支氣管哮喘（內(nèi)科學(xué)）

1、 支氣管哮喘 （bronchial asthma） 呼吸系統(tǒng)疾病 1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別 診斷 2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解 期的防治方法 3.熟悉本病的病因及發(fā)病機理、并發(fā)癥 講授目的和要求 概 述 由于哮喘和醫(yī)生的束 手無策而死于維也納 貝多芬 1770-1827 流行病學(xué)特點 哮喘是一種全球性的慢性疾患 全球：逾3億哮喘患者 我國：逾2千萬哮喘患者 兒童：患病率0.11%2.03% 哮喘患病率及死亡率仍有上升趨勢 支氣管哮喘是由多種細胞（如支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、嗜酸性粒細胞、 肥大細胞、肥大細胞、T T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮淋巴細

2、胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮 細胞細胞等）和細胞組分參與的等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥性疾患。性疾患。 這種慢性炎癥導(dǎo)致這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性的增加，并引起的增加，并引起 反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，等癥狀， 常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣 泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解 或經(jīng)治療緩解或經(jīng)治療緩解 定義 氣道慢性炎癥 可逆性的氣道阻塞/氣流受阻 哮喘的炎癥學(xué)說哮喘的炎癥學(xué)說 老觀念老觀念-痙攣學(xué)說痙攣學(xué)說 反

3、復(fù)解痙治療反復(fù)解痙治療 新進展新進展-炎癥學(xué)說炎癥學(xué)說 發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+ +抗炎抗炎 緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作 哮喘的本質(zhì)哮喘的本質(zhì)-此此“炎炎”非彼非彼“炎炎” InflammationInflammation 非特異性變應(yīng)性炎癥非特異性變應(yīng)性炎癥 嗜酸性粒細胞浸潤為主嗜酸性粒細胞浸潤為主 吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗 炎治療炎治療 InfectionInfection 特異性炎癥：特異性炎癥： 紅，腫，熱，痛紅，腫，熱，痛 中性粒細胞浸潤為主中性粒細胞浸潤為主 抗生素為主的抗感染治療抗生素為主的抗感染治療

4、 一、病因 遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高 環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2 感染如病毒、細菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運動 病因和發(fā)病機制 二、發(fā)病機制 發(fā)病機制不完全清楚 多認為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道 反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān) 病因和發(fā)病機制 粘液分泌過多 嗜酸性細胞 肥大細胞 抗原 Th2 細胞 血管擴張 新血管形 成 血漿滲出 水腫形成 中性粒細胞 粘 液 栓 巨噬細胞/ 樹突狀細胞 平滑肌收縮 肥大 / 增生 膽堿能反射 上皮脫落 上皮纖維化 感覺神經(jīng)激活 神經(jīng)激活 哮喘的現(xiàn)代觀點 速

5、發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction， IAR) 1530分鐘達到高峰，2小時后逐漸恢復(fù)正常 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmatic reaction,LAT) 數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達數(shù)天 病因和發(fā)病機制 早期肉眼可無異常 疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及 細支氣管內(nèi)含有粘液栓 鏡下可見氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細 胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤 氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加 支氣管平滑肌痙攣，杯狀細胞增殖 反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化 病 理 Acute on chronic inflamm

6、ation 慢 性 炎 癥 結(jié) 構(gòu) 改 變 急性炎癥 發(fā)作 激素療效 反應(yīng) 時間 哮喘炎癥發(fā)展過程 Barnes PJ 急性 炎癥 慢性 炎癥 增加炎癥細胞數(shù)量 上皮損傷 支氣管收縮 黏膜水腫 氣道分泌增多 氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性 癥狀哮喘惡化/加重 細胞增殖 增加細胞外基質(zhì) 氣道 重塑 一、癥狀 先兆癥狀：黏膜過敏表現(xiàn)（鼻癢、打噴嚏、流涕、干咳） 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息 臨床表現(xiàn) 二、體檢二、體檢 廣泛彌漫性哮鳴音廣泛彌漫性哮鳴音 呼氣音延長呼氣音延長 輕度或非常嚴重時可

7、不出現(xiàn)輕度或非常嚴重時可不出現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、 支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心 臟病 并發(fā)癥 1、血液檢查 2、痰液檢查 3、呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常 4、動脈血氣分析 5、胸部X線檢查 6、特異性變應(yīng)原的檢測 實驗室和其它檢查 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接 觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運動等 有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列 三項中的一項陽性（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽 性；（2）支氣管舒張

8、試驗陽性；（3）呼氣流量峰值 （PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷 診斷標準 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性急性 發(fā)作期發(fā)作期（exacerbationexacerbation）、）、慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期 （persistentpersistent）和）和緩解期緩解期。緩解期系指。緩解期系指 經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失， 肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持 4 4周以上。周以上。 分 期 鑒 別 診 斷 心原性哮喘 支

9、氣管哮喘 病史 心臟病史 過敏史 癥狀 混合性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 咳粉紅色泡沫痰 咳少量白色粘痰 體征 兩肺底濕羅音 兩肺滿布哮鳴音 少量哮鳴音 X線 心臟增大，肺充血 肺氣腫 治療 可用氨茶堿、嗎啡 可用氨茶堿， 腎上腺素 禁用 腎上腺素 嗎啡 治 療 一、治療目標一、治療目標 1 1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無 任何癥狀任何癥狀 2 2防止哮喘加重防止哮喘加重 3 3盡可能使肺功能維持在接近正常水平盡可能使肺功能維持在接近正常水平 4 4保持正?；顒樱òㄟ\動）的能力保持正常活動（包括運動）的能力 5 5避免哮喘藥物的不良反

10、應(yīng)避免哮喘藥物的不良反應(yīng) 6 6防止發(fā)生不可逆的氣流受限防止發(fā)生不可逆的氣流受限 7 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 二、治療原則二、治療原則 脫離變應(yīng)原脫離變應(yīng)原 藥物治療藥物治療 治 療 常用藥物治療常用藥物治療 ( (一一) )糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的 藥物藥物 給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等 1.1.吸入給藥：吸入給藥： n局部抗炎作用強局部抗炎作用強 n藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少 n全身性不良反應(yīng)較少全身性不

11、良反應(yīng)較少 治 療 表4 常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系 藥 物 低劑量（ug） 中劑量（ug） 高劑量（ug） 二丙酸倍氯米松 200500 5001000 1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 2.2.口服給藥：口服給藥： 急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級）急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級） 哮喘哮喘 吸入大劑量激素治療無效的患者吸入大劑量激素治療無效的患者 一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、 甲潑尼甲潑尼 龍龍 治 療 3.3.靜脈用藥：靜脈用藥： 嚴

12、重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松嚴重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松 （4004001500mg1500mgd d）或甲潑尼龍（）或甲潑尼龍（8080500mg500mgd d） 無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3 35 5天）內(nèi)停天）內(nèi)停 藥藥 有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后 改為口服給藥，并逐步減少激素用量改為口服給藥，并逐步減少激素用量 治 療 ( (二二) ) 2 2受體激動劑受體激動劑 治治標標藥物藥物 表表 5 5 吸入吸入 2 2 受體激動劑的分類受體激動劑的分

13、類 沙美特羅沙美特羅慢效慢效 福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇 特布他林特布他林 班布特羅班布特羅 速效速效 長長效效短短效效起效時間起效時間 近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑治療哮喘 舒張支氣管平滑肌，強心、利尿、擴張冠舒張支氣管平滑肌，強心、利尿、擴張冠 狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用 1 1、口服給藥：、口服給藥： 包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿 用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療 劑量每日劑量每日6 6l0mgl0mgkg

14、kg (三)茶堿 治 療 2、靜脈給藥： 氨茶堿加入葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射或靜脈滴注 適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿 類藥物的病人 負荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.6 0.8mg(kgh) 多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反 應(yīng)較輕 治 療 ( (四四) )抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨， 長效如噻托溴銨等長效如噻托溴銨等 可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走 神經(jīng)張力而舒張支氣管神經(jīng)張力而舒張支氣管 其擴張支氣管的作用比其擴張支氣管的作用比22受體激動劑弱受體激動劑弱 起效

15、慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的 療效好療效好 治 療 包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-5-脂氧化酶脂氧化酶 抑制劑抑制劑 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：半胱氨酰白三烯受體拮抗劑： 可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化 作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激 素本品可減少激素的劑量，提高激素療效素本品可減少激素的劑量，提高激素療效 (五)白三烯調(diào)節(jié)劑 治 療 1 1色甘酸鈉色甘酸鈉 2 2抗組胺藥物息斯敏、撲爾敏抗組胺藥物息斯敏、撲爾敏

16、3 3可能減少口服激素劑量的藥物可能減少口服激素劑量的藥物 4. 4. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有 療療 效的中（成）藥效的中（成）藥 (六)其他治療哮喘藥物 治 療 急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能 預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作 防止并發(fā)癥 治 療 根據(jù)病情的分度進行治療根據(jù)病情的分度進行治療 1.1.輕度輕度 吸入吸入2 2受體激動劑受體激動劑 每日定時吸入糖皮質(zhì)激素每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(200(200600g)600g)或加或加 用用 抗膽堿藥抗膽堿藥 效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服效果不佳時加用小劑量茶堿控

17、釋片或口服2 2 受受 體激動劑控釋片體激動劑控釋片 治 療 2.中度 規(guī)則吸入2受體激動劑或口服長效2受體激 動劑 氨茶堿0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中， 緩慢靜注 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(600g/d)或口服 潑尼松2060mg/d 治 療 3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗劑 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100300mg/d 病情緩解改為口服激素，逐漸減量 持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥 預(yù)防呼吸道感染（抗生素），維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 病情惡化缺氧不能糾正，進行機械通氣，氧療。 治 療 表6 哮喘患者長期治療方案的選擇 嚴重度 每天控制治療

18、藥物 其它治療選擇* 第級 間歇發(fā)作* 不必 第級 輕度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（-500ug BDP或相當劑量） 緩釋茶堿，或 色甘酸鈉，或 白三烯調(diào)節(jié)劑 第3級 中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（200 1000ug BDP或相當劑量），聯(lián) 合吸入長效2激動劑 吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugBDP或相當 劑量），合用緩釋茶堿，或 吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug BDP或相當 劑量），合用長效口服2激動劑，或 吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（1000ugBDP或相 劑量），或 吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug BDP或相當 劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑 第4級 重度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（1000ug BDP 或相當劑量），聯(lián)合吸入長效 2激動劑，需要時可再增加1 種或1種以上下列藥物： 緩釋茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑 長效口服2激動劑 口服糖皮質(zhì)激素 強調(diào)強調(diào)早期、正規(guī)、系統(tǒng)治療早期、正規(guī)、系統(tǒng)治療 制定制定個體化的治療方案個體化的治療方案 上述方案為基本原則，必須個體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡上述方案為基本原則，必須個體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡 單的單的 聯(lián)合，副作用最少，效果最佳為原則聯(lián)合，副作用