指示運(yùn)動(dòng)按指示運(yùn)

32、動(dòng) 6 6 對(duì)疼痛能定位對(duì)疼痛能定位 5 5 對(duì)疼痛能逃避對(duì)疼痛能逃避 4 4 刺激后雙上支屈曲刺激后雙上支屈曲 刺激后四肢過(guò)伸刺激后四肢過(guò)伸 對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)對(duì)刺激無(wú)反應(yīng) zhangnu 2) 瞳孔瞳孔: 與外傷性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹鑒別：后者傷后立即出現(xiàn)瞳孔與外傷性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹鑒別：后者傷后立即出現(xiàn)瞳孔 散大，病情無(wú)進(jìn)行性惡化。散大，病情無(wú)進(jìn)行性惡化。 視神經(jīng)損傷與動(dòng)眼神經(jīng)損傷瞳孔散大鑒別：主要觀察視神經(jīng)損傷與動(dòng)眼神經(jīng)損傷瞳孔散大鑒別：主要觀察 瞳孔有無(wú)間接對(duì)光反應(yīng)瞳孔有無(wú)間接對(duì)光反應(yīng) （前者有）。（前者有）。 3) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 4) 生命體征生命體征 5) 其他其他：劇烈頭痛、煩躁不安

33、、嘔吐頻繁、頸項(xiàng)強(qiáng)直、：劇烈頭痛、煩躁不安、嘔吐頻繁、頸項(xiàng)強(qiáng)直、 遺尿。遺尿。 zhangnu 2.特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè) 1) CT檢查：檢查： 有無(wú)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫有無(wú)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫 多次檢查可發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有小血腫及腦挫裂傷灶是否多次檢查可發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有小血腫及腦挫裂傷灶是否 擴(kuò)大、確定有否占位效應(yīng)及程度；擴(kuò)大、確定有否占位效應(yīng)及程度； 有助于確定非手術(shù)治療及術(shù)后治療方案是否需有助于確定非手術(shù)治療及術(shù)后治療方案是否需 要改變。要改變。 zhangnu 2) 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)： 方法：方法： 目的：目的：1. 為治療提供決策；為治療提供決策； 2. 避免過(guò)度使用能導(dǎo)致嚴(yán)重副作用的脫水劑和避免過(guò)度使用能導(dǎo)致

34、嚴(yán)重副作用的脫水劑和 其他降顱壓措施；其他降顱壓措施； 3. 有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變；有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變； 4. 有助于判斷預(yù)后；有助于判斷預(yù)后； 5. 植入腦室的導(dǎo)管可引流腦室液。植入腦室的導(dǎo)管可引流腦室液。 3) 誘發(fā)電位：誘發(fā)電位：確定受損部位，判斷病情嚴(yán)重性和預(yù)后。確定受損部位，判斷病情嚴(yán)重性和預(yù)后。 zhangnu 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和腦誘發(fā)電位檢查顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和腦誘發(fā)電位檢查 zhangnu 3.顱腦損傷分類(lèi)顱腦損傷分類(lèi) 按按Glasgow昏迷評(píng)分法昏迷評(píng)分法: u輕型：輕型：1315分，傷后昏迷時(shí)間分，傷后昏迷時(shí)間30分鐘以?xún)?nèi)分鐘以?xún)?nèi) u中型：中型： 812分，傷后昏迷時(shí)間

35、為分，傷后昏迷時(shí)間為30分鐘至分鐘至6小時(shí)小時(shí) u重型：重型： 37 分，傷后昏迷時(shí)間在分，傷后昏迷時(shí)間在6小時(shí)以上、或在小時(shí)以上、或在 傷后傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí)以上小時(shí)以上 zhangnu 4.急診處理要求急診處理要求 1)輕型：輕型： 留觀留觀24小時(shí)小時(shí) 注意瞳孔、意識(shí)、生命體征變化注意瞳孔、意識(shí)、生命體征變化 必要時(shí)復(fù)查必要時(shí)復(fù)查CT 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 向家屬交代有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能向家屬交代有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能 zhangnu 4.急診處理要求急診處理要求 2)中型：中型： 1：意識(shí)清楚留觀：意識(shí)清楚留觀48-72小時(shí)，意識(shí)障礙住院小時(shí)，意識(shí)障礙

36、住院 2：注意瞳孔、意識(shí)、生命體征變化：注意瞳孔、意識(shí)、生命體征變化 3： 必要時(shí)復(fù)查必要時(shí)復(fù)查CT 4：對(duì)癥治療：對(duì)癥治療 5：有病情變化時(shí)，復(fù)查：有病情變化時(shí)，復(fù)查CT，作好術(shù)前準(zhǔn)備，作好術(shù)前準(zhǔn)備 zhangnu 4.急診處理要求急診處理要求 3)重型：重型： 住院或住院或ICU觀察監(jiān)測(cè)觀察監(jiān)測(cè) 積極處理顱內(nèi)高壓積極處理顱內(nèi)高壓 及時(shí)手術(shù)及時(shí)手術(shù) zhangnu 5.昏迷病人護(hù)理與治療昏迷病人護(hù)理與治療 呼吸道護(hù)理呼吸道護(hù)理 頭位與體位頭位與體位 營(yíng)養(yǎng)：能量代謝為正常人的營(yíng)養(yǎng)：能量代謝為正常人的140%左右，負(fù)氮平衡左右，負(fù)氮平衡 到到3周后才開(kāi)始改善，每日供能周后才開(kāi)始改善，每日供能2000千卡。千卡。 尿潴留處理尿潴留處理 促蘇醒：納絡(luò)酮、高壓氧等促蘇醒：納絡(luò)酮、高壓氧等 zhangnu 6.腦水腫治療腦水腫治療 同顱內(nèi)壓增高章節(jié)的降顱壓處理。同顱內(nèi)壓增高章節(jié)的降顱壓處理。 注意注意: 維持正常血液滲透壓維持正常血液滲透壓 掌握輸液速度和量，預(yù)防心衰和肺水腫。掌握輸液速度和量，預(yù)防心衰和肺水腫。 zhangnu v 脫水療法：脫水療法： 適用于病情較重的腦挫裂傷，有頭痛、嘔吐適用于病情較重的腦挫裂傷，有頭痛、嘔吐 等顱內(nèi)壓