原發(fā)性肺癌的外科治療精講

1、原發(fā)性肺癌的外科治療疾病概述】原發(fā)性肺癌(lung cancer)又稱為原發(fā)性支氣管肺癌，是起源于支氣管粘膜、 腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。 是最常見的惡性腫瘤之一， 是目前全世界第一 位癌癥死因。據(jù)病理分類可分為小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer， SCLC)和 非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)兩大類。小細(xì)胞肺癌較早出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 預(yù)后差，但多數(shù)患者對放化療敏感。 非小細(xì)胞肺癌包括鱗癌、 腺癌、大細(xì)胞癌等， 在生物學(xué)行為和臨床病程方面與小細(xì)胞肺癌不同。 根據(jù)肺癌的分布 情況可分為中心型肺癌(central lung c

2、ancer)和周圍型肺癌(peripheral lung cancer),中心型肺癌是生長在肺段支氣管開口及以上的原發(fā)性肺癌，周圍型肺 癌是生長在肺段支氣管開口以遠(yuǎn)的原發(fā)性肺癌。隱性肺癌( occult lung cancer) 是指痰細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，影像學(xué)和纖維支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病變的原發(fā)性肺 癌。原發(fā)性肺癌的診斷包括臨床診斷和確診， 根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查， 符合下列之一者可作為臨床診斷：胸部 X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫物,有分葉或毛刺。肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部 X線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病 變，經(jīng)積極抗炎或抗結(jié)核治療(24周)無效或病變增大者。節(jié)段性肺炎在23個月內(nèi)發(fā)展成為

3、肺葉不張，或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展成為全肺不張。短期內(nèi)出 現(xiàn)無其他原因的一側(cè)增長性血性胸水, 或一側(cè)多量血性胸水同時伴肺不張者或胸 膜結(jié)節(jié)狀改變者。明顯咳嗽、氣急，胸片顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排 除粟粒型肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺真菌病者。胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物，伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大， 并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、 喉返神經(jīng)麻痹等癥狀， 或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表 現(xiàn)者。經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查方可確診為肺癌： 痰細(xì)胞學(xué)檢查， 纖維支氣 管鏡檢查， 胸水細(xì)胞學(xué)檢查， 胸腔鏡、 縱隔鏡活檢肺外病變經(jīng)活檢或細(xì)胞 學(xué)檢查。原發(fā)型肺癌的鑒別診斷包括： 良性腫瘤： 常見的有肺錯構(gòu)瘤、 支氣管肺囊 腫、巨大淋巴結(jié)增生、肺隔離癥等

4、。結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢， 癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)高度 警惕有肺癌可能。其他：包括一些少見的腫瘤，如肺纖維瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤等。肺癌的分期】肺癌 TNM 分期中 T、N、M 的定義（ IASLC 2009）原發(fā)腫瘤（ T）TX 原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管 鏡沒有可見的腫瘤。T0 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis 原位癌。T1腫瘤最大徑 3cm,周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）T1a：腫瘤最大徑 2

5、cmT1b :腫瘤最大徑2cm且W 3cmT2 腫瘤大小或范圍符合以下任何一項(xiàng)：腫瘤最大徑 3 cm；但不超過7cm；累及主支氣管，但距隆突 2 cm累及臟層胸膜； 擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：腫瘤最大徑w 5cm且符合以下任何一點(diǎn)：腫瘤最大徑3cm；累及主 支氣管，但距隆 突2cm累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎， 但不累及全肺。T2b:腫瘤最大徑5cm且w 7cmT3 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤） 膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突 2 cm 以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑7

6、cm；與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶。T4 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者:縱隔、心臟、大血管、 氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié),包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。N3轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評估。M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a :胸膜播散（包括惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié);M1b

7、:胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肺癌TNM分期（IASLC 2009）分期TNM隱性肺癌Tx，N0,M00Tis,N0,M0IAT1a,b,N0,M0IBT2a,N0, M0IIAT1a,b, N1, M0T2a, N1, M0T2b, N0, M0IIBT2, N1, M0T3, N0, M0IIIAT1, N2, M0T2, N2, M0T3, N1, M0T3, N2, M0【治療程序】IIIBIVT4, NO, MOT4, N1, MOT4, N2, MO任何 T, N3, MO任何T,任何N,M1a,b治療方案】 一）治療原則目前肺癌的治療方式仍以手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療和靶向治療為主。在治療

8、前要完成肺癌的定性及分期診斷，評估臨床 TNM 分期，以制訂全面、合 理和個體化的治療方案。二）手術(shù)治療1. 手術(shù)治療原則在確定肺癌的診斷后，應(yīng)行必要的影像學(xué)檢查，行臨床 TNM 分期，同時評 估身體狀況、 心肺功能等， 以確定患者是否可以從手術(shù)治療中獲益， 從而確定最 佳治療方案。應(yīng)由胸外科醫(yī)師來決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。手術(shù)治療的原則是： 盡最大可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除； 同時 盡量保留有功能的肺組織。如身體狀況允許， 行解剖性肺切除包括肺葉切除、 全肺切除。 如身體狀況不 允許，可以考慮行局限性切除如肺段切除或楔形切除。電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）具有創(chuàng)傷小、疼痛

9、輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是今后的發(fā)展方向。肺癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)） 切除，最少行3站N2的淋巴結(jié)的采樣或系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。如腫瘤的解剖位置合適并且能夠做到切緣陰性，應(yīng)盡可能行袖狀肺葉切除 術(shù)，術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)于全肺切除術(shù)。如腫瘤侵及心包外肺動脈， 應(yīng)肺動脈成形術(shù)以免于全肺切除。 對侵犯隆突部 位腫瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建。對肺癌完全性切除術(shù)后 6 個月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況 下，可行余肺切除或病肺切除。I 期和 II 期的患者如經(jīng)胸外科醫(yī)生評估認(rèn)為不能手術(shù)， 則可改行根治性放療、 全身化療、射頻消融等治療。2. 手術(shù)適應(yīng)證(1)I、

10、U 期和部分m a 期(T3N1-2M0;T1-2N2M0 ; T4N0-1M0 可完全性切除）非小細(xì)胞肺癌和部分小細(xì)胞肺癌（T1-2N01M0 ）。2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的 N2 非小細(xì)胞肺癌。（3）部分m b期非小細(xì)胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除腫瘤者，包 括侵犯上腔靜脈、其它毗鄰大血管、心房、隆凸等。（4）部分W期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。5）臨床高度懷疑肺癌，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。3. 手術(shù)禁忌證（1）絕大部分診斷明確的W期、大部分m b期，及分期晚于 T1-2N0-1M0期小細(xì)胞肺癌病人。2）心肺功能差或合并其他重要器官系

11、統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。三）放射治療肺癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。四）化學(xué)治療肺癌化療分為根治性化療、 姑息性化療、 新輔助化療 （術(shù)前） 、輔助化療（術(shù) 后）、局部化療和增敏的化療。療效觀察與隨訪】對于新發(fā)肺癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案， 診治后定期隨訪。 對于 非小細(xì)胞肺癌患者，手術(shù)后確定 TMN 分期，治療結(jié)束后第 1 年每 3 個月隨訪 1次，第2年每46個月隨訪1次，從第3年起每年隨訪1次。檢查項(xiàng)目包括病史、體檢和胸部影像學(xué)檢查，根據(jù)臨床情況決定是否行胸部CT、血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、 內(nèi)鏡或其他影像檢查。 重點(diǎn)是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者， 其復(fù)

12、發(fā)及生存期與TMN 分期、手術(shù)的徹底性、淋巴結(jié)的清掃相關(guān)。治療經(jīng)驗(yàn)與解析】1、根治性手術(shù)是早期 NSCLC 患者的首選治療手段，但對部分基礎(chǔ)條件差 的患者無法行根治性手術(shù)，因此，對于I期和n期縱隔淋巴結(jié)陰性而因醫(yī)學(xué)原因 不能手術(shù)者， 可行局限性手術(shù)切除。 局限性手術(shù)切除包括肺段切除術(shù)或楔形切除 術(shù)，首選肺段切除術(shù)。 其適應(yīng)癥為： 可保留肺組織很少或者因其他重要合并癥 而不能接受肺葉切除術(shù)；周圍型肺癌，直徑 50%2、小細(xì)胞肺癌的治療對于局限期的小細(xì)胞肺癌，臨床分期為 T1-2N0M0的患者，可以選擇手術(shù)治療，如術(shù)后為 N0病人，行輔助化療；如為N1-2，行同 步化療加縱隔放療。對于廣泛期的患者

13、以化療為主，并行預(yù)防性腦放療。3、大部分肺癌病人的胸腔積液（或心包積液）是由腫瘤所引起的。但如果 胸腔積液（或心包積液）的多次細(xì)胞學(xué)檢查未能找到癌細(xì)胞，胸腔積液（或心包 積液）又是非血性和非滲出性的，臨床判斷該胸腔積液（或心包積液）與腫瘤無關(guān)，這種類型的胸腔積液（或心包積液）不影響分期。4、對于m期NSCLC患者，可以選擇手術(shù)、非手術(shù)治療，也可以兩者聯(lián)合， 可將m A期患者分為4組。m A1:手術(shù)標(biāo)本有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議術(shù)后化療和（或）放療；m A2:術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盡可能完全切除，術(shù)后輔助治療；m A3: 術(shù)前發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮新輔助治療；m A4 :多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦放療 或化療。

14、對新輔助治療后緩解的患者，進(jìn)行手術(shù)治療可使患者獲益。 期及 IV 期 NSCLC 患者，建議聯(lián)合放化療。5、肺結(jié)節(jié)的處理 肺內(nèi)的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)分為三種: 與原發(fā)灶同一肺葉 （T3）、 同側(cè)肺但不同肺葉（T4）以及對側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移（M1a）處理各不相同。對于前二者, 如果原發(fā)灶可切除， 行手術(shù)治療， 對術(shù)后切緣陰性患者行輔助化療， 對切緣陽性、 能耐受者行同步化放療。對于對側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，行化放療。對于孤立性肺轉(zhuǎn)移，如 果原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可治愈，按原發(fā)癌分別進(jìn)行處理。6、孤立臟器轉(zhuǎn)移孤立的腦轉(zhuǎn)移患者可手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后加用（WBRT）能延長患者總生存期。對于腦多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)予立體定向放射放療（ SBRT） SBRT 和或全腦放療。孤立的腎上腺轉(zhuǎn)移約占肺癌病例的 33%，可以考慮行肺部及腎上腺手術(shù)，患者可得到積極的生存獲益。7、隨著高分辨率CT的發(fā)展，孤立性肺小結(jié)節(jié)（SPNs）發(fā)現(xiàn)的越來越多，成 為診斷及治療的難題。SPNs定性困難，PET-CT敏感性雖高達(dá)88%，但特異性只 有67%，并且價格昂貴。隨著胸腔鏡技術(shù)（VATS）的發(fā)展，VATS下肺楔形切除術(shù)不但微創(chuàng)、安全，而