2019年建筑工程練習(xí)題3489

1、建筑工程練習(xí)題 (3489) 答案見最后多選題1 、建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)制定質(zhì)量監(jiān)督工作方案具體包括 () 。A. 根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，針對工程特點(diǎn)，明確監(jiān)督的具 體內(nèi)容、監(jiān)督方式B. 在方案中對地基基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)和其他涉及結(jié)構(gòu)安全的重要部位和關(guān)鍵工序， 作出實(shí)施監(jiān)督的詳細(xì)計劃安排C確定負(fù)責(zé)該項(xiàng)工程的質(zhì)量監(jiān)督工程師和助理質(zhì)量監(jiān)督工程師D. 建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)將質(zhì)量監(jiān)督工作方案通知建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、 監(jiān)理單位E. 按照質(zhì)量監(jiān)督工作方案，對建設(shè)工程地基基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)和其他涉及結(jié)構(gòu)安 全的關(guān)鍵部位進(jìn)行現(xiàn)場實(shí)地抽查多選題2、旁站監(jiān)理規(guī)定的房屋建筑工程的關(guān)鍵部位、關(guān)鍵工序，

2、在基礎(chǔ)工程方面包括 ()。A. 裝配式結(jié)構(gòu)安裝B. 土方回填C卷材防水層細(xì)部構(gòu)造處理D. 鋼結(jié)構(gòu)安裝E. 網(wǎng)架結(jié)構(gòu)安裝簡答題3、某綜合樓建筑面積 3000m 2，是一棟 7 層 L 形平面建筑，底層營業(yè)廳， 2 層以上為住宅。底層層高 3.5m，2 層以上層高3.0m，總高21.5m,基礎(chǔ)為混凝土灌注樁基，上部為現(xiàn)澆鋼筋混凝土 梁、板、柱的框架結(jié)構(gòu)，主體結(jié)構(gòu)采用 C20混凝土，磚砌填充墻。施工單位按照 經(jīng)監(jiān)理單位批準(zhǔn)的施工方案組織施工， 于 2004年8月 7日完工，經(jīng)竣工驗(yàn)收后， 發(fā)現(xiàn)未達(dá)到質(zhì)量合格標(biāo)準(zhǔn)。問題：1工程達(dá)到什么條件時，方可進(jìn)行竣工驗(yàn)收？2簡述竣工驗(yàn)收的程序和組織。 3簡述工程質(zhì)

3、量驗(yàn)收的基本要求。 4工程驗(yàn)收時質(zhì)量不符合要求應(yīng)如何處理？ 5單位工程驗(yàn)收包括哪些內(nèi)容？單選題4、建設(shè)項(xiàng)目質(zhì)量控制方面的任務(wù)不包括() 。A. 提出設(shè)計要求，分析、論證建設(shè)項(xiàng)目的功能B. 審核及處理施工索賠事宜C確定建設(shè)項(xiàng)目質(zhì)量的要求和標(biāo)準(zhǔn)，滿足設(shè)計質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求D編制設(shè)計要求文件單選題5、某場館工程的質(zhì)量保修書的保修期限中，符合行政法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定的是()A. 主體結(jié)構(gòu)工程為10年B. 供熱與供冷系統(tǒng)為3年C. 屋面防水工程為3年D. 有防滲漏要求的房間和內(nèi)外墻為 2年簡答題6、某房屋建筑公司在某市承建某高校 1 5層留學(xué)生公寓， 主體是全現(xiàn)澆鋼筋混凝 土框架剪力墻結(jié)構(gòu)，建筑面積為 32000m

4、2，建筑高度55.6m,筏板基礎(chǔ)。問題：1.(1) 筏板基礎(chǔ)的施工要點(diǎn)和要求有哪些(2) 剪力墻結(jié)構(gòu)的優(yōu)缺點(diǎn)是什么(3) 試分析混凝土結(jié)構(gòu)工程中鋼筋產(chǎn)生銹蝕的主要原因。(4) 大體積混凝土的養(yǎng)護(hù)方法、養(yǎng)護(hù)時間有哪些規(guī)定單選題7、只有對大型復(fù)雜的機(jī)械設(shè)備和成套生產(chǎn)設(shè)備的安裝工程，才應(yīng)該有（） 作為安裝工程的技術(shù)賢料。A. 與機(jī)械設(shè)備安裝有關(guān)的建筑結(jié)構(gòu)圖B. 機(jī)械設(shè)備使用說明書C管線和道路圖D.設(shè)計的施工說明和注釋技術(shù)文件單選題8、施工現(xiàn)場機(jī)械設(shè)備檢查技術(shù)規(guī)范：開關(guān)箱中必須安裝漏電保護(hù)器，且應(yīng)裝設(shè) 在靠近負(fù)荷的一側(cè)，額定漏電動作電流不應(yīng)大于（） ，額定漏電動作時間不應(yīng)大 于 0.1s 。A.10m

5、AB.20mAC. 30mAD. 40mA簡答題9、某平原地區(qū)水庫除險加固工程由大壩、泄洪閘、灌溉涵洞、溢洪道等建筑物 組成，大壩為均質(zhì)土壩，長1100m最大壩高18m其除險加固主要內(nèi)容：培 厚背水坡土方及加高壩頂； 拆除重建壩頂?shù)缆罚?新建壩頂混凝土防浪墻； 加固泄洪閘； 拆除重建灌溉涵洞； 拆除背水坡砌石坡， 重建混凝土框格草皮 護(hù)坡；拆除迎水面砌石護(hù)坡，重建混凝土預(yù)制塊護(hù)坡；新建安全監(jiān)測設(shè)施等。 工程所在地區(qū) 6、7、8 三個月為汛期，非汛期施工導(dǎo)流標(biāo)準(zhǔn)為 5 年一遇，泄洪閘 及灌溉涵洞均可滿足非汛期導(dǎo)流要求。本工程于2009 年 10 月開工； 2011 年 4月底結(jié)束。灌溉涵洞由6節(jié)

6、洞身組成，斷面尺寸均為12m 4m 3（長X寬X高）， 洞內(nèi)四角設(shè)有0.5mX0.5m的貼角，洞身編號從迎水側(cè)至背水側(cè)依次為 af。 工程施工中發(fā)生如下事件：事件 1：施工單位根據(jù)總體進(jìn)度目標(biāo)編制了本工程施 工進(jìn)度計劃橫道圖，如上圖所示。事件 2：為確保工期，施工單位在灌溉涵洞洞 身施工時配備了 3 套模板，并制定了混凝土施工措施計劃。事件 3：為保證混凝 土的質(zhì)量， 施工組織設(shè)計方案對混凝土質(zhì)量控制提出了具體要求， 列出了混凝土 拌和物可能出現(xiàn)不合格料的情況。事件 4：當(dāng)洞身混凝土強(qiáng)度達(dá)到設(shè)計要求后， 監(jiān)理單位組織進(jìn)行涵洞兩側(cè)基坑的隱蔽單元工程驗(yàn)收， 施工單位即開始進(jìn)行土方 回填。事件 5：

7、灌溉涵洞項(xiàng)目劃分為一個單位工程，涵洞洞身為其中一個分部工 程。該分部工程共有 24 單元工程，質(zhì)量全部合格； 18 個單元工程質(zhì)量等級為優(yōu) 良；主要單元、重要隱蔽單元工程共 12 個，單元工程質(zhì)量等級達(dá)到優(yōu)良的為 10 個；該分部工程共取混凝土試件 26 組，試件質(zhì)量合格；機(jī)電產(chǎn)品質(zhì)量合格，中 間產(chǎn)品質(zhì)量合部合格， 原材料、 金屬結(jié)構(gòu)及啟閉機(jī)制造質(zhì)量合格； 該分部工程施 工中未發(fā)生過質(zhì)量事故。根據(jù)水工混凝土施工規(guī)范 （DL/T5144 2001），分析 本工程混凝土拌合物可能出現(xiàn)不合格料的情況有哪幾種？簡答題10、（一）某機(jī)電安裝工程公司總承包一大型制藥廠設(shè)備安裝工程。 合同約定， 工程設(shè)備和

8、 主材由業(yè)主采購提供。管道工程安裝時， 因業(yè)主提供的水泵遲遲不能到貨而影響工期， 項(xiàng)目部為保證施 工進(jìn)度自行采購部分水泵并進(jìn)行安裝， 安裝后被監(jiān)理工程師發(fā)現(xiàn)， 下令停工。 經(jīng) 與業(yè)主協(xié)商， 同意采用項(xiàng)目部購買的水泵。 在試壓時，發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目部購買的水泵密 封部位泄漏。地下管網(wǎng)施工中， 因設(shè)計圖樣修改， 增加了施工內(nèi)容和工程量， 業(yè)主仍堅持合同 工期不變。為此項(xiàng)目部提出合同變更和索賠的申請。該工程施工環(huán)境不確定因素較多， 工期緊、任務(wù)重， 項(xiàng)目部在施工準(zhǔn)備階段制訂 了人力資源儲備預(yù)案， 因施工范圍擴(kuò)大超過預(yù)期， 該預(yù)案仍不能滿足工程進(jìn)度需 要。為趕工期，項(xiàng)目部將制藥廠合成工段的壓縮機(jī)安裝分包給具備施

9、工資質(zhì)的施工單 位。項(xiàng)目部編制了該工程施工組織設(shè)計， 并編制壓縮機(jī)施工方案， 向分包單位進(jìn) 行交底，然后由分包單位組織施工。問題人力資源儲備預(yù)案不能滿足施工范圍擴(kuò)大的要求， 項(xiàng)目部還應(yīng)采取哪些人力 資源管理措施，以保證施工正常進(jìn)行，如期完成合同工期？多選題11、施工企業(yè)對建筑材料、 建筑構(gòu)配件和設(shè)備進(jìn)行檢驗(yàn)， 通常應(yīng)當(dāng)按照 （）進(jìn)行， 不合格的不得使用。A. 工程設(shè)計要求B. 企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)C施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)D. 通行慣例E. 合同約定多選題12、某工廠的設(shè)備安裝工程由某機(jī)電公司負(fù)責(zé)。 為保證施工質(zhì)量， 機(jī)電公司對施 工程序做了統(tǒng)一規(guī)劃， 并起草了施工設(shè)計草圖。 工程按草圖進(jìn)展很順利， 按期完 成設(shè)備安

10、裝工程。 設(shè)備安裝完畢， 為保證設(shè)備系統(tǒng)可正常運(yùn)行， 對設(shè)備進(jìn)行聯(lián)合 調(diào)試和空負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)。 試運(yùn)轉(zhuǎn)按 機(jī)械設(shè)備安裝工程施工及驗(yàn)收通用規(guī)范 對設(shè) 備空負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)的通用規(guī)定以及要求進(jìn)行。 試運(yùn)轉(zhuǎn)合格后投入使用， 并做好空負(fù) 荷試運(yùn)轉(zhuǎn)結(jié)束工作。機(jī)械設(shè)備安裝工程試運(yùn)轉(zhuǎn)包括（） 。A. 系統(tǒng)的調(diào)試B. 單機(jī)空負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)C. 生產(chǎn)前負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)D. 成套設(shè)備空負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)E. 負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)多選題13、工程造價管理體制改革的最終目標(biāo)是逐步建立以市場競爭為主的價格形成機(jī) 制，逐步建立起由政府頒布的基礎(chǔ)定額作為指導(dǎo)的、 通過市場競爭形成工程造價 的機(jī)制。其內(nèi)容有 （） 。A. 由政府建設(shè)行政主管部門統(tǒng)一制定符合國家標(biāo)

11、準(zhǔn)、規(guī)范，并反映一定時期施 工水平的人工、材料、機(jī)械等消耗量標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)對定額消耗量標(biāo)準(zhǔn)的宏觀管理B. 制定統(tǒng)一的工程項(xiàng)目劃分和工程量計算規(guī)則，為逐步實(shí)現(xiàn)工程量清單計價報 價創(chuàng)造條件C建立信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，加強(qiáng)工程造價信息的收集、處理，及時發(fā)布信息D.建筑施工企業(yè)可在基礎(chǔ)定率的指導(dǎo)下，結(jié)合企業(yè)自身的技術(shù)和管理情況，制定企業(yè)定額， 并在投標(biāo)中結(jié)合當(dāng)?shù)匾厥袌鲂星椤?自身經(jīng)營情況及個別成本進(jìn)行 自主報價E.在工程招標(biāo)中要貫徹招標(biāo)投標(biāo)法第四一條規(guī)定的中標(biāo)條件，即“能滿 足招標(biāo)文件實(shí)質(zhì)性要求， 并且經(jīng)評審的投標(biāo)價格最低， 但是投標(biāo)價格低于成本的 除外”多選題14、建設(shè)工程施工中出現(xiàn)不可抗力事件時， 屬于承包

12、方應(yīng)承擔(dān)的風(fēng)險范圍包括 () 。A. 承包人機(jī)械設(shè)備的損壞B. 承包方施工人員的傷亡C工程所需的修復(fù)費(fèi)用D. 發(fā)包方的人員傷亡E. 運(yùn)至施工現(xiàn)場待安裝設(shè)備的損壞單選題15、施工質(zhì)量的控制中， () 是保證施工質(zhì)量的重要措施。A. 充分調(diào)動人的積極性B. 合理選擇和正確使用施工機(jī)械設(shè)備C采用先進(jìn)合理的工藝、技術(shù)D.加強(qiáng)對材料的質(zhì)量控制單選題() 。16、用橫道圖表示的建設(shè)工程進(jìn)度計劃，一般包括兩個基本部分，即A. 左側(cè)的工作名稱和右側(cè)的橫道線B. 左鍘的橫道線和左側(cè)的工作名稱C左側(cè)的工作名稱及工作的持續(xù)時間等基本數(shù)據(jù)和右側(cè)的橫道線D.左側(cè)的橫道線和右側(cè)的工作名稱單選題17、乙級監(jiān)理單位不須滿足

13、() 的條件。A. 取得監(jiān)理工程師注冊證書的人員不少于 15人B. 高級工程師和高級建筑師不少于 10人C企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)取得監(jiān)理工程師注冊證書D.注冊資本不少于50萬單選題18、某起重運(yùn)輸設(shè)備安裝工程項(xiàng)目由某機(jī)電公司承包。 承包方為了滿足施工要求， 針對其專業(yè)要求編制了施工方案， 經(jīng)相關(guān)部門分析修改設(shè)計方案后， 按設(shè)計圖案 施工。為確保施工質(zhì)量， 對所安裝的機(jī)械設(shè)備和材料以及各種計量和檢測器具都 有明確要求。 起重運(yùn)輸設(shè)備按設(shè)計要求安裝完畢后， 為了不影響建設(shè)單位對設(shè)備 的性能試驗(yàn)，監(jiān)理工程師要求施工承包商盡快進(jìn)行驗(yàn)收， 經(jīng)驗(yàn)收合格后投入使用。 在工程建設(shè)中， 施工單位必須遵守按圖施工的原

14、則。 為了保證工程質(zhì)量， 便于分 清責(zé)任，機(jī)械設(shè)備安裝工程施工及驗(yàn)收通用規(guī)范強(qiáng)調(diào)（）或安裝施工人員無 權(quán)修改變更原設(shè)計圖樣。A. 施工單位B. 建設(shè)單位C. 設(shè)計單位D. 維修單位簡答題19、某監(jiān)理單位與業(yè)主簽訂了某鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)工程施工階段的監(jiān)理合同，監(jiān)理部設(shè)總監(jiān)理工程師 1 人和專業(yè)監(jiān)理工程師若干人， 專業(yè)監(jiān)理工程師例行在現(xiàn)場檢 查，旁站實(shí)施監(jiān)理工作。在監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)以下一些問題。1. 某層鋼筋混凝土墻體，由于綁扎鋼筋困難，無法施工，施工單位未通報監(jiān)理 工程師就把墻體鋼筋門洞移動了位置。2. 某層一鋼筋混凝土柱，鋼筋綁扎已檢查、簽證，模板經(jīng)過預(yù)檢驗(yàn)收，澆筑混 凝土過程中及時發(fā)現(xiàn)模板脹模。

15、3. 某層鋼筋混凝土墻體，鋼筋綁扎后未經(jīng)檢查驗(yàn)收，即擅自合模封閉，正準(zhǔn)備 澆筑混凝土。4. 某層樓板鋼筋經(jīng)監(jiān)理工程師檢查簽證后，即進(jìn)行澆筑樓板混凝土，混凝土澆 筑完成后，發(fā)現(xiàn)樓板中設(shè)計的預(yù)埋電線暗管未通知電氣專業(yè)監(jiān)理工程師檢查簽證。5. 施工單位把地下室內(nèi)防水工程給一專業(yè)分包單位承包施工，該分包單位未經(jīng)資質(zhì)驗(yàn)證認(rèn)可，即進(jìn)場施工，并已進(jìn)行了 200m2 的防水工程施工。6. 某層鋼筋骨架焊接正在進(jìn)行中，監(jiān)理工程師檢查發(fā)現(xiàn)有2 人未經(jīng)技術(shù)資質(zhì)審 查認(rèn)可。7. 某樓層一戶住房房間鋼門框經(jīng)檢查符合設(shè)計要求，日后檢查發(fā)現(xiàn)門銷已經(jīng)焊 接，門扇已經(jīng)安裝，門扇反向，經(jīng)檢查施工符合設(shè)計圖紙要求。 問題 1. 以

16、上各項(xiàng)問題監(jiān)理工程師應(yīng)如何分別處理單選題20、某機(jī)電安裝工程項(xiàng)目由某市機(jī)電安裝公司承建， 該公司將從施工前期準(zhǔn)備開 始到聯(lián)合調(diào)試和空負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)完成為止的全過程施工活動劃分為施工準(zhǔn)備階段、 施工階段和竣工驗(yàn)收階段， 分別對各階段的工作內(nèi)容作了詳細(xì)的安排。 由于工程 項(xiàng)目安排得合理有序， 且試運(yùn)轉(zhuǎn)均符合 機(jī)械設(shè)備安裝工程施工及驗(yàn)收規(guī)范 規(guī) 定，使得工程進(jìn)度很順利，并在合同工期內(nèi)保質(zhì)保安全地完成了施工任務(wù)。() 是設(shè)備試運(yùn)轉(zhuǎn)的必要條件，未經(jīng)檢驗(yàn)合格，試運(yùn)轉(zhuǎn)就可能發(fā)生問題。A. 設(shè)備安裝水平度B. 設(shè)備幾何精度C技術(shù)人員水平D.設(shè)備安裝質(zhì)量1- 答案： A,B,C,D暫無解析2- 答案： B, C,

17、D考點(diǎn) 1Z201103 了解建設(shè)工程監(jiān)理的工作方法3- 答案： 1工程達(dá)到以下條件時，方可進(jìn)行竣工驗(yàn)收： 暫無解析4-答案： B暫無解析5-答案： B根據(jù)建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例第 40 條的規(guī)定，在正常使用條件下，建設(shè) 工程的最低保修期限為：（1）基礎(chǔ)設(shè)施工程、 房屋建筑的地基基礎(chǔ)工程和主體結(jié) 構(gòu)工程，為設(shè)計文件規(guī)定的該工程的合理使用年限； （2）屋面防水工程、有防水 要求的衛(wèi)生間、房間和外墻面的防滲漏，為5 年；（ 3）供熱與供冷系統(tǒng)，為 2個采暖期、供冷期； （4）電氣管線、給排水管道、設(shè)備安裝和裝修工程，為2年。其他項(xiàng)目的保修期限由發(fā)包方與承包方約定。 建設(shè)工程的保修期， 自竣工驗(yàn) 收合

18、格之日起計算。故應(yīng)選 B 項(xiàng)。6-答案： （1） 筏板基礎(chǔ)的施工要點(diǎn)和要求有：考點(diǎn) 1A414000 建筑工程施工技術(shù)7-答案： D暫無解析8-答案： C暫無解析9- 答案： 混凝土拌合物可能出現(xiàn)不合格料的情況有： （1）錯用配料單，質(zhì)量 不滿足要求。（ 2）配料時任一種材料計量失控或漏配。 （3）拌合不均勻（或夾生 料）。（4） 暫無解析出機(jī)口混凝土坍落度超過最大允許值。10-答案： 的措施： 暫無解析人力資源儲備預(yù)案不能滿足施工范圍擴(kuò)大的要求，項(xiàng)目部還應(yīng)采取11-答案：根據(jù)建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例第 29 條的規(guī)定，施工單位必須按照工程設(shè) 計要求、施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和合同約定，對建筑材料、建筑構(gòu)配件

19、、設(shè)備和商品混凝 土進(jìn)行檢驗(yàn)， 檢驗(yàn)應(yīng)當(dāng)有書面記錄和專人簽字； 未經(jīng)檢驗(yàn)或者檢驗(yàn)不合格的， 不A, C, E得使用。故應(yīng)選ACE項(xiàng)。12-答案： 暫無解析B, D, E13-答案： 暫無解析A,B,C,E14-答案： 暫無解析A,B15-答案： 暫無解析16-答案： 用橫道圖表示的建設(shè)工程進(jìn)度計劃， 一般包括兩個基本部分， 即左側(cè)的工作名稱 及工作的持續(xù)時間等基本數(shù)據(jù)部分和右側(cè)的橫道線部分。 用橫道圖可明確地表示 出各項(xiàng)工作的劃分、 工作的開始時間和完成時間、 工作的持續(xù)時間、 工作之間的 相互搭接關(guān)系，以及整個工程項(xiàng)目的開工時間、完工時間和總工期。17-答案： B 解析 依據(jù)工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)

20、管理規(guī)定第五條，關(guān)于乙級工程監(jiān)理企業(yè)資 質(zhì)條件的規(guī)定。18-答案： A暫無解析19- 答案：1指令停工，組織設(shè)計和施工單位共同研究處理方案， 如需變更設(shè)計， 指令施工單位按變更后的設(shè)計圖施工， 否則審核施工單位新的施工方案， 指令施 工單位按原圖施工。 考點(diǎn) 監(jiān)理工程師在監(jiān)理過程中發(fā)現(xiàn)問題的處理方法20-答案： B暫無解析本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他

21、系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（in te nsive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在

22、過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出

23、現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩m

24、ol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要創(chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與S

25、CAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人HAP VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見的致

26、病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥

27、或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增

28、高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究

29、顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其33%的病人有腹瀉。不少 偶有橫紋肌炎、 心肌 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時難以與ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染,

30、 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血

31、栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音, 但大片實(shí)變體征者少見。 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診

32、斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對6卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人?？?、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少， CD4淋巴 細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 ?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)BAL）。皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本